QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO FINANCEIRA

1. Profissão:

2. Renda bruta (R$):

3. Situação: ( )Aposentado/a ( )Autônomo/a ( )Desempregado/a

( )Empregado/a ( )Funcionário Público/a ( )Pensionista
( )Sem profissão ou profissão não informada

Se Aposentado/a, apresentar Extrato da aposentadoria;

Se Autônomo/a, apresentar Extrato Bancário dos últimos 3 meses e Declaração de Imposto de

Renda;

Se Desempregado/a, apresentar Carteira de trabalho e Extrato Bancário dos últimos 3 meses;

Se Empregado/a, apresentar Holerite dos últimos 3 meses ou Declaração do empregador;

Se Funcionário Público/a, apresentar Holerite dos últimos 3 meses ou Declaração do empregador;

Se Pensionista, apresentar Extrato da pensão;

Se Sem profissão ou profissão não informada, apresentar Extrato Bancário dos últimos 3 meses e
Declaração de Imposto de Renda.

4. Recebe Benefícios assistenciais/Programas oficiais de renda (R$)?

( )Sim ( )Não
Se sim, qual o valor (R$)?

Se receber Benefícios assistenciais/Programas oficiais de renda, apresentar

Comprovante de bolsa família / BPC.

5. Qual o número de membros da entidade familiar (número de pessoas que moram na casa,
incluindo você)?

6. Das pessoas maiores de 16 anos que moram na casa, informar: Nome, Grau de Parentesco,
Renda Bruta(R$) e Benefícios assistenciais/Programas oficiais de renda (R$)

7. Tem gastos mensais comprovados com tratamento médico por doença grave ou aquisição de
medicamentos de uso contínuo com qualquer membro da entidade familiar?
( )Sim ( )Não

Se sim, apresentar Relatório médico, Receita médica ou uma Autodeclaração constando o CID da
doença.

8. Possui bens? ( )Sim ( )Não

Se sim, informar o Tipo e o Valor:

9. Possui investimento ou aplicação financeira? ( )Sim ( )Não

Se sim, qual o valor?

Se possuir investimento ou aplicação financeira, apresentar Extrato – Poupança / Aplicação dos 3

últimos meses.