Estética Corporal

Anamnese
Nome________________________________________________________Data Nasc___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Endereço__________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:______________________________________
Indicação_________________________________________________CPF_____________________________________
É fumante? Sim Não Distúrbios hormonais? Sim Não

Disturbio Circulatório? Alterações cardíacas? Sim Não

Sim Não
Ciclo Menstrual regular? Sim Não Tem hipertensão arterial? Sim Não

Funcionamento intestinal? Sim Não Distúrbio renal? Sim Não

Diabetes? Sim Não Varizes, trombose ou lesões Sim Não

Está em tratamento médico Sim Não Pratica atividade física? Sim Não

Fez alguma cirurgia recente Sim Não Está utilizando ácidos? Sim Não

Boa qualidade de sono? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não

Ingere água com frequência Sim Não Possui uma boa alimentação Sim Não

Possui protese Corporal/facial Sim Não Problemas de pele? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e

depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Data:___/___/__ Assinatura:___________________________

O que mais te incomoda Celulite Estrias Flacidez Gordura Localizada Edema

Avaliação Corporal

Atrofias (ondulações, celulite) Celulite- Grau I Grau II Grau III Grau IV

Estrias Brancas Vermelhas Recentes Antigas

Edemas Varizes,Telangectasias Retenção de líquidos
Flacidez Ptose Câimbras Nódulos Fibrose
Corte ou machucado? Local Equimoses Dores espontâneas ou sob pinçamento

Localização da gordura localizada Abdômen Flancos Culotes Quadril

Interno de coxa
 Estética Corporal
Anamnese
Nome______________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_____________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________________
Indicação_________________________________________________CPF________________________________________

É fumante? Sim Não Distúrbios hormonais? Sim Não

Disturbio Circulatório? Alterações cardíacas? Sim Não

Sim Não
Ciclo Menstrual regular? Sim Não Tem hipertensão arterial? Sim Não

Funcionamento intestinal? Sim Não Distúrbio renal? Sim Não

Diabetes? Sim Não Varizes, trombose ou lesões Sim Não

Está em tratamento médico Sim Não Pratica atividade física? Sim Não

Fez alguma cirurgia recente Sim Não Está utilizando ácidos? Sim Não

Boa qualidade de sono? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não

Ingere água com frequência Sim Não Possui uma boa alimentação Sim Não

Possui protese Corporal/facial Sim Não Problemas de pele? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e

Data:____/____/____

depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Assinatura:___________________________________________________

O que mais te incomoda Celulite Estrias

Flacidez Gordura Localizada Edema

Avaliação Corporal
Altura Busto
Braço Esq
Braço Dir Data Inicio
Peso Inicial Abdômen
Cintura
Quadril Data termino
Peso Final
Culote
Coxa Esq.
Observacões Coxa Dir
Panturilha Esq
Panturilha Dir
 Estética Facial
Anamnese
Nome_____________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço___________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________________________
Indicação_________________________________________________CPF______________________________________

Usa lente de contato? Sim Não Tabagismo? Sim Não

Tem epilepsia/convulções? Sim Não Hipertensão? Sim Não
Funcionamento instestinal Sim Não Diabetes ? Sim Não
Tratamento facial anterior? Sim Não Gestante? Sim Não
Especifique: Semanas:

Ingere àgua com frequência? Sim Não Creme ou loções facial Sim Não

Ingere Bebida alcoólica? Sim Não Pratica atividade física? Sim Não

Exposição ao sol? Sim Não Utiliza anticoncepcional? Sim Não

Está no período menstrual? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não

Boa qualidade de sono? Sim Não Possui uma boa alimentação? Sim Não
Horas de sono

Faz uso de algum ácido? Sim Não Problema de pele? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e
depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Data:___/___/__ Assinatura:___________________________

Oleosidade:
Expessura:
Alipidica
Espessa
Lipidica
Fina
Normal

Muito fina
Seborréica
_________________________________________________
Hidratação: Desidratada Hidratada
Fototipo: I II III IV V VI Outros:____________________________________________________
Acne grau: I II III IV
Millium Flacidez Foliculite Queloide Nodulos Efelides
Comedão Ptose Queratose Poros dilatados Rugas Acromia
Papula Xantelasma Melasma Atrofia Manchas senis Cicatrizes
Pústula Hipercromia Abcessos Hipocromia Linhas de expressão Telangiectasia
 Estética Facial
Anamnese

Nome________________________________________________________Data Nasc___/___/___ Sexo: ( )F ( )M

Endereço__________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:______________________________________
Indicação_________________________________________________CPF_____________________________________

Rotina
Usa lente de contato________________________ Utiliza creme ou loções facias?Qual?_________________________
Utiliza qual sabonete Facial ________________ Horas de sono por dia_________Horas Fuma?_________________
Ingere bebidas alcoólicas___________________ Ingestão de água 500ML 1litro 2litro ou mais
Pratica atividade Fisica?__________Qual?_______________Faz caminhada?_______________Distancia____________
Utiliza protetor solar diário?_________Marca:________FPS:________Esposição diária ao sol?________Horas_____
Faz acompanhamento médico?_________ Dieta hipocalórica (baixa caloria) Dieta hipercalórica
Acompanhamento nutricionista?______Intestino: Preso Solto Normal Vez por semana
Alergia a medicamento?_______________Alérgico a cosméticos (álcool/mentol, etc.):___________ Qual?_______
Faz uso de: Anticoncepcional?_______Outros medicamentos?____Qual?_______Vitaminas?______Qual?______
Gestante _________Lactante?___________Quanto tempo?__________Parto Normal: Cesariana
Antecedentes Oncológicos Familiares?___________Já teve Câncer?________Local:___________Tempo?_________
Cirurgia recente?_________Local:____________Tempo?____________Faz uso de Cólageno?_____________________

Episódios Orgânicos
Cardíaco Enxaquecas Circulatório (pressão) Epelepsia/Convulsões
Trombose Gastrintestinal Respiratório (bronquite,sinusite) Distúrbio hormonal
Endócrino Genecologico (Diu) Ortopédico (reumático/coluna) Estresse Sim Não
Renal Diabete Portador de: Marca-passo Placas Pinos Protese

Distúrbios Dermatológicos

Tipo de Pele: Alipidica Lipidica Normal Seborréica Mista Acneica Madura

Grau da Acne Grau I Grau II Grau III Grau IV Suposta causa:

Expessura: Espessa Fina Muito fina Hidratação: Desidratada Hidratada
Fototipo: I II III
IV
Millium Ptose Queratose Tumor Comedão fechado Comedão aberto
Pápula Rugas Cicatriz Nevo vascular Hipertricose Bolhas
Pustula Acromia Atrofia Verruga Linha de expressão Nevo
Cisto Hipercromia Xantelasma Papiloma Abcessos Telangiectasia
Nódulos Hipocromia Queloide Efélides Melasma Hemagioma
Foliculite Albinismo Dermatite Pioral Derm.Seborreíca Vibicés
 Plano de Tratamento
1° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:________________________________________________
2° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
3° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
4° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:_______________________________________________

As declarações acima são expressão da verdade, não cabendo ao esteticista a

responsabilidades por fatos omitidos ou falsos.
_________________________________________ _________________________________________
Esteticista Cliente

Localização Distúrbios Dermatológicos Localização Distúrbios Dermatológicos

L Esquerdo Frontal L direito L Esquerdo Frontal L direito

Orelha Testa Orelha Olheiras Olheiras Olheiras

Nariz Nariz Nariz Melasma Melasma Melasma
Boca Palpebrás Boca
Tratamento Anteriores Duração
Queixo Boca Queixo
Bochecha Queixo Bochecha

Procedimentos Data de Inicio N° de Sessões Data Final

Limpeza de pele
Hidratação
Rejuvenescimento
Tratamento Acne
Peeling

Outro:_____________

Protocolos Indicados/ Procedimentos Sugeridos para Manutenção

Data Procedimentos realizados Produtos e aparelhos utilizados Observação
 Termo de Responsabilidade
Eu________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:__________________________________________
Ter sido informado(a) e esclarecido por e esta ciente sobre todos os benefícios,
os riscos, as indicações e contra-indicações, principais efeitos colaterais e
advertências gerais, relacionados ao tratamento de _____________________________
Os termos técnicos foram explicados e todas a minhas dúvidas foram
esclarecidas por ______________________ que e o profissional que conduzirá todo
o processo. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de
todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os
horários indicados de utilização isentando neste ato os profissionais de estética
envolvidos no procedimento. Registro também que neste ato recebi por escrito
(Doc e anexo), todos as instruções pós-evento que devo seguir em continuidade
do tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado
esta subordinada no meu comportamento e disciplina após o tratamento
estético.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem
que este fato aplique em constrangimento entre eu e meu profissional que se
dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstância relacionadas com
sua categoria profissional.
Comprometo-me seguir o tratamento caso ocorra de faltar no dia devo avisar a
profissional e dar uma justificativa com atestado caso isso não aconteça a
profissional ficará isenta da responsabilidade e dará como procedimento
concluído.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao
profissional quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa
avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e
depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Ass do Cliente________________________________________________________________Data:___/___/___

Assinatura do Profissional
_____________________________________________________________
 Avaliação de Peeling
Anamnese
Nome:___________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:________________________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:__________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________________

Gestante? Sim Não Possui herpes ou DST? Sim Não

Se sim, lumix peel é contra indicado

Alergias? Sim Não Tendência a Queloide? Sim Não

E fumante? Sim Não Depilação na Face? Sim Não

Faz uso de cosméticos? Sim Não Infecções ou erupções na pele Sim Não

Exposição solar? Sim Não Alguma patologia cutânea Sim Não

Usa filtro solar diariamente? Sim Não Uso recentes de ácidos? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Data:___/___/___ Assinatura:_________________________________

Uso recente de ácido despigmentantes: Sim Não Quando:______________Qual:_______________

Patologias Cutâneas: Psoriase Vitiligo Lúpus Rósacea Outros ____________________
Alterações pigmentares cutâneas: Sardas Melasma Manchas por sequelas cicatrizes
Melasma
Biotipo Cutâneo: Normal Oleosa Mista Seca
Fototipo Cutâneo: I II III IV V VI
Grau de Hidratação: Hidratada Semi-hidratada Desidratada
Grau de envelhecimento: Leve Moderado Avançado Severo
Pigmentações: Hipercromias Hipercromias local
Rugas: superficiais Médias Profundas local
Flacidez: Grau I Grau II
Estado cutâneo Atual: Seborreico Comedogênico Acneico

Principal Queixa do Cliente:________________________________________________________________________

Tratamento Proposto:______________________________________________________________________________
Indicação de Home Care:___________________________________________________________________________
Valor do Tratamento:_______________________________________________________________________________
 Termo de Consentimento Pré Peeling
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:__________________________________________________
O presente Termo de Consentimento Esclarecido cumpre objetivo ético de comunicar
ao paciente e/ou seu responsável, informações sobre aplicação de peeling químico,
para o tratamento de manchas hipercromicas, clareamento da pele, atenuação de
rugas finas e cicatrizes de acne.
O Lumix Peel e contra indicado em peles acometidas de patologias cutâneas;
Em caso do paciente possui herpes oriente o cliente a necessidade de proflexia
especifica para herpes, com orientação médica;
Caso o cliente tenha feito depilação a laser aguardar 30 dias/ se luz pulsada
aguardar 15 dias/ se cera ou linha ou pinça aguardar 35 dias;
Individuos com fototipo V e VI podem desenvolver hipergimentação, em caso de
pele reativa a ação dos ácidos. Recomenda-se teste de contato previo a aplicação
de lumix Peel
Estou ciente de que devo permanecer até 04 horas com o peeling após aplicação.
Passado este período, devo lavar o rosto com sabonete de uso diário e aplicar a loção
calmante (prescrita pelo medico durante a realização do peeling) em seguida e foto
protetor.
Após a realização do Peeling os efeitos indesejáveis variam desde eritema
(vermelhidão), edema (inchaço) e sensação transitória de queimadura, até alterações
da pigmentação da pele. Na hipótese de sintomas intensos acima relatados persistir, a
clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte
médico especializado
O método é contra-indicado para pacientes em gestação, herpes ativa, para portadores
de vitiligo, psoríase, líquen e lúpus, e que não me enquadro em nenhuma destas
patologias.
Asseguro não me enquadrar em nenhuma dessas restrições.
Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a
explicação sobre eficácia, fatores de risco e eventuais sintomas associados ao evento a
que serei submetido (a).
Houve oportunidade satisfatória de fazer perguntas e obter respostas; anular,
questionar, alterar, qualquer palavra, expressão ou parágrafo que não aprovasse.
Autorizo, pois, a realização de todos os atos necessários para aplicação do PEELING.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Ass do Cliente:___________________________________________________________Data:___/___/___
________________________________________________________
Ass do Profissional
 Anamnese Tatuagem
Nome___________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_____________________________
Fumante? Sim Não Possui herpes? Sim Não
Possui alergias? Sim Não Queloides? Sim Não
Gestante ? Sim Não Diabetes ? Sim Não
Menstruada? Sim Não Epilepsia? Sim Não
Cardiopata? Sim Não Portador de HIV Sim Não
Anemia? Sim Não Marca-passo? Sim Não
Hemofilia? Sim Não Hepatite Sim Não
Depressão? Sim Não Vitiligo? Sim Não
Hipo/Hipertensão? Sim Não Doença autoimune Sim Não

Alimentou-se nas ultimas 24 horas? Sim Não

Está sobre efeito de droga ou álcool? Sim Não
Está com a pele bronzeada? Sim Não
Possui algum tipo de câncer? Sim Não
faz uso de ácidos? Sim Não
Problemas de Cicatrização? Sim Não
Está em tratamento médico? Sim Não
Faz uso de medicamento diários? Sim Não
Possui doenças Transmissíveis? Sim Não
Faz uso de Roacutan?
Sim Não
Faz tratamento a laser no local? Sim Não

Termo de Responsabilidade
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por
informações omitidas nessa avaliação. Declaro que é de meu conhecimento que todo material é esterilizado e
descartado, tendo sido aberto e inutilizado em minha presença. Isento de todas e quaisquer responsabilidade o
técnico, estando ciente de todas as suas recomendações, as quais deverei seguir para uma perfeita cicatrização e
melhor resultado do trabalho. Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e depois para
documentação do profissional ( )Sim ( )Não Assinatura do Cliente__________________________________

Profissional:_________________________________________ Material a ser usado:____________________

Local da tatto:_______________________________________ __________________________________________
Observações:________________________________________ __________________________________________
 Avaliação Capilar
Anamnese
Nome____________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço____________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________________________

Realizou algum procedimento capilar recentemente? Sim Não

Costuma fazer cronograma capilar? Sim Não

Usa fonte de calor com frequência? Sim Não
Possui algum tipo de Alergia? Sim Não
Lava o cabelo quantas vezes na semana? Sim Não
Tem alergia a medicamento ou cosmético? Sim Não
Faz química no cabelo? Sim Não
A densidade do cabelo e a mesma em toda a extensão? Sim Não
Tem algum problema endócrino? Sim Não
Tem alguma alteração menstrual? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Data:___/___/__ Assinatura:_______________________

O couro cabeludo apresenta? Dor Coceira Ardor Inflamação Descamação Caspa

Odor vermelhidão Prurido Feridas Oleosidade Outros_________________________________
Nos fios foram encontrados: Nodulos Triconodose Tricorrexinodosa Tricoptlose Outros
Tipo: Normal Seco Oleoso Misto
Curvatura: Liso Ondulado Crespo Muito crespo
Espessura: Fino Médio Grosso
Porosidade: Baixa Média Alta
Cor: natural Colorido _______________________________________________________________________
Os cabelos são: Macios Ásperos Brilhantes Opacos
As pontas dos cabelos são: Integras Quebradiças
Presenças de: Falhas Entradas Retrações
Qual a localização, número de lesões, formato tamanho e
superfície do couro cabeludo no local.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 Avaliação Capilar
Anamnese
Identificação
Nome____________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço____________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________________________

Realizou algum procedimento capilar recentemente? Sim Não

Costuma fazer cronograma capilar? Sim Não

Usa fonte de calor com frequência? Sim Não
Possui algum tipo de Alergia? Sim Não
Lava o cabelo quantas vezes na semana? Sim Não
Tem alergia a medicamento ou cosmético? Sim Não
Faz química no cabelo? Sim Não
A densidade do cabelo e a mesma em toda a extensão? Sim Não
Tem algum problema endócrino? Sim Não
Tem alguma alteração menstrual? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional

quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Data:___/___/__ Assinatura:_______________________

O couro cabeludo Apresenta? Dor Coceira Ardor Inflamação Descamação Caspa

Odor Crostas Prurido Feridas Oleosidade Outros________________________________________
Possui: Queda Seborréia Tricoptilose Pediculose Triconodose Dermatite
Tipo: Normal Seco Oleoso Misto
Curvatura: Liso Ondulado Crespo Muito crespo
Espessura: Fino Médio Grosso
Porosidade: Baixa Média Alta
Cor: natural Colorido _______________________________________________________________________

Observacões
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 Termo de Responsabilidade Capilar
Eu___________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°_____________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:_____________________________________
Ter sido informado(a) e estou ciente sobre todos os benefícios, os riscos,
as indicações e contra-indicações, principais efeitos colaterais e
advertências gerais relacionados ao tratamento de ________________________
Os termos técnicos foram explicados e todas a minhas dúvidas foram
esclarecidas por ______________________ que e o profissional que conduzirá
todo o processo. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer
uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar,
respeitando os horários indicados de utilização isentando neste ato os
profissionais de estética envolvidos no procedimento. Registro também
que neste ato recebi por escrito (Doc e anexo), todos as instruções pós-
evento que devo seguir em continuidade do tratamento, bem como tenho
ciência de que esta obrigação de resultado esta subordinada no meu
comportamento e disciplina após o procedimento capilar.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento,
sem que este fato aplique em constrangimento entre eu e o profissinal
que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstância
relacionadas com sua categoria profissional.
Comprometo-me seguir o tratamento caso ocorra de faltar no dia devo
avisar a profissional e dar uma justificativa com atestado caso isso não
aconteça a profissional ficará isenta da responsabilidade e dará como
procedimento concluído.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao
profissional quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa
avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e
depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___

Assinatura do Profissional
_____________________________________________________________
 Auriculoterapia
Anamnese
Nome:___________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:________________________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:__________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________________
Principal Queixa:_____________________________________________________________________________________________
Problema emocional Qual?__________________________________________________________________________________
Dor Crônica Sim Não
Está Gravida? Sim Não
Esta Na menopausa? Sim Não
Possui doença sistêmica? Sim Não
Já foi submetido a procedimentos cirúrgico? Sim Não
Fuma? Sim Não
Consome bebida alcoólica? Sim Não
Pratica atividade física? Sim Não
Quantas refeições faz ao dia? Sim Não
Quantos copos de água consome ao dia ? Sim Não
Funcionamento intestinal regular? Sim Não
Quantas horas de sono por dia? Sim Não

Local da Dor: Cabeça Occiptal Temporal Frontal ATM Sinusite

Menbros: Superiores Inferiores Coluna Torácica Lombar Sacro-iliaca
Quanto tempo está com Dor: Menos de 3 meses De 3/6 meses De 6/12meses _________________
Quando tem crises: Esporádica Contínua Forte Fraca
Como é sua dor: Pontada Agulhada Queimação Ardência Localizada Irradiada
Possui: Depressão Tristeza Raiva irritação Ansiedade
Dor se agrava com: Tensão Nervosa Frio Movimento Em repouso
Tratamentos: Acompanhamento médico atual Acompanhamento médico no passado Fisioterapia
Fisioterapia Massagem Automedicação Outros:____________________________________

Auriculoterapia
Já fez Auriculoterapia Sim Não
Quanto tempo fez Auriculoterapia:____________________________________________________________________________
Sentiu melhor com a auriculoterapia Sim Não
Uso de medicação: Sim Não
Que medicação usa: Analgésico
Antiinflamatório Anti-depressivo Outros:________________________
Quantos medicamentos usava antes da Auriculoterapia:_______________________________________________________
Quantos remédios passou a usar depois da Auriculoterapia:___________________________________________________
 Termo de Consentimento de Auriculoterapia
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:_________________________________________________
Fui informada que Auriculoterapia consiste na aplicação de esferas em locais
específicos através da pele até o tecido subcutâneo e muscular.
O procedimento é realizado por um profissional especializado no tratamento da dor
(Algologista), e depois de um período curto de observação .O procedimento é seguro e
normalmente bem tolerado, mas existe risco, embora baixo, de infecção local,
desmaio, tontura, coceira, hematoma ou dor residual. Essas complicações geralmente
não trazem maiores repercussões clínicas e são controladas rapidamente.
Estou ciente que o tratamento da dor crônica consiste em um conjunto de medidas
que incluem medicamentos orais, tópicos, exercícios específicos entre outros. A
auriculoterapia é indicada quando ele representa a melhor opção entre as terapias
existentes e/ou quando as outras formas de tratamentos não atingiram resultados
satisfatórios. Entendi que a não realização do procedimento pode resultar na
persistência ou piora dos meus sintomas de dor. Recebi as informações necessárias
quanto às as indicações do tratamento da dor crônica apresentada, bem como os
riscos inerentes, os benefícios e as probabilidades de êxito deste procedimento.
A auriculoterapia e contra indicado para quem possui risco de vidas e doenças
inflamatórias e inflamações na área aurícula, e para doenças com indicação de cirurgia.
Compreendi que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos,
independente da eficiência dos cuidados médicos e que este tratamento faz parte de
um conjunto de medidas portanto pode estar associada a outras estratégias como
medicamentos orais, tópicos, terapias adjuvantes ou exercícios específicos quando
indicado. Fui informado da possibilidade de sentir dor durante e após o procedimento,
e sobre as medidas adotadas pela instituição para o gerenciamento dessa dor.
Também fui informado(a) sobre as alternativas possíveis ao procedimento e as
consequências de não realizá-lo.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s)
procedimento(s), após ter lido e compreendido todas as informações deste
documento, antes de sua assinatura.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Ass do Cliente:___________________________________________________________Data:___/___/___

________________________________________________________
Assinatura do Profissional
 Drenagem Linfática
Anamnese
Nome:___________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Idade:____ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:______________________________________________________Bairro:________________________________________
Cidade:_________________________________________________________Cep:__________________________________________
Cel:_______________________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________________

Possui varises e/ou varicoses Sim Não Ingere bebida alcoólica? Sim Não

É fumante Sim Não Possui lesões na pele? Sim Não

Passou por alguma gestação? Sim Não Faz algum tratamento médico Sim Não

Ingere água com frequência Sim Não Infecções ou erupções na pele Sim Não

Possui uma boa alimentação? Sim Não Possui problemas digestivos? Sim Não

Possui insuficiência cardiaca? Sim Não Faz uso de anticoagulante? Sim Não

Problemas renais? Sim Não Tem trombose venosa? Sim Não

Faz tratamento oncológico? Sim Não Hipertensão ou Hipotensão? Sim Não

Usa Roupas apertadas? Sim Não Fica muitas horas em pé? Sim Não

Pratica atividade física? Sim Não Faz uso de anticoncepcional? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade
por informações omitidas nessa avaliação.
Data:___/___/___ Assinatura:_______________________________________

Sofreu intervenção cirurgica?

Data da Cirurgia:____/____/____ Cirurgião Responsavél______________________________________

Possui: Hematomas Equimoses Edema Fibrose

Observações

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
 Termo de Consentimento Drenagem Linfática
Eu________________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:________________________________________________,
fui informado e estou ciente sobre os procedimentos de drenagem linfática manual. O
mesmo consiste na mobilização tecidual a fim de promover o estímulo do sistema
linfático e circulatório, proporcionando a redução do edema (inchaço), a eliminação de
toxinas e restos metabólicos, melhorando a oxigenação celular e o processo de
cicatrização tecidual pós-operatória, bem como a otimização das funções celulares.
Eu entendi as seguintes afirmações que dizem respeito ao procedimento: a drenagem
linfática consiste em manobras leves e lentas com pressão positiva controlada,
exercidas manualmente pelo meu fisioterapeuta. Outras manobras fisioterápicas
poderão ser aplicadas em casos que necessitem reabilitações específicas além da
drenagem linfática.
Afirmo não estar com nenhum processo inflamatório ou estado febril;
Não ter diagnóstico cancerígeno ou estar em tratamento a menos de 5 anos;
Não possuo disfunções circulatórias (Tromboflebite, trombose);
Não sou portador de insuficiência cardíaca;
Não possuo insuficiência renal;
Não apresento pressão arterial descontrolada;
Em caso de gestante, apenas a partir do terceiro mês com liberação médica.

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional

quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Ass do Cliente:___________________________________________________________Data:___/___/___

________________________________________________________
Ass do Profissional
 Hidra Gloss
Anamnese
Nome____________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M
Endereço__________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_______________________________
Indicação_________________________________________________Cpf:_____________________________

Gestante ou lactante? Sim Não

Diabetes? Sim Não
Possui Micropigmentação? Sim Não
Possui Preenchimento Labial? Sim Não
Possui algum tipo de Alergia ? Sim Não
Esta tomando algum medicamento? Sim Não
Cirurgias recentes? Sim Não
E fumante? Sim Não
Possui ressecamento Labial? Sim Não
Faz uso de ácido ou fez peeling? Sim Não
Usa Hidratante Labial? Sim Não
Alergia a ácido Hialurônico? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da profissional.( )Sim ( )Não
Data:___/___/__ Assinatura:__________________________

Tipo de Cartucho a ser usada:_______________________________________________________________

Observações

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Datas e Sessões de Procedimentos a serem realizados

Data Sessões Retorno Ass do cliente

 Dermaplaning
Anamnese

Nome____________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M

Endereço__________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_______________________________
Indicação_________________________________________________Cpf:_____________________________

Possui acne ativa? Sim Não

Possui rosácea/psoriase ou dermatites? Sim Não
Possui alergia a Níquel? Sim Não
Faz uso de ácido, há quanto tempo? Sim Não
Faz uso de isotretinoína ? Sim Não
Faz uso de protetor solar? Sim Não
Se expõe ao sol com que frequência? Sim Não
E fumante? Sim Não
Diabetes? Sim Não
Possui alergia a cosméticos? Sim Não
Possui sensibilidade na pele? Sim Não
Tratamento Dermatológico? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da profissional.( )Sim ( )Não
Data:___/___/___ Assinatura:__________________________

Observações

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Datas e Sessões de Procedimentos a serem realizados

Data Sessões Retorno Ass do cliente

 Terapias
Ficha de Anamnese

Nome____________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M

Endereço__________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_______________________________
Indicação_________________________________________________Cpf:_____________________________

Gestante? Sim Não

já fez terapias antes? Sim Não
Pratica exercício físico ? Sim Não
Esta tomando algum medicamento? Sim Não
Intestino funciona regulamente? Sim Não
Possui artrite/tendinite/neurite? Sim Não
E hipertenso ? Sim Não
Possui problemas cardíacos? Sim Não
Possui marca-passo? Sim Não
Algum corte ou machucado? Sim Não
Fumante? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do
procedimento e registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da
profissional.( )Sim ( )Não
Data:___/___/___ Assinatura:__________________________

Dados da Terapia
Estética Relaxante Bambu

Terapeutica Moxa Massagem com Pedras

Tratamento Terapêutico a ser aplicado

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Observações
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 Jato de Plasma
Anamnese

Nome____________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M

Endereço__________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_______________________________
Indicação_________________________________________________Cpf:_____________________________

Tratamentos estéticos anteriores? Sim Não

Possui alergia a cosméticos/alimento? Sim Não
Se expõe ao sol frequentemente ? Sim Não
Usa protetor solar Diariamente? Sim Não
Esta tomando algum medicamento? Sim Não
Gestante? Sim Não
Possui Dst?HIV/HPV/herpes? Sim Não
Hipertensão ou hipotensão ? Sim Não
Antecedentes oncológicos? Sim Não
Propensão a Quelóide? Sim Não
Possui marca de Expressão/face? Sim Não
Possui uma boa alimentação? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.Autorizo a realização do procedimento
e registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da profissional.
Data:___/___/__ Assinatura:__________________________

Faz uso de: Ansiolitico Antiocoagulante

Corticoide
Área a ser tratada:______________________________________________________________________________
Existe alguma pergunta que não foi feita ou alguma informação que gostaria de
relatar:__________________________________________________________________________________________

Observações
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 Pós-Operatorio
Anamnese
Nome__________________________________________________________Data Nasc: ___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_____________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:__________________Profissão:_________________________________Idade:_____
Indicação:________________________________________________CPF:________________________________________

Caracterização do Quadro
Lipodistrofia Localizada:

Flácida- LDLF
Compacta- LDLC
Localização:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
Edema:____________________________________________________________
____________________________________________________________________

Avaliação

Cicatrização Seroma Fibrose Placas ou modulos

Pós imediato Pós Tardio

Localização:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
Tipo de Cirurgia:
Lipoaspiração Abdominoplastia Protese Rinoplastia _________________________

Pós-Operatorio
Data da cirurgia:___/___/___
Tipo de cirurgia:______________________________________________________________________________________
Cirurgião responsável:________________________________________________________________________________
Quantos dias:_________________________________________________________________________________________
Edema:_______________________________________________________________________________________________
Hematomas/Equimoses:______________________________________________________________________________
Fibrose:_______________________________________________________________________________________________
Procedimento a ser realizado:________________________________________________________________________
Quantidade de Sessões:______________________________________________________________________________

Observações
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

_________________________ _________________________
Assinatura Profissional Assinatura Paciente
 Sobrancelhas
Anamnese
Identificação
Nome__________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_____________________________________
Indicação________________________________________________________CPF_____________________________

Gestante? Sim Não Quantas semanas

Antecedentes Oncológicos? Sim Não

Algum problema ocular? Sim Não

Possui alergia cosméticos? Sim Não
Possue marca Passo? Sim Não

Tem Epilepsia? Sim Não

Alergia a aplicação de Henna? Sim Não

Possui queda de Pelos? Sim Não

Faz uso de medicamento? Sim Não

Apresenta psoriase ou Caspa? Sim Não

Possui Sensibilidade na pele? Sim Não

Declaro que as informações acimas são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do
procedimento e o registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da
profissional
Data:___/___/__ Assinatura:_________________________

Técnica Aplicada
Cera Linha Pinça Henna Outro:________________________

Tipo de Pele: Eudermica Alipidica Lipidica Mista

Procedimento:
Design:_______________________________________________
Coloração:____________________________________________
Henna:_______________________________________________

Observações
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 Micropigmentação de Sobrancelhas
Anamnese
Identificação
Nome__________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_____________________________________
Indicação________________________________________________________CPF_____________________________

Gestante? Sim Não Quantas semanas

Diabetes? Sim Não

Possui problemas de Pele? Sim Não

Possui alergia cosméticos? Sim Não
Portador de marca Passo? Sim Não

Tem Epilepsia? Sim Não

Queloide? Sim Não

Possui queda de Pelos? Sim Não

Faz uso de medicamento? Sim Não

Apresenta psoriase ou Caspa? Sim Não

Possui Sensibilidade na pele? Sim Não

Declaro que as informações acimas são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do
procedimento e o registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da
profissional
Data:___/___/__ Assinatura:_________________________

Técnica Aplicada
Fio a Fio Microblanding Micro Esfumada Micro Degradê _________________
Tipo de Pele: Eudermica Alipidica Lipidica Mista
Cor do Pelo:______________________________

Marca do Pigmento____________Data de Abertura:___/___/___

Validade/Lote:_______________________________________________
Cores Usadas/Pigmento:____________________________________
Cores Usadas Pigmento:_____________________________________
Data de Aplicação:___/___/___ Retorno:___/___/___

Observações:____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 Termo de Consentimento Micropigmentação de
Sobrancelha
Eu_________________________________________________________________________________
portador(a) do N° RG____________________________N°CPF___________________________
Cel:( )_________________E-mail:____________________________________________________
Estou ciente que realizarei a micropigmentação de sobrancelhas com a
profissional:_______________________________________O procedimento e todas as
implicações relativas ao mesmo, me foram esclarecidas e estou ciente das
minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim a profissional isenta de
qualquer responsabilidade quanto as reações que por ventura eu venha
apresentar. Estou ciente e confirmo que o material que será usado é
descartável, assim como todo padrão de higiene está sendo seguido
corretamente, conforme as normas da Vigilância Sanitária (ANVISA). Levando em
consideração a absorção do pigmento em cada organismo, e também os
cuidados que o cliente terá que ter a partir do momento em que optar em fazer
a micropigmentação de sobrancelhas, estudos comprovam a durabilidade de
média 8 meses á 1 ano, nesse período respeitando todas as indicações da
micropigmentadora, o pigmento tende a clarear naturalmente com o passar dos
anos, mas não sumirá definitivamente, sendo assim havendo a necessidade de
manutenção nesse período. O modelo/formato de como ficará o desenho
frontal fui eu quem escolhi, a profissional desenhou e mostrou como ficaria,
apagou e refez até ficar do meu gosto, me orientando qual o modelo que seria
melhor para mim, mas prevalecendo o desenho que “EU” escolhi, apenas
micropigmentando após a minha autorização. Se eu me arrepender do formato
estou ciente que será um trabalho com honorários a parte. Comprometo-me a
seguir corretamente o tratamento, caso ocorra de dar um longo prazo de tempo
sem comparecer a data marcada para o retoque, a micropigmentadora ficará
isenta da responsabilidade do trabalho.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois
para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___

________________________________________
Assinatura do Profissional
 Extensão de Cílios
Anamnese
Identificação
Nome__________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_____________________________________
Indicação________________________________________________________CPF_____________________________

Primeira vez que realiza? Sim Não Quantas semanas

Possui alergias? Sim Não

Fez algum procedimento recente nos olhos? Sim Não

Está com conjutivite? Sim Não
Possui blefarite? Sim Não
Possui glaucoma? Sim Não

Alopecia? Sim Não

Psoriase? Sim Não

Lacrimação excessiva? Sim Não
Faz uso de suplemento capilar? Sim Não

Está em tratamento oncológico? Sim Não Queda anormal de cabelos? Sim Não
Dorme de bruços? Sim Não Usa produtos na região dos olhos Sim Não
Gestante? Sim Não Insonia? Sim Não
Está de rimel? Sim Não Estresse? Sim Não
Possui hipotiriodismo? Sim Não Uso frequente de maquiagem? Sim Não
Possui falta de nutrientes? Sim Não Pele oleosa? Sim Não
usa óculos ou lente de contato? Sim Não Possui uma alimentação saudável? Sim Não

Analise dos Fios

Nome do paciente:_________________________________________

Espessura do fio natural Grossos Finos Extremamente Finos ( )0.07 ( ) 0.10 ( )0.15
Curvatura Curvados Retos Pra baixo
saúde dos Fios saudáveis Danificados

Fios grossos e oleosos (baixa porosidade)

Porosidade
Fios secos e sem brilho (alta porosidade)
Tamanho do Fio Pequenos Medio Grandes
 Autorização
Declaro que os dados pessoais passados por mim são verídico e nenhuma informação
foi omitida confirmando o meu desejo realizar o procedimento. Ficando assim a
profissional e o espaço insento de qualquer responsabilidade quanto as reações que
por ventura eu venha apresentar, assumindo total responsabilidade no pós
procedimento. Autorizo o profissional fotografe o antes e depois para divulgação do
trabalho em qualquer veiculo de comunicação ( )Sim ( )Não.

_____________________________________
Cliente

Data___/___/___

Marca de Cilios_____________________Expessura:________________Curvatura:________________

Mapping:_______________________________ Adesivos:_______________________________________

Houve alterações nas informações preventivas. Sim ( ) Não ( )

Observações durante o procedimento.__________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Data___/___/___

Marca de Cilios_____________________Expessura:________________Curvatura:________________

Mapping:_______________________________ Adesivos:_______________________________________

Houve alterações nas informações preventivas. Sim ( ) Não ( )

Observações durante o procedimento.__________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 Termo de Consentimento Extensão de Cílios
Eu________________________________________________________________________________________
declaro RG____________ Sexo ( ) F ( ) M Data__/__/___ Idade ______CPF_____________________
Autorizo a realização de extensão de cílios, tendo sido Informado dos efeitos colaterais
potencialmente nocivos ou negativos que podem ser causados pelo processo de
aplicação e/ou remoção, como também estou ciente de que dependendo de algumas
respostas preenchidas por mim, o procedimento não será realizado ou só será
realizado mediante atestado médico. Além disso estou ciente das instruções de
cuidados pós aplicação não responsabilizando o profissional por consequências de não
realizar os cuidados devidamente informados como também não e de
responsabilidade do profissional qualquer reaçao colateral ou irritação que houver
após o procedimento. Desta forma, eu isento o profissional de extensão de cílios de
toda queixa ou dano de qualquer natureza pós procedimento. Também afirmo que
estou ciente de que isto vale para todos os procedimentos que realizar, não somente
na data de hoje, mas também para as datas posteriores. As afirmações acima são
verdadeiras, não cabendo o profissional a responsabilidade por informações omitidas.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois para
documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Ass do Cliente____________________________________________________________Data:___/___/___

Assinatura do Profissional
_____________________________________________________________
 Nail Designer
Anamnese
Identificação
Nome__________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:__________________________Profissão:________________________________
Indicação_________________________________________________CPF____________________________________

Gestante? Sim Não Quantas semanas

Possui Diabete? Sim Não

Alergia a esmalte/cosméticos/outros? Sim Não Especifique

Costuma retirar o eponiquio/cutícula? Sim Não
Problema de onicomicose/micose/fungo? Sim Não Especifique
Faz uso de medicamento? Sim Não Especifique
A lamina Ungueal apresenta? Descamação Estrias Manchas Descolamento
Onicocriptose/unha encravada? Sim Não
Onicofagia/hábito de roer unhas? Sim Não
Pratica esporte de impacto? Sim Não
Entra em piscina/mar com frequência? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do
procedimento e o registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da
profissional( )Sim ( )Não
Data:___/___/__ Assinatura:_________________________

Técnica Aplicada
Gel Porcelana Fibra de Vidro Acrigel Outra __________________
Tamanho:________________________________________________
Cor:______________________________________________________
Forma:___________________________________________________

Data do Procedimento::___/___/___ Data de Manutenção:___/___/___

Observações
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 Anamnese Depilação
Identificação
Nome____________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M
Endereço__________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_______________________________
Indicação_________________________________________________CPF_____________________________

Já fez algum tipo de depilação? Sim Não

Problemas de Pele? Sim Não

Está em tratamento médico? Sim Não

Alergia ? Sim Não
Cirurgia recente? Sim Não
Distúrbio Hormonal? Sim Não
Diabetes? Sim Não
É epilética(o)? Sim Não
Algum tumor/ lesão na área a ser depilada Sim Não

Está em tratamento dermatológico? Sim Não

Gestante? Sim Não
Vasos ou Varizes Sim Não
Foliculite? Sim Não
Manchas na pele? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do
procedimento e o registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da
profissional ( ) Sim ( )Não.
Data:___/___/___
Assinatura:____________________________

Tipo de Pele: I II III IV V VI

Método de Depilação:______________________________________________________________________
Local:_______________________________________________________________________________________
Informações adicionais:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Observações
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 Bronzeamento Corporal
Anamnese
Nome______________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_____________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________
Indicação_________________________________________________CPF_______________________________
Se expõe ao sol com frequência? Sim Não

Problemas de Pele? Sim Não

Usa protetor solar? Sim Não FPS
Alergia ? Sim Não
Cirurgia recente? Sim Não
Distúrbio Hormonais? Sim Não
Tratamento Estético anterior? Sim Não
Possui uma alimentação balanceada? Sim Não
Faz uso de algum ácido na pele ? Sim Não
Está em tratamento dermatológico? Sim Não
Gestante? Sim Não
Ingere líquidos com Frequência? Sim Não
Foliculite? Sim Não
Tipo de pele?
Sim Não
Manchas? Sim Não
Faz Algum tratamento Médico? Sim Não
Portador de Marca-passo? Sim Não

Sim
Ciclo menstrual regular? Não
Possui Lesões?
Autorizo foto do Bronze?

Sim
Sim
Não
Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da profissional ( )Sim ( )Não.
Data:___/___/__ Assinatura:__________________________

Controle de Frequência de Sessão

Data Assinatura do cliente Data Assinatura do cliente
1°___/___/__ 6°___/___/__
2°___/___/__ 7°___/___/__
3°___/___/__ 8°___/___/__
4°___/___/__ 9°___/___/__
5°___/___/__ 10°___/___/__
 Massoterapia
Anamnese

Nome__________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo: ( )F ( )M

Endereço_________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_______________________Profissão:___________________________________
Indicação___________________________________________________CPF__________________________________

É fumante? Sim Não Distúrbios hormonal? Sim Não

Disturbio Circulatório? Sim Não Alterações cardíacas? Sim Não

Ciclo Menstrual regular? Sim Não Tem hipertensão arterial? Sim Não
Funcionamento intestinal? Sim Não Portador de marca-passo? Sim Não
Diabetes? Sim Não Varizes, trombose ou lesões Sim Não

Está em tratamento médico Sim Não Pratica atividade física? Sim Não

Fez alguma cirurgia recente Sim Não Tumor ou lesão pré cancerosa Sim Não

Possui inflamação aguda? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não

Ingere água com frequência Sim Não Problemas ortopédicos? Sim Não

Possui prótese Corporal/facial Sim Não Problema de pele? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da profissional.( )Sim ( )Não
Data:___/___/__
Assinatura:__________________________

Algum problema que seja necessário nos informar antes do procedimento Sim Não

Modalidade da massagem Relaxante Drenagem Linfática Desportiva Modeladora

Manobras utilizadas Deslizamento superficial Deslizamento profundo Amassamento
Fricção Percursão Drenagem

Observações

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
 Ventosaterapia
Anamnese
Identificação
Nome____________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo:( )F ( )M
Endereço__________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_______________________________
Indicação_________________________________________________CPF_____________________________

Gestante? Sim Não

Diagnostico de câncer? Sim Não

Realizou alguma cirurgia? Sim Não
Hipertensão ou hipotensão? Sim Não
Mioma? Sim Não
Possui implante de Plaqueta ou parafuso? Sim Não
Cisto no ovário/outras áreas ? Sim Não
Algum tipo de hérnia? Sim Não
Possui marca-passo? Sim Não
Algum corte ou machucado? Sim Não
Faz uso de medicamento? Sim Não
Fumante? Sim Não
Bebe água diariamente? Sim Não
Pratica atividade física? Sim Não
Consome bebida Alcoólica? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e

Data:___/___/___

registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da profissional.( )Sim ( )Não
Assinatura:__________________________

Dados da Ventosa
Estética Relaxante Desportiva Terapêutica DLM Outros _____________
Produto Utilizado?_______________________________________________________________________________
Já realizou ventosa anteriomente Sim Não Qual?________________________________________

Observações
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Termo de Responsabilidade para Sessões de tratamento
Eu _______________________________________________________________________________________
Portador do RG:________________________________,CPF:_____________________________________
confirmo que as declarações acima são expressão de verdade, não cabendo ao
profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. Declaro ter sido
informado(a) sobre os riscos, indicações, contra indicação dos tratamentos.
Comprometo seguir todas as orientações e fazer uso de todos os produtos contidos
em minha prescrição.
Regras Para sessões de Tratamento
Em caso de desmarcação de sessão de menos de 12 horas de antecedência ou não
comparecimento, acarretará na perda de sessão.
Em caso de desistência do tratamento após 07(Dias) do inicio do tratamento a
contratada não tem obrigação de devolver ou ressarci a contratante por sessões já
pagas.
A contratante declara que todas os termos técnicos foram explicados bem como
todas as duvidas foram sanadas.
A contratante declara ter plena ciências que os resultados dos procedimentos,
estão condicionados a rigorosa frequência as sessões subscrita, disciplina, seguir
as orientações passadas pelo profissional.

Data:___/___/___ Assinatura do Cliente:________________________________

Termo de cessão de direito de uso de imagem

Eu,_______________________________________________________________________________________
nacionalidade,___________________________________________________________________________
Estado civil____________________Profissão__________________________ inscrito no CPF sob o
nº _____________________ e RG sob o nº ____________________________autorizo o uso da
minha imagem à _________________________________________________________, para fins de
divulgação e publicidade da Clínica "Andressa Karoline Dermato Funcional" da qual
realizei o procedimento_________________________________________________________________
Tenho ciência de que eventuais reproduções das fotos por terceiros não serão de
responsabilidade da CESSIONÁRIA, ficando a mesma isenta de quaisquer eventuais
danos provenientes do uso indevido da imagem em exibições e/ou reproduções
ocorridas sem a devida autorização.

_________/____________________/__________
______________________________________________________________
Assinatura
 Prontuário de Tratamento
Nome_________________________________________________________Idade____________
Sessões/tratamento____________________________________________________________
E-mail___________________________________________Cel:( )_________________________
Data Inicial___/___/___ Data Final___/___/___

Data Procedimento Profissional Paciente

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___

___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
 Ficha de Atendimento
Nome:__________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
E-mail__________________________________________________Cel:( )__________________
Sessões/tratamento____________________________________________________________
Data Inicial___/___/___ Data Final___/___/___

Data Serviço Assinatura

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___

___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
 Sessões de Tratamento
Tratamento N° Data Assinatura do Cliente
 Tratamentos Recomendados

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