SENARAI SEMAK DOKUMEN URUSAN PELANTIKAN BAGI SEKOLAH AGAMA BANTUAN KERAJAAN, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA: NAMA Heo SP Eee CeCe eee creer : NO.KIP : z NAMA SEK. : JAWATAN 7 NOTEL ; ADA TIADA 4. Petantikan Peyawat Kontrak (tampiran B Peeling Perkhidmatan Bilengan 2/2008) Eq > BoraerBomehohan Polintias Konalcdarpace Pegawa!} Pe 8: Borang Maklumat Diri (HRMIS) E 4. Sallnan Ked Pengenalan (ea iiss ame, 5. Selinan Sil Kelahiran / Sif! Pengesahan | 8. Salinan Sii Pelajaran Malaysia 7. Salinan Sit/ Diploma /jazah 4 8. Salinan Diploma Pendidikan 9, Surat Pengiktirafan JPA (ljazah / Diploma fuer negara atau IPTS) 10. Kenyataan Perkhidmatan (yang dikemaskin} : 11. Surat Tawaran Pelantikan Tetap / Kontrak Terkini Lj 12. Slip Gall Terkini (3. Bulan) { Ld 18. Salinan Muka Surat Pertama Buku Bank dan Kenyataan Bank rH —_ Ld (Pembayaran Gali) 14, -Penyata KWSP 15, Penyata Pencen JPA (Jika Pesara Kerajaan) 18. Salinan Pasport (Bukan Wargenegera) 17. Borang AKS SPP Bil, 1/07 (AKS Sahaja) ktor Untuk Pelantikan-Ke-Perkhidmatan 18, Borang Pemeriksaan Dot Awam, CATATAN :LAMPIRAN D ORANG PERAKUAN PELANIIKAN PEGAWATKONTRAK casinan (dis! oleh jabatan) Goamarta beraran Ter) ‘A____MAKLUMAT PERIBADI PEGAWAI iis Z 1. Nama Penh fey ee Hee 2. No, Ked Pengenalen : 3. No, Pesport 4, Terk Lahir 5. Urue tsbun bulan 6. Santi = Leki = Perempuza 7, Tera Kewarganegareen + Warganegara ~ Penduduk Tetap (Nyatakan Negara Domisl) ~ Bokan Wergencgara (Nyatakan Negara Domisl) 8, TarafPerkabwinan’: = Berkabswin + Bujong ~ Pemah Berkahwin 9, Nama steri / Swami 10, TarafKewargansgnraan = Warganegara {ster /Suami ~ Peoduduk Tetap (Nyetakan Negara Domisil) ~ Bulom Warganegara (Nyatakan Negara Domisil) ‘B___ MARDUMAT PERKAIDMATAN YANG DIPOHON | 11, Klasifikes! Perkhidmatan [RojukPanduan Kod] 12. Kementerian 13, Skim Perkhidmaten: Sree 14, Jebatan 15, Geed Jawatan: 16. Jenis Agensi: [Rujuk Pendoan Kod} 17, Gai Ditararksn: RM 18, Tempoh Kontrak Dipohon smulai deri Gay Ga) Gules) (aay 19, Butcen Jowatan. MB Tahun 20: Peruntkan I=} -os1000 a — 08 29000 19PENGALAMAN KERJA (sla gunakan lamplran jika ruangan tidak mencukup) fempoh eee PEE ~“Vaktumat Pengalaman (Gita nyatakan jawatan, tempat /agensi) ‘D.___MAKLUMAT AKADEMIE (sta sertakan salinan sbil yang disahkan) | Gila nyatakan Kelulusan /Bidang Pengajian /Pengkhususan, jika 21, Kelayakan: Derkennan) Talon (@) Syil: () Diploma: | (©) Tjuzah Pertama: (@ Ph. D/Sajana/ Dip. Lepasan Bezah E___DOKUMEN YANG DIPERLUKAN 22, Surat Persetujuan Bahagien Penibangunan Organises,Jebstan Peakhidmatan Awam (No. Rijukan} 23, Surat Persetnjuan Perbendabarean Malaysia Malaysia (No, Rujukan): 24, Surat Ainuan Doktor 25, Bagi Pesara: (@) Salinan Kenyataaa Perkhidmatan (dilampirkan) (@) Laporan Nilaian Prostasi Talunan Torakhir i ps (Tainan) (Markt) 80‘PERAKUAN KETUA JABATAN 26, Ulasan: andatngan Name Tavatan ‘Tarik (Cop Resmi Jebatan ; G.___UNTUK KEGUNAAN JABATAN PERKHIDMATAN AWAM/ KEMENTERIAN (ka berkenaan) 27. Disokong / Tidak Disokong * "Tavikh Nema: Jawaan “potong yang tidak berkeaaan 81BORANG MAKLUMAT DIRI a ‘Human Resource Management Information System (HRMIS) Sas \ Nota: Bahagian yang mempunyai tanda (*) adalah mandatori. ‘A. Maklumat Data Peribadi ‘Arahan: Sila isikan maklumat data peribadi tuan/puan di ruangan yang disediakan dalam jadual di bawah dan tandakan ( /) jika berkenaan Nama Gelaran No. Surat Beranak Umar. [No ke (Baru) Tarikh Dikeluarkan | Warna [No KP (Lama) TTarikh Dikeluarkan | Warna “Tarikh Lahir *Tempat Lahir Negara’ Negeri: *Kewarganegaraan _| Status Warganegara : [dL Warganegara ces © Bukan Warganegara ) © Penduduk Tetap () ‘Warganegara (cth : Malaysia Santina Lelaki(_) 7 Perempuan(_) *Bangsa [etn Agama | Kumpulan Darah Status Perkahwinan * Bujeng oC) + Janda (+) |e Berkahwin C) * Balu () © Duda () Status Uniform iat var eta it Status Burniputera ‘+ Bumiputera (4 ‘= Bukan Burniputera(~) No Untuk Dihubungi | No Telefon Pejabat : is No Telefon Bimbit Rasmi(__)/Tidak Rasmi(_) ‘Alamat Emel: *alamat Tetap ‘Alamat Negara: Negeri | Bandar : | Poskod : No Telefon *Alamat_ ‘Alamat t Surat-Menyurat No Telefon orang MaKurat DFT ‘Human Resource Management Information System (HRIMIS)z (stun) wists uojeusoyu wowodeveyysomosoy umn L E vig Lewnyeny 2uBI08 a | usm) Ueelsa>}9d JOVIOS i uoxifew ewen [etme we) upeLayad SMIEIS, Tap Wa aan eee i ueneWay ye ewedy esdueg evaandwing snaeisy ueesefouediemay, uoeseBauediemay snIesy. eunuery a1ye] weBaN anwin ueJeua8ued pey ON AMET UALEL i eUeN | ueweja9 1 1 ueSungni, i * uz2uad yoponf uop 19 oma wontna yraun + Bunpuoy odoq unp nqy “youn “}1995) /jwions uDBungnH : BION gx “wore pe ane wooo ken sed ed /uen eienyeanyew ues sey eBuenjay eunpEW “eAswan) worsts uopeusoyu wousteuyy snotay vow biarewnpeW ave.08 t { uoj}aL Ong dei rewery I uodsed on I yer lls ON, [wea HONS (1epuL/ea) waouad ewpousds (IP PUL/eA) WeyeDeD9y sMIEIS (YePLL/eA) SIEM SNaeISS (rep11/ea) weBunauey smeis, ‘weBundueL Por. ueUPMYe ed MEL UeUIMYEDad IIS ON \8Buy01 UeyIpipueg deqey (ueefioyog ston) weetioyad inser Uueefroyjag yesodioy, ups-Maktumat Pasport ‘Arahan: Sila isikan maklumat pasport tuan / puan ( jika ada ) pada ruangan dalam jadual di bawah. f ~*Jenis Pasport "No. pasport Tempat Pasport Tarikh Tarikh | (eh: Peplaan ataonga) __Dikeluarkan Dikeluarkan | — Luput [Negeri [Negara D. Lesen Arahan: Sila isikan maklumat lesen yang dimiliki tuan / puan pada ruangan dalam jadual di bawah. > Nota; WAIB diisi bagi jawatan pemandu. ["*Nombor | *JenisLesen | *kelas | Tarikh Dikeluarkan “Tarikh Luput | Yuran Pembaharuan Lesen tratsecte | legen | (ebtatisentennd | fuatpsn ean) (RM) "i Tis ex ad LasesPnebanga aren Malin dan Lae E Akaun ‘Arahan: Sila isikan maklumat akaun tuan /puan pada ruangan dalam jadual di bawah > Nota: Bank bagi tujuan pembayaran gaji dan pinjaman. Nama *NoAkaun | “lenis Akaun | *TujuanAkaun | Cawangan | *Status Akaun Bank/Institust (tavern) (Aktif/Tidak Aktif) i ‘orang Makiunas DP amen Resource Managemen Information System HRMS)1 {stveun) uarshs peo} uowezeueyy nosey uoun 1 lg 3eunpeH Bueed "| (0489500) TOU Tore (¥epu/ea) | ueynunjasay | ueyeroBnuesueg {ezeBan 152407 g ewe) | efeuag pau wwe Uesnsnupisued Buepia ssmaQsuy EWEN, IS EWEN, ~ yemer lenpef wejep ueduend eped uend / wen} Uey!pipuad JeWN;YEUI Wer | weypipuad ewnpeW 4G. Maklumat Persatuan ‘Arahan: Sila isikan maklumat penglibatan pertubuhan atau persatuan tuan/puan dalam jadual di bawah - Nota: Pertubuhan professional sohaja . (cth : Persatuan Pegawai Tadbir Dan Diplomatik ). ‘*Nama Persatuan | JenisKeahlian | *Tarikh | *Jumlah Jawatan Tarikh | Status Masuk | Yuran (RM) Berhenti | (Aktif/Tidak | “| ns Err eee Aktif) i i iin A ie, AT Sk, A Sear den aia H. Pengalaman Bekerja ‘Arahan : Sila isikan maklumat pengalaman bekerja tuan/puan (ike ada) pada ruangan dalam jadual di bawah . Nota: Sila masukkan pengalaman bekerja sebelum bekerja di sektor avam . *Nama Organisasi *Jenis Organisasi ) Jenis Badan Korporat_ | _*Tarikh *Tarikh (anttcower) (Cork Peon Mula Tamat |. Bahasa Arahan: Sila isikan maklumat bahasa tuan/puan pads ruangan dalam jadual di bawah . *Bahasa “Tahap Kemahiran Menulis “Tahap Kemahiran Lisan Status Siji (Mahir/Sederhana/Lemah) (Mahir/Sederhana/temah) | _{Ada/Tiada) Human Resource MaagementInforeation Sytem (HRMS) 6J. Anugerah Arahan: Sila isikan maklumat anugerah yang diterima oleh tuan/puan {jika ada) pada ruangan dalam jadual di bawah. "Nota: Anugerah Yang Membawa Gelaran (Cth : Dato’ ) ‘Anugerah Yang Tidak Membawa Gelaran (Cth : Anugerah Perkhidmatan Cemerlang (APC) *Ketegori | *Dianugerahken | *Nama—) *Terikh Tempat Sebab Anugerahy | Status Anugerah Oleh Anugerah | Anugerah | _Penganugerahan (akti/ Negeri. | Negara Tidak) K. Maklumat Kecacatan Arahan; Sila isikan maklumat kecacatan tuan/puan (jika ada) pada ruangan dalam jadual di bawah . *Fenis *Sebab Tarikh | *TarikhKecacatan | Tarikh | No. Rujukan | No. Kecacatan Kecacatan | Kemalangan | *%rowtecxcotn) | Sembuh | Kebajikan | Laporan hho) (et keacton) Masyaraket_| Doktor LL. Sejarah Perubatan ‘Arahan: Sila isikan maklumat sejarah perubatan tuan/puan (jika ada) pada ruangan dalam jadual di bawah . *JenisPenyakit | *Tahun | *Rawatan *Tarikh Mula | Tarikh Tamat Surat Doktor [___ eee [fetes Rawatan Rawatan (Ada / Tada ) ne ooo ‘orang NaH una Human Resource Management Information System (HRMS)Perakuan Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam dokumen ini adalah betul dan benar mengikut pengetahuan saya. Saya faham bahawa sebarang kenyataan yang palsu boleh menyebabkan data profil peribadi saya di dalam sistem HRMIS (Human Resource Management Information System) ditolak untuk pengesahan. Tandatangan Tarikh: Nama No. Kad Pengenalan = a Borarg Walurat OF Human Resource Managarvnt information Systema (HRMS) 8M. MAKLUMAT PERKHIDMATAN DI SABK SEKARANG }) Tarikh Mula Bertugas i) Gred Jawatan (Uika betkenaan) iii) Tarikh Lantik Tetap iv) Tarik SahJawatan (ika berkenaan} (like berkenaan) v)— Gaji Hakiki Yang vi) Bulan Pergerakan Diterima Pada Gali vil) No. Gafi (Ika Ada) vili) Lain-lain Elaun Yang | ITKA Diterima: iP: BSH: LAIN -LAIN ix) Mata Pelajaran Yang Diajar Di Sekolah (Opsyen Dominan) | x) Mata Pelajaran Lain Yang Diajar Di Sekolah xi) Jawatan Disandang N. PERAKUAN Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam dokumen ini adalah betul dan benar mengikut pengetahuan saya. Saya faham bahawa sebarang kenyataan yang palsu boleh menyebabkan data profil peribadi saya di dalam sistem HRMIS (Human Resource Management Information System) ditolak untuk pengesahan. ~ Tandatangai Tarik: Nama No. Kad Pengenalan orang Makiumat OF | Human Resource Management Information Systern(HRMIS) sLAMPIRAN A in. 1/2013) BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN ‘UNTUK PELANTIKAN KE DALAM PERKEIDMATAN AWAM Pemoton hendeklah mengis! makdumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahken Borang ini berseria surat ‘tawaran pelantikan kepada pengzmal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubstan dibust, ‘Uniuk tujuan- pemeriksaan,,pemohon hendalah membawa-kaca mats (jike pornzh momakainya) dan laporan Lemibaga Perubatan (jka ada). A. BIODATA ‘@iisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) ‘Nama Peau Javetan Yang Ditawarken : Alamat: No. Kad Pengenalan/ Tentera/ Polis/ Pasport: L T TT l I | Unmsz ] tabu J Malaysia Tanting: Leleki ] Perempuan —- Warganogara: Cet a Agama: Islam | Buddha ‘Bindu Keistian Lain-Lain (Nyatakan) Bangsa: Melayu [Cina India Lain-Lain (Nyatakan) Status Peckawinan: Bujang Betkabwrin Pemah Bedlalbwin ‘Kumpulan Dareh: No. Telefon: T f T (ka diketaln’) Ll Malktumat waris: Name: Hubungan: Alamat No. - T Telefon: Iaw MAKLUMA KESIHATAN PEMOHON [Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan-berdaftar. Sila tandakan (/) di ruangan berkaitan] Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesthatan berilcut: Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya | Tidak Tidak Pasti Catatan Kecedernan serius (Serious injury) ‘Alahan (ubat/ makanan/ Kontak) (Allergic reaction to medicine! food / contact) Lelah / Asma (Asthma) ‘Darah Tinggi (Hypertension) Keneing Manis (Diabetes) Sakit Jantung/dada (Chest pain) Ganggnan Mental / Sakit Jiwa (Mental Hiness) Kemurungan (Depression ) Sakit kepala (Headache) 10 Sawan (Epilepsy) ite HIV (uman Immunodeficiency Virus) 2 Penyakit kelamin (Sexually Transmitted Infections) 13 Sakit Kuning (Hepatitis)Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya ‘Tidak ‘Tidak Catatan 14 ‘Kanser (Cancer) 5 Gastrik (Gastritis) 16 ‘Ketagihan Dadah (Drug addiction) 7 Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction) 18 Merokok (Smoking) 19 ‘Kecacatan anggota (Physical handicap) Angin Pasang (Hernia) 21 Buah Pinggang (Kidney disease) ‘Ketulan di payudara (Breast inmp) ‘Tibi/ Batuk berpanjangan melebihi 2 minggu (Cough >2 weeks) 24 ‘Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/ hearing problem) 25 Histeria (Hipsteria) 26 Pitam (Blackou) 27 Senggugut (Dysmenorrhoea) Kahak berdarah (Blood stained sputum)Jenis Penyakit/ Masalah Kesthatan Ya Tidak Tidak Pasti Catatan 29) Pernabikah anda menerima _rawatan tradisional untuk gangguan mental? (Have you received any traditional treaiment for | ‘mental illness) 30 | Kecederaan kepala yang serius (Serious hhead injury) 31) Permahkah anda cuba untuk membunuh iri (Attempted suicide) 32 } Sejarah Pembedahan (History of operations) 33 | Lain—lain (Sila Nyatakan) (Others, please specifi) Diisi Oleh Pemohon Agensi Penguatkussaan Maritim Malaysia Sahay 34 | Urat Kaki Bersimpul (Varicose Vein) 35 | Tapak Kaki Rata (Flat Footed) 36 | Buasir (Piles) 37 | Sakit Sendi (Joint pain) @ Adaksh anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubeten berdaftar untuk apa-apa jenis yenyakit atau kecederean? Ya Tidak Catatan : | Ya ‘Tidak = Catatan : (@) Adakah anda sedang meng [| 1 dak = Catatan: iv iumg? (bagi pemohon perempuan) ‘Keluarga anda yang terdeket pernah menghidap apa-epa penyakit ketarsnan?C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN ‘@iisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) ‘Pengakuan dan Kebenaran Pemohon ‘Saya mengakui bahawa maldumat perubatan yang diberikan di Bahaglan B adalah BENAR dan sekiranya maklumat itu palsu alas saya didapati menyembunyikan makiumat kesihatan saya, tindskan boleh ikenakan ke atas saya, Saya dengan ini bersetyju untuk memberi kebenaran kepada pihak fuan bagi mengemnkakan makdumat ‘mengeaai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak berknasa/ jabatan yang berkeraan. ‘Tandatangan Pemokon ‘Nama Peaohon : ‘No. Kad Pengenelan = Tarik ‘Pengakuan Saksi * Says dengan ini mengesahan maklumat kesihatan di Bahagian B dibust oleh pemohon dan tandatangan di Bahagian C adalah tandatangan pemohon, Tandatangin Selsi* Nama Saksi* ‘No. Kad Pengenalan 7 Tarik, : Cop Rastri Jaweten : * Pegawai dalam Kumpnlan Rengurusan dan Profesional dan_ke_atas dalam Perkhidmatan.Awam—— sahaja,‘D. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) Tinggi meter Berat kg Indeks Jisim y/o? (Height): (Weigh ‘Tubub (BM): ‘Tekanan Darah mmEig ‘Pemeriksaan Nadi Jminit (Blood Pressure): Sisiolie (Pulse Rate): mmBg Diastolik Keadaan Keseluruhan (General Condition): 7 oe () PEMERIKSAAN MATA (EYE) @ Penglihatan ‘Mata Kanan “Mata Kiri EEE (Vision): (Right Bye) eft Eye) ‘Dengan Kaca Mata |_| Dengan Kaca Mata | 6/_ (With glasses) (ith glasses) Tampa Kaca Mata 6/___| Tanpa Kace Maia is ((Fithout glasses) (Without glasses) | (i) Penglinatan warna Biesa ‘Tnar Biase (Colour vision): Wormal) (inormal) (Gi) Suing (Siquinty Ada | Tiada (Present) ___| Gbsens) Q) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/HEARING) ( Pemeriksaan fizikal (Physical examination): Kanan Biase Luar Biase Kiri | Biasa Laer Biase. (Right) _| @lormal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal) (i Pemeriksaan. Pendengaran (Hearing): a Kanan [ (Right) ] Biase ‘Luar Bisa Kiri Wormal) (Abnormal) (Left } Biase Wormald) Luar Bisse (Abnormal)(@) PEMERIKSAAN MULUL, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH) © Mulut Biesa Luar Biase (Oral): (Normal) (Abnormal) (i)___Kerongkong. |.Biasa. Luar Biasa—. pone (Throat): (Normal) |__| (Abnormal) Gi). Gigi Gigi paisa Biasa Luar Biasa (Teeth! Denture) (Normal) (Abnormal) Catatan! (Remari): (@)_ PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION) © © Biasa ‘Luar Biasa. (Normal) (Abnormal) Catatan/ Remark): PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION) Bias ‘Luar Biase (Normal) | Abnormal) Catatan/ (Remark): PEMERIKSAAN ABDOMEN) UROGENITAL(ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION) Abdomen: Biasa ‘Luar Biasa L Wormal) (Abnormal) aon Catatan/‘Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu): Bisa “Last Biase (Normal) (Abnormal) Catatan! (Remark: ()_-PEMERIKSAANNEUROLOGI ("VEUROLOGICAL EXAMINATION) Biase ! Luar Biasa (Norma) | (Abnormal) Catatan! (Remark): (8) PENDLATAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT) () Penampitan diri Pemakeian ] Korapian Kesesusian (General appearance): (Dressing) | (Tidiness) (Appropriateness) Gi) Pertuturan/ Pereakapan Teles Beriaitaa {| ‘Waras | Grech): (Coherent) Relevant) (Rational) (ii) Keadaan Emost Tertekan | Sungguh girang Biasa (motlonal/ Mood): (Depressed) (lated) (Normal) (iy) Balusinast Ada Tiada Hallucination) (eg, (Present) (Absent) auditory halluciuation ) (W) Orientast (Orientation) Masa Tempat Individa See eee ee eee ime) (Place) (Person) Catatan! (Remark):() PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM EXAMINATION) @ — Anggota atas ] Biase Luar Biasa (Upper limb): (Normal) (Abnormal) Gi) Anggota bawah |] Biasa Tuer Biasa Cawer limb): (Normal) _| Abnormal) (ii) Gaya berjalan Biasa Luar Biasa (Gait): (Normal) (Abnormal) Catatan! Remark}: E, USIANMAKMAL (LABORATORY TEST) @iisi oleh pengamal perubatan berdaftar) ‘USIAN URIN (URINE TEST) Uftan (Test) Keputusan (Result) Gula : (Sugar) ‘Albumin — | eee) UJIAN— USIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS) (Gekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar) Sile Iampirkan laporan ujien bericenzan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR ‘@iisi olch pengamal perubatan berdaftar) Saya dengan ini mengalu bahawa saya telah memerikea NO. KP: sssecssee PADI anenen dan mendapati: belian tidak menghidap masalah kesihatan dan disahikan sihat untuk berkhidmet. belieu menghidap masalaa kesihetan tetapi bolch dipertimbengkan untuk dilanik, (nama penyakit ) tahap penyakit: ringan (naiid) sederhana (moderate) Catatan/ (ears Pe eee eee Bee Delia menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe) dan tidak disokong untuic ilaotik. (asma penyakit > ‘Tandatangan Nama ce eee eee estineed No. Kad Pengenalan/ No. Pasport + - ae Jawvatan : pet ‘No. Pendaftaran MMC? cee —Larileh Cop RasmiLAMPIRANB (Pin, 2/2013) BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN HE __BAGIPEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM. A. BIODATA iis sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan (/) dirvangan___. Dderkaftan] 1 Nama: 2. NoKad Pongenalan: c . 3. Um ‘Tato ‘Bulen (pada tarikh pemeriksaar) 4. Jantina: Lelaki[—]Perempoan 5. Bangs: Melayu Cina [~ india [~ ] Laintain (sila nyatakan): 6. TarafPerkahwinan: [—] Bujang, Berkahwin [—] Janda/Duda 7. Alamat Kediaman: 8. Alamat Tempat Kerja: 9. Sejarah Pekerjaan (3 yang terkini): ‘Nama Jawatan Kementerian/ Jabatan ‘Tempoh 10. Sejarah Perubatan: a. Ponyekit Mental (Mental ilness) b, Lain-ain (sila nyatakan) (Others, please specify)11. Sejarah Pembedahan: Tenis Pembedahan / (Zype of surgery) Tahun a ao bo eee 12. Sejareh Merokok: ‘Tidak Merokoke (Non smokers) Bekas Perokok (melebii 6 builan) Perokok (Smoker) (ex-smoker) 13, Sejarah Alahan (Allergy): 1 Ubatubatan: a, (Medicine) — o Lainlain a. (Others) ‘ 14, Sejarah Keluarga: a. Penyakit Mental (Mental iiness) | ‘Kanser (Cancer) c. Kencing Manis (Diahetes Mellitus) 4. Darah tinggi (Hypertension) e. Strok (Stroke) £ Penyakit Jantung (Heart disease) g. Lein-lain (sila nyatakan) (Others, pleases specify) B. _ PEMERIKSAAN FIZIKAL (untuk diisi oleh pengamal perubatan herdaftar) 1 ‘Tinggi: cm — Berat Badan: kg (Height) (Weight) 2, Indeks Fisim Tubuh (BAD: kg/m? BMI<18.5 (lourang beret badan) BMI 185-249 (normal) BMI 25-29.9 (lebih berat badan) BMI> 30 (Kegemukan / obes) ii3. Penglihatan “Mata Kanan “Mata Ki Cision): Right Eye) Gof Bye) Dengan Kaca Mata] 6/_ | Dengan KacaMata | 6/_ (With glasses) (With glasses) ‘TenpaKacaMata_| 67 | Tanpa Kaca Mate (Fithout glasses) | | Without. glasses) —— o Kadar Nadi (Pulse rate) : Jenin Rentak (Rhythm): ‘Tekenen Darah (Blood Pressure ) sistolik mm/Aig diastolik mmvEig Pemeriksaan Klinikal Payudare: Biase (Normal) / Luar Biasa (Abnormal) (Clinical Breast Examination) Pap smear. USIAN MAKMAL, 1, Ghukosa Darah: Rawak (Random) mmol tan; Puasa (Fasting) mmol/L 2. Serum Lipid: Total Cholesterol _ ‘mmol/l Nota: Jalankan ujian lanjut jika diperiukan, CatatanE, PEMERIKSAAN KESIHATAN PERGIGIAN: (untuk dlisi oleh Pegawai Pergigian) ‘Kesihatan pergigian yang baik/ tidak memertukan rawatan ‘Terdapat masalah pergigian:- Infeksi Periodontium artes / Restorasi Lainclain (Others) (Gila nystakcan) O Kehilangan Gigi (tooth loss) ‘Tarik: Cop Rast ‘XKEPADA PIHAK YANG BERKENAAN: Dengan ini disahkan bahawa (nama pemohon) ‘No. Kad Pengenalan telah menjatani pemeriksaan kesihatan pada dari jam. Ihingge jam, : iv