SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YULIANI

2. NIK : 6103205408890001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tanggal Lahir : Meliau, 14-08-1989
5. Agama : Kristen
6. Alamat : Jl. Kapuas RT.001/RW.001 Desa Meliau Hilir Kecamatan
Meliau Kabupaten Sanggau
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hinga saat ini belum pernah menikah dengan
siapapun juga, kecuali baru akan menikah dengan calon suami/istri*) :

1. Nama Lengkap : BONG STEVIAN

2. NIK : 3173042105880007
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 21-05-1988
5. Agama : Kristen
6. Alamat : Jl. Angke Jaya VII Gg Makmur No. 7 RT.002/RW.007 Kelurahan Angke
Kecamatan Tambora Kota Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan saya tanda tangani dengan sebenar – benarnya selagi dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian
hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar atau saya memalsukan keterangan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa melibatkan RT/RW, Pihak Pemerintah
Desa maupun Pihak Pemerintah Kecamatan.

Meliau, 02 Maret 2023

Saksi Yang menyatakan,
Orang Tua

SUKIAMTO YULIANI

Mengetahui :
Kepala Desa Ketua RT 001

IWAN HANDIKA NIRLAN