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    Ictericia neonatal José Manuel Rodriguez Miguélez, CONCEPTO Ictericia es un concepto clinico que se apli- caa la coloracién amarillenta de piel y mu- cosas ocasionada por el depésito de bilirru- bina. Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquimico que indica una cifra de bilirrubi- na plasmatica superior a la notmalidad. Cli- nicamente se observa en el recién nacido (RN) cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifta de 5 mg/dL. Puede detectarse blan- queando la piel mediante la presi6n con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutdneo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y extremidades. La progresién ce- falocaudal puede ser itil para la valoracién del grado de ictericia. La ictericia fisiol6gica es una situacién muy frecuente (60% de recién nacidos) en el neo- nato a término, y se caracteriza por ser mono- sintomética, fugaz (2° a 7° dia), leve (bilirru- binemia inferior a 12,9 mg/dL si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dL si recibe lac- tancia materna), y de predominio indirecto. Una ictericia sera patolégica (6% de recién nacidos) cuando se inicie en las primeras 24 horas, se acompafie de otros sintomas, la bi- lirrubina aumente més de 5 mg/dL diarios, sobrepase los limites definidos para ictericia fisioldgica, la fraccién directa sea superior a 2 mg/dL. o dure més de una semana en el RN a término (excepto si recibe lactancia ma- terna, en cuyo caso puede durar tres sema- nas o mas) o més de dos semanas en el pre- término, Protocolos actuals Josep Figueras Aloy DIAGNOSTICO Clinico En toda ictericia patologica interesa valorar los antecedentes maternos y familiares, y el momento de inicio de la ictericia (Tabla I). El tinte ictérico no sélo esta presente en la Piel y conjuntivas, sino que también puede apreciarse en el LCR, légrimas y saliva, es. pecialmente en los casos patoldgicos. Es conveniente valorar la presencia de coluria Yacolia, ya que son datos de gran valor diag- néstico. La presencia de hepatomegalia pre- coz es sugestiva de infeccién prenatal o de enfermedad hemolitica por incompatibili- dad Rh; cuando ésta es dura y de aparicion més tardfa, haré pensar en la posibilidad de afectacién hepatica primitiva (hepatitis, atresia), si bien en estos casos el resto de sig- nos clinicos son diferentes. La esplenomega- lia haré sospechar que actéa como un foco hematopoyético extramedular o bien que el RN padece una infeccién prenatal con ma- nifestaciones clinicas. Por la frecuencia con que se presenta a partir del tercer dia de vida una hiperbilirrubinemia secundaria a la re- absorcién de hematomas, se deberdn buscar colecciones de sangre extravasada (cefalo- hematoma, hematoma suprarrenal). Etiolégico El diagnéstico etiolégico deberd basarse principalmente en los antecedentes, signos clinicos, examenes complementarios y el momento de la aparicién de la ictericia (Ta- blas II, III y IV) ® Avociacidin Espatiola de Padiatr, Profibida la reproduceién de los contenides sn la autorzacidn correspondiente lus al aio 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualiz er dia l ———— Themolitica por Fisiols a isoinmunizaci6n Cursos anémalos de la Cursos ansmalos de la fisiolégiea | ABOORH filipica Lactancia matesna Lactancia materna Rigas Poliglobulia een Hemolitica ae | Infecciosa ‘Aumento de la circulacién ente- ‘Aumento de la citeulacion rohepética | enterohepatica Hijo de diabética | | Hijo de diabética eae | Reabsorcign hematomas | | Hijo diabética | ‘Poco frecuentes Infeccién Toxica tras casas y pseudobstructivas | | intrauterina ——_Reabsorcién hematomas Hepatopattas connatales Hijo diabética Endocrinometabslicas Toxicas Exdmenes complementarios La practica de exdmenes complementarios es obligada, ranco para un diagndstico etio- légico como para una correcta actitud tera- péutica, En el algoritmo diagnéstico de la ictericia neonatal (figura 1) se reseffan los exmenes complementarios més habituales. Para evaluar a un RN con ictericia colosté- sica pueden precisarse numerosos estudios debido a que ninguna prueba aislada permi- te diferenciar entre las diversas etiologtas posibls. La bilirrubina transcuténea medida en la ‘ona esternal tiene una buena correlacin on labilirrubina sérica y es un método muy til de cribaje en RN a término, aunque te- © Ascciacicn Es rowocoos actualtades al aio 2008, C quiere su comprobacién en el laboratorio ante cifras altas para decidir iniciar trata- miento. TRATAMIENTO Frente a décadas pasadas, en las que se reco mendaban tratamientos enérgicos por te- mor a la ictericia nuclear, en la actualidad prefiere adoptarse una actitud menos agresi- va en cuanto al tratamiento de esta entidad. Se especula con el papel protector de la bi- lirrubina como potente antioxidante end6- geno, y con la hipétesis de que una reduc- cidn excesiva de la misma podria favorecer las lesiones mediadas por radicales libres de oxfgeno, especialmente en el prematuro. ade Psa, Pobibiala repre de los contenidos sin la autorzaciin correspondiente rslte condiciones de wo y posibles nuevas actualizcionesen wal enoex ro) dE? Ietericia neonatal Hemolitica por isoinmunizacién Incompatibilidad Rh ABO Hermanos afectados Ce U ec eth ae pe 374 dia de vida) Infeccién intrauterina Infeccién materna Suftimiento fetal Clinica Hidrops fecalis Especitica | Hepatoesplenomegalia Hepatoesplenomegalia Coluria Habito séptico | Hipercolia | Ictericia nuclear | | irrubina +15 mg/dL Variable | | Indirecta, libre Minin | Exémenes especificos Coombs + Serologias | Prueba de eluido de hematies+ IgM Anemia Radiologta Eritroblastosis Fondo de ojo Reticulocitosis LCR Microesferocitosis Calkivos Hemoglobinuria Régimen de vida Es indicacién de ingreso toda ictericia con- siderada como patol6gica. Alimentacién Deberd procurarse una hidratacién correcta, adecudndose posteriormente la alimenta- ci6n si se sospecha una enfermedad hepato- biliar o metabolopatfa. Cuando se cree debi- da a lactancia materna se aumentardn la frecuencia de las tomas, pero si a pesar de ello la bilirrubinemia sobrepasa los 18 mg/dL, con tendencia a ascender, se puede considerar su sustitucién durante 2-3 dfas por una férmula de inicio y si al reintrodu- cirla se presenta hipetbilirrubinemia impor- tante, lo cual es poco probable, se suprimira © Asociacisn Espariola dle Pediatria. Prohibida la reproduccién de los contends sin Ia autorizaci definitivamente. No son eficaces los suple- mentos de agua o suero glucosado. Tratamiento etiopatogénico Aparte del tratamiento especifico de la cau- sa, son muy titiles una serie de medidas: a) Fototerapia. Es la medida de utilidad indiscutible. Las radiaciones lumini- cas dan lugat a la fotoisomerizacién de la bilirrubina, con formacién de foto- bilitrubina o lumibilirrubina més hi- drosoluble. En nuestro Servicio las in- dicaciones de inicio y supresién de la fototerapia siguen las normas de la fi- gura 2. b) Fenobarbital. Actéia como inductor enzimatico, favoreciendo a nivel del in correspondiente Bre ater patologicas de In aparicion precoz (2 dia de vida) Skeceen Male nec gO en ieiceanead Ma enterohepstica ‘Anmzcedentes Infeccién post Obstrucciones _Familiayes Diabetes, toxemia ble o probable _ intestinales Anomalias Sdme. Lucey Driscoll Sepsis fleo paralitico morfolégicas ‘Anoxia neonatal infeccién por drogas hematies, Distrés respiratorio localizada Enzimopenias Poliglobulia Hemoglobinopatias —Téxica Déficit vitamina E Clinica Habito séptico —_Especifica Esplenomegalia Expecifica Expecifica | Bilirubina ‘Variable Variable +12,9 mg/dL Variable Mixta Indirecta Indirecta Indirecta Exdmenes _Cultivos Radiologia Anemia Segtin etiologia expecficos Anemia Morfologfa Leucopenia eritrocitaria Desviacién iz- Enzimas quierda critrocitaria | ‘Aumento PCR Hemoglobinas | | LCR, orina Vitamina E hepatocito la captacién, glucurono- conjugacin y excrecién de la bilirru- bina. Su accion tarda en iniciarse has- ta tres dias, por lo que se indica en algunos prematuros, sindrome de Cri- gler-Najar, y por su efecto colerético en el sindrome de la bilis espesa, tan- to de forma profiléctica (hemélisis grave) como terapéutica. La dosis es de 10 mg/kg/dia y se vigilaré la depre- sin neuroldgica y el riesgo de aspira- ci6n alimentaria. c) Quelantes. Actéan impidiendo la nue- va absorci6n de bilirrubina al interfe- rir el circulo enterohepatico. El mas recomendado es el agar al 1%, por via oral. Los enemas 0 supositorios de gli- cerina facilitan la evacuacién del me- conio y las heces, interfiriendo en el © Asoctacidn Espaiola de Pediat Protocolos actualisados al tio 2008, C ia. Profubica La reproduccién de los cont rsulte coridiciones de wso y posibles nu cfrculo enterohepatico y pueden ser Aitiles especialmente en los prematu- ros. 4) Seroalbximina, Fija la bilirrubina indi- recta libre. Esté indicada antes de la exanguinotransfusién o si existe hipo- albuminemia, especialmente en el prematuro extremo. Se administra a la dosis de 1 g/kg y esté contraindicada si la PVC esté clevada. ¢) Gammaglobulina endovenosa. Actiia bloqueando la hemélisis en el sistema reticuloendotelial, especialmente en el bazo. Es muy ctil en las ictericias hemoliticas por isoinmunizacién Rh y ‘ABO. Las dosis e indicaciones preci- sas estén detalladas en el apartado que hace referencia a estas entidades. ‘Obstructivas eadaeaes (atresia vias biliares) obstructivas metabolice Hepatopatias (agenesia inahegiie connatales vias biliares} ‘Aniecedentes Infecci6n materna —Familiares Familiares = Infeccién prenatal nf, Hemolitica Galactosemina Eat De ig (CMV, rubéola) Madre HbsAg+ Hiportoiismal ajar cer Sdime. de Alagille Férmacos Tesautismosis. Ef. Gibert Colostasis (clorpromacina) Ede Rot ot Enf. De dubin- recurrente familiar Nutricién parental fe Fibrosis quistica Clinica Hematomegalia Hepatoespleno- Espectfica Especifica Coluria megalia Acolia Colutia Ictericia verdinica Hipocolia Esplenomegalia Bilirubina Aumento Intermitencia Variable Segin tipo continuado Ditecta Indirecta, mixta _Indirecta, mixta Directa Exmenes HIDA-Te99 ail -fetoprotefna Cuerpos reductores Biopsia hepsitica especificos Ecografia rosa bengala orina BSF Lipoproteina X HBsA\ T., TSH Laparoscopia ipopt e e Rosa bengal a_l-antitripsina Puncién'medular Colecistografia oral 5’-nucletidasa Test meconio Sangre periférica Coproporfirina I loracis “Tripsina heces Radiologta en orina exploracién psi n quirdrgica Tripsina inmuno Bilirrubina mono reactiva y diconjugada Tratamiento. Iprervencién de Kasai Ecografia Especifico Rencbastia Profilaxis colangitis __Vitaminas liposolubles fitaminas lipo- Trasplante hepsi Especifico solubles frasplante hepatico ee, Estafio ~ proto- porfirina f) Estatio-protoporfirina. Este compuesto y otras metaloporfirinas (zinc, manga- neso, cromo) tienen una potente ac- cién inhibitoria de tipo competitivo con la hemoxigenasa, por lo que dis- minuyen la sintesis de la bilirrubina. Se han demostrado ttiles en las icteri- cias hemoliticas por isoinmunizacién © Asociacién Espariola de Pediatrfa. Prohibida la reproduccién de los contenidos sin la autorizacion correspondiente Bn IONE Crnilen caninione ce ABO y en la enfermedad de Crigler- Naijar. Las metaloporfirinas constitu- yen una alternativa terapéutica pro- metedora pero no estén aprobadas de forma undnime para su uso en el RN. g) Exanguinotransfusion. Actéa en el tra- tamiento de Ia ictericia, mediante la sve aetualizaciones en waw.aeyed esfprorec chs 377 Protocolos Diagnéstico Terapedi 8 enésrico Terapeticos de la AEP: Neohatologtn age eee ~ Raza, antecedents de ictricia, heméli Ds forma sistemitica + Grupo sanguineo, Rh y Crom nd re 0 materno a a + Serologias inaternasy posibesinfscciones durem | sanguineo, factor Rh y Coombs directo, fa gestacion « ~ Patologias maternas: ;diabetes?, farmacos? + Tipo depart: cpérdidabienstar fetal? distoci? seanimacin enérgica? " | ——— ~ Estado neonatal: edad gestacional, it | Visualizacin de J - Momento de nico dea itera tint ietéricolamativo = Patologia asociada <<] Bonbon isin completa Determinar:bilirubina totaly hematéerto. Opcionales (seuin sospecha diagnéstica): hemograma completo, ‘morfologia eritrocitaria, bilirrubina directa, reticulocitos, enzimas hepitias,ecografia abdominal, estudio metabsica. Identificar amticwerpos: Rh , ABO. [> | Coombs directo + ola: . ss ‘Tratamiento especifico de ictericia | > | hemolitica isoinmune ‘Considerar: hepa, nfecisn intranerina, sepsis, salactosemia, |__| etc de aa-t-asitripsina, fibrosis qustic, atresia vias biliares. et. [> | Bilirrubina directa >2 mg/dL. ‘Considerar: estercitass hereditara, deficits cenvimtionseriteitarios. alfitalasemia, coagolacion intravascular seminada | [> | Morotoginerinaciara alerts En funcién de los valores de bilirubina Control clinico (Pediatra) y analitico como rminimo cada 8-12 horas | iar tratamiento (ver figura 2). | Figura 1. Algoritmo diagrstico de la ictericia © Asociaciin Espafiola de Pedhatia. Probibida la reproducctén de los contenidos sin la autor tin cortespondie Protocolos actualizados al afo 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizactones en www. " > cy Age Ictericia neonatal ilratuna total 7 mg/d | a | 2 25 | 28 ere de ET® | =m semy >= 25008 15 | segin curva’ REDS 12 Pres” = 2500g de PN y >= 37 semanas de EG (excluidas formas hemoliticas) (2) En ictericias hemoliticas ver indicaciones especificas de ET en la pauta correspondiente, (3) FT+5 significa que debe practicarse la ET sila bilirrubina total es superior en 5 puntos a los valores de indicacién de FT (excluidas formas hemoliticas) Figura 2. Grifica para indicar foroterapia en la ictericia neonatal aplicable a diferentes edades gestacionales y pesos de nacimiento remocién de la bilirrubina. En nuestro arterial) 0 con enfermedad respirato- Servicio se indica siguiendo las reco- ria grave (EMH), reforzando las medi- mendaciones de la figura 2, salvo en das conservadoras. las formas hemoliticas en que se apli- cael protocolo especifico, Laexangui- Medidas especificas. notransfusidn se procurard evitat, eS aan pecialmente en el prematuro muy __E? la atresias de vias biliares y otras icrerk pevadurs, hemodinévicemente nec, clas obstructivas, una ver establecido el table (ductus persistence, hipotension diagnéstico de seguridad, se debe intentar © Aantnsign Bonnie de Pctstry Danby manent de sin Ta omtorinacidn contesbondiente: un répido tratamiento quirdrgico a fin de minimizar el riesgo de cirrosis. Los procedi- mientos quirirgicos dependen de la existen- cia o no de una via biliar anastomosable y, en caso de ausencia de respuesta a otros tra- tamientos, el trasplante hepatico es una op- ci6n terapéutica a tener en cuenta, especial- mente en las formas de anomalfas de vias biliares intrahepdticas, cirrosis hepdtica, metabolopatfas y enfermedad de Crigler- Najjar. Tratamiento complementario Es fundamental mantener una hidratacién satisfactoria, que si no se consigue por via oral obligaré a instaurar una perfusi6n endo- venosa. La antibioterapia sdlo se indicard cuando exista sospecha de infeccién. La corticoterapia se considera actualmente contraindicada en las colostasis graves, por ser ineficaz y predisponer a las infecciones graves. A fin de prevenit la aparici6n de ictericia nu- clear es obligado procurar evitar los factores que desplazan la bilirrubina de la albéimina, “compen” la bartera hematoencefillica (hi- pertensién, meningitis, deshidrataci6n, hipe- rosmolaridad, hipercapnia, anoxia y trauma- tismos craneales) o producen acidosis En las ictericias obstructivas se administra- r4n suplementos semanales de vitaminas A, D, Ey Ky también se aconseja afiadir vita- mina C, complejo B y calcio. Si el prurito es intenso se administraré fenobarbital y resin- colestiramina. Complicaciones Aparte de las formas etioldgicas que com- portan una hepatopatia aguda o crénica y la consecuente disfuncién hepatica, el riesgo mas destacable de la ictericia neonatal es la aparicién de encefalopatta bilitrubinica en sus diferentes expresiones clinicas, La ence. falopatfa bilirrubinica transitoria se caracte- pod are con disminueién transi- la deglucién y disminucién de le neato es siarsmnas deenpaseeemr rier nic sin dejar secuelas, aunque en la edad escolar se puede asociay con trastornos neuropsiquicos menores. La ictericia nuclear genuina suele aparecer en- tre el quinto y el octavo dia y se caracteriza por gran afectacién del estado general, con apatia, vémitos, edemas, trastornos graves de la deglucién, globos oculares fijos, altera- ciones importantes del tono muscular, con tendencia al opistétonos, incluso convulsio- nes. En las fases finales aparecen trastornos respiratorios, con episodios apneicos. Esta sintomatologfa puede provocar la muerte del paciente o en un porcentaje alto secue- las neurolégicas especificas de la ictericia nuclear (pardlisis cerebral, coreoatetosis, oligofrenia, sordera y displasia dental). En las ictericias hemolfticas por isoinmunizacién Rh, en especial si han reci- bido transfusiones intrauterinas, puede exis- tir una anemia tardfa hiporregerativa grave, en cuyo caso es de gran utilidad el trata- miento con eritropoyetina humana recom- binante (rHuEPO) a la dosis de 200 U/Ke, por via subcuténea, tres dfas a la semana, durante una media de 3 a 5 semanas. El ini- cio del tratamiento con rHuEPO parece in- dicado alrededor de las 3 semanas de vida, cuando los titulos de anticuerpos circulan- tes son ya suficientemente bajos y provocan poca hemilisis de los hematfes Rh positivos propios del nifio. Profilaxis Ademiés de aplicar correctamente las medi- das de prevencion de las ictericias hemoliti- © Asociacién Espafiola de Pediatrfa. Prohibida la reproduccién de los contenidos sin la autorizacidin correspondiente 6 Ag? _letericia neonatal cas, especialmente en la isoinmunizacién Rh, y de iniciar sin demora el tratamiento en todas las formas de ictericia tributarias del mismo, actualmente preocupa en los pa- ises occidentales la reaparicién de la temible y casi olvidada ictericia nuclear, a conse- cuencia del hecho de que cada vez se dan de alta mas precozmente los RN del Nido. Para evitar la aparicién de estos casos puede ser de utilidad la aplicacin de las siguientes re- comendaciones en el seguimiento de los RN tras el alta del nido: 1-La valoracién elfnica de la ictericia debe ser llevada a cabo por un pedia- tra y no por la familia, 2- Todos los RN dados de alta antes de las 48 horas de vida deben ser contro- lados por un pediatra en el plazo de 2 63 dias. 3- Los RN con edades gestacionales de 37-38 semanas presentan mayor riesgo de incrementos importantes de la bili- rrubina que los de mayor edad gesta- cional. 4-Todos los RN dados de alta con bili- rrubina >15 mg/dL (y por debajo de indicacién de foroterapia) deben ser citados para control elfnico y analtti- co en el plazo de 24 horas. Serdn nue- vamente citados a controles posterio- res hasta que se compruebe que no existe una tendencia ascendente en las cifras de bilirrubina. 5- En los RN a término dados de alta con bilirrubinas 218 mg/dL, si reciben ali- mentacidn con LM, se puede conside- rar la sustitucién temporal de la mis- ma por frmula “ad libitum”, durante 24-71 horas, hasta comprobar la ten- dencia al descenso en las cifras de bi- lirrubina practicadas cada 24 horas. Al reanudar la LM se aconsejard con- 380 trol elinico por su pediatra ances de tuna semana 6- Como altemnativa al punto anterior se puede mantener la LM, siempre que no exista hipogalactia (pérdida de peso exagerada), aumentando la fre- cuencia de las tomas (8-10 en 24 ho- ras). Si se confirma a las 24 horas la tendencia ascendente de la bilirrubi- na se seguirdn las recomendaciones anteriores. T-No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado. 8- La recomendacién de colocar al RN ictérico en un lugar soleado o bien ilu- minado de la casa sigue siendo valida. 9- Para mejor comprensién y cumpli- miento por parte de la familia, ast como a efectos de tipo legal, se escri- birdn en el informe de alta del Nido los controles clinicos y analfticos re- ‘comendados. 10- Una tercera parte de los RN sanos alimentados con LM tendran una ic- tericia persistente al cabo de dos se- manas, Si no hay signos clinicos de colostasis y la exploracién fisica es normal, se recomienda observacién. Si persiste més de tres semanas con- vendria determinar una bilirrubina sética total y directa. En caso de duda considerar el diagndstico “ex juvan- tibus”. Isoinmunizacién ABO y Rh Por su importancia clinica y las peculiarida~ des terapéuticas de estas formas hemoliticas, se consideran separadamente del resto de ic- tericias del recién nacido. En la tabla V se recogen las diferencias mAs notables entre las dos entidades. Criterios Aparicién en primogénitos Aumento de sensibilizacién Si en siguientes embarazos Sintomatologia clinica Anemia Intensa Ictericia Precoz (< 24h) e intensa Hidrops Frecuente (evolucién espontinea) Ictericia nuclear Coombs en el RN Directo Positivo Indirecto Rara vez positivo Coombs en la madre Indirecto Positivo Isoanticuerpos Naturales Ausentes Inmunes ‘Aumentados Actividad acetilcolinesterasa Normal eritrocitaria Excepcional (< 5%) Frecuente (> 50%) a | No Escasa (microesferocitosis) Precoz (< 24-48 h) y menos intensa Excepcional (no hay afectacién fetal) Excepcional pero posible Frecuentemente negativo Positivo (prueba del eluido de hemattes) Frecuente positivo Muy aumentados (més en el suero mateo) Normales 0 moderadamente aumentados | Reducida | (1) El patrén clésico de insoinmunizacién Rh puede modificarse por el tratamiento prenatal con trans- fasiones intrauterinas. (2) Tener en cuenta la posibilidad de insoinmunizaciones multiples, hecho no in- frecuente en las madres sensibilizadas Tratamiento indicacién de transfusién de sangre (Rh regativa en la isoinmunizacién Rh): Jematécrito inferior a 30-40% en los pri- neros dias de vida, dependiendo de la in- ensidad de la hemdlisis. Dosis: 10-15 nL/Kg de concentrado de hemattes. Si exis- ¢ hipervolemia (PVC alta, signos radiolégi- os de EAP, cardiiomegalia) administrar pre- iamente furosemida 1 mg/kg EV. © Asociacin Espatiola de Pediat Protocolos actualizados Indicacién de fototerapia: Isoinmunizacién ABO: segin curvas de evo- lucién de la bilitrubina (Fig. 2), sumando 2 puntos a la bilitrubina total obtenida. Isoinmunizacién Rh fototerapia profilactica al ingreso del RN en la Unidad Neonatal. Cuando se inicie fototerapia terapéutica se indicard también fenobarbital IM o EV len- to (5 mg/Kg/12 horas, durante 3 dfas). 0,5 mg/dL/hora. c) En isoinmunizacién Rh al inicio de la FT terapéutica si hay antecedente de un hermano afecto Dosis: 500 mg/kg en 4 horas. Puede conside- rarse la repeticidn de esta dosis si reaparece Ia indicacién. Indicacién de seroalbimina al 5%: pree- xanguinotransfusi6n. Dosis: 1 g/kg en 2 horas. No se indicard si existe hipervolemia. Indicacién de exanguinotransfusin: Isoinmunizacién ABO: segin las curvas de evolucién de la bilirrubina, sumando 2 pun- tos a la bilirrubina total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dL de bilitrubina total real, no corregida. Isoinmunizacién Rh: en cualquiera de las si- guientes circunstancia: a) Hidrops fetalis. b) Bilirrubina de cordén, o inmediata al nacimiento, 2 a 5 mg/dL y hemoglobi- na

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