INVENTARUL MULTIMODAL PRIVIND ISTORIA

PERSONALĂ

INFORMAŢII GENERALE: Data:_______

Numele: __________________________________________________________________

Adresa: __________________________________________________________________

Numărul de telefon: ___________________________________

Vârsta: ____________ Ocupaţia: ________________ Genul biologic: M_ F_

Data naşterii:______________ Locul naşterii:___________________ Religia:________

Înălţimea:________ Greutatea: ______ Greutatea dvs. fluctuează? ____da ____ nu

Dacă da, cât de mult? _______________________________________________________

Aveţi un medic de familie? _____ da _____ nu

Numele de familie al doctorului _______________________ Numărul de telefon______
Cine v-a recomandat?_____________________________________

Status marital (bifaţi o opţiune): ___singur ____logodit ____căsătorit ___ separat

____divorţat ____văduv ____ concubin ___recăsătorit: de câte ori?_______________

Locuiţi în: _____ casă ____ garsonieră _____ apartament ____ altele:___________
Cu cine locuiţi? (bifaţi toate variantele care se aplică: _____ singur ___ cu părinţii ____
soţul/soţia ______colegul de cameră ____ copilul (copiii) ____ prietenul (prietenii) ____
alţii:_________

Ce fel de muncă prestaţi în prezent?___________________________________________

Munca pe care o realizaţi în prezent, vă satisface? ___ da ___ nu
Dacă nu, vă rog să explicaţi:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Ce fel de munci aţi mai prestat în trecut?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

În trecut, aţi mai participat la şedinţe de terapie sau aţi mai primit asistenţă profesionistă
pentru problemele dvs.? ___ da ___ nu
Aţi fost vreodată spitalizat pentru probleme psihologice / psihiatrice? __ da __ nu
Dacă da, când şi unde?
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Aţi încercat vreodată să vă sinucideţi? __ da __ nu

În familia dvs., există vreun membru care suferă de o tulburare mintală sau emoţională ?
__ da __ nu

A încercat să se sinucidă sau s-a sinucis vreuna din rudele dvs.? __ da __ nu

ISTORIA PERSONALĂ ŞI SOCIALĂ

Tatăl: Numele: __________________________________________ Vârsta:________

Ocupaţia: _______________________________ Sănătatea: _________________
Dacă a decedat, precizaţi vârsta lui în momentul decesului: __________________
Ce vârstă aveaţi dvs. în acel moment?___________________
Cauza morţii: ______________________________________________________

Mama: Numele: __________________________________________ Vârsta:________

Ocupaţia: _______________________________ Sănătatea: _________________
Dacă a decedat, precizaţi vârsta ei în momentul decesului: __________________
Ce vârstă aveaţi dvs. în acel moment?___________________
Cauza morţii: ______________________________________________________

Fraţi: Vârsta (vârstele) fratelui (fraţilor): _______________________ Vârsta (vârstele)

surorii (surorilor): _______________________
Detalii semnificative despre fraţi:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Dacă nu aţi fost crescut de părinţii biologici, cine a avut grijă de dvs. şi în ce perioadă?
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Oferiţi o descriere a personalităţii tatălui dvs. (substitutului tatălui) şi a atitudinii faţă de

dvs. (în trecut şi prezent):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Oferiţi o descriere a personalităţii mamei dvs. (substitutului mamei) şi a atitudinii faţă de
dvs. (în trecut şi prezent):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Care erau modalităţile prin care părinţii dvs. vă disciplinau sau vă pedepseau?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Oferiţi o impresie privind atmosfera familială. Menţionaţi gradul de compatibilitate dintre

părinţi şi copii.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Eraţi capabil să vă confesaţi părinţilor dvs.? __ da __ nu

Vă simţeaţi iubit şi respectat de către părinţii dvs.? __ da __ nu
Dacă aveţi un părinte vitreg, menţionaţi vârsta pe care o aveaţi când părintele dvs. s-a
recăsătorit: ______________________________________________________________
Există vreo persoană (părinţi, rude, prieteni) care a interferat vreodată cu serviciul sau
căsătoria dvs.? __ da __ nu
Dacă da, vă rog descrieţi pe scurt:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Puncte slabe în perioada de şcolaritate:

_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Puncte tari în perioada de şcolaritate:

_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Care a fost ultima clasă absolvită (sau ultima diplomă obţinută)?

________________________________________________________________________
Bifaţi itemii care se aplică în cazul dvs. pentru perioada copilăriei / adolescenţei:

__ copilărie fericită __ prieteni insuficienţi __ abuzat sexual

__ copilărie nefericită __ probleme la şcoală __ bruscat / tachinat
__ probleme emoţionale /de comportament __ probleme financiare
__ tulburări de alimentaţie __ probleme cu legea __ probleme medicale
__ convingeri religioase puternice __ decese în familie
__ consum de droguri __ consum de alcool __ignorat
__ sever pedepsit __ altele:
_________________________________________________________________________

DESCRIEREA PROBLEMELOR PREZENTE

Descrieţi cu propriile cuvinte natura principalelor dvs. probleme:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Folosind scala de mai jos, estimaţi severitatea problemei (problemelor) dvs.:

__ puţin supărătoare __ moderat de supărătoare __ foarte severă __ extrem de severă
__ incapacitate totală

Când au început problemele dvs.?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ce pare să înrăutăţească problemele dvs.?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ce aţi încercat şi v-a fost de ajutor?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cât de mulţumit sunteţi de viaţa dvs. per ansamblu în prezent?

Deloc mulţumit 1 2 3 4 5 6 7 Foarte mulţumit

Cum aţi estima nivelul general de tensiune din ultima lună ?

Relaxat 1 2 3 4 5 6 7 Tensionat
AŞTEPTĂRI PRIVIND TERAPIA

Spuneţi, în câteva cuvinte, ce credeţi că înseamnă terapia:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cât de mult credeţi că ar trebui să dureze terapia dvs.?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Care credeţi că sunt calităţile personale pe care ar trebui să le aibă terapeutul ideal?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
MODALITĂŢI DE ANALIZĂ A PROBLEMELOR CURENTE

Secţiunea următoare este destinată să vă ajute să descrieţi problemele dvs. curente mult mai
detaliat şi să identificaţi problemele care ar putea trece neobservate. Acest lucru ne-ar putea
ajuta să realizăm un program de tratament mai comprehensiv pe care să-l adaptăm nevoilor
dvs. specifice. Următoarea secţiune este organizată în acord cu cele şapte modalităţi de
comportament, sentimente, senzaţii fizice, imagini, gânduri, relaţii interpersonale şi
factorilor biologici.

COMPORTAMENTE

Bifaţi oricare dintre comportamentele care vi se potrivesc:

__ mâncat în exces __ pierderea controlului __ evitare fobică

__ plâns __ consum de droguri __ tentative de suicid
__ cheltuieli mari __ ieşiri temperamentale __ negativist
__ compulsii __ nu poate păstra un serviciu
__ comportamente ciudate __ fumat __ insomnii
__ consum excesiv de alcool __ retras
__ îşi asumă prea multe riscuri __ munceşte prea mult
__ ticuri nervoase __ leneş __ probleme alimentare
__ dificultăţi de concentrare __reacţii impulsive __ tulburări de somn
__ comportament agresiv __ altele:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Care sunt abilităţile sau talentele de care vă simţiţi mândru?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ce v-ar plăcea să faceţi?

_________________________________________________________________________

Ce v-ar plăcea să nu mai faceţi?

_________________________________________________________________________

Cum vă petreceţi timpul liber?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ce fel de hobby-uri sau activităţi pentru timpul liber vă plac sau le consideraţi relaxante?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Aveţi probleme în a vă relaxa sau a vă bucura de weekend-uri sau vacanţe? __ da __nu
Dacă da, vă rog explicaţi:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Dacă vi s-ar putea îndeplini două dorinţe, care ar fi acelea?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

SENTIMENTE

Bifaţi oricare dintre aceste sentimente care vă caracterizează adesea:

__ furios __ temător __ fericit __ plin de speranţă __ plictisit
__ optimist __ anxios __ panicat __ conflictual __ fără speranţă
__ obosit __ tensionat __ supărat __ energic __ ruşinos
__ relaxat __ singur __ deprimat __ invidios __ plin de regrete
__ gelos __ mulţumit __vinovat __ enervat __ fără ajutor
__ nefericit __ nerăbdător __ altele:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Enumeraţi principalele cinci temeri ale dvs.:

1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
5.________________________________________________________________________

Care sunt câteva sentimente pozitive pe care le-aţi trăit recent?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Care sunt momentele în care vă pierdeţi controlul asupra sentimentelor dvs.?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descrieţi situaţii care vă fac să vă simţiţi calm sau relaxat:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
SENZAŢII FIZICE

Bifaţi oricare dintre senzaţiile fizice pe care le resimţiţi adesea:

__ dureri abdominale __ tulburări ale bolului alimentar __ aud diferite lucruri

__ urinări usturătoare sau cu dureri __ transpiraţii excesive __tulburări menstruale
__ ameţeli __ tulburări vizuale __ tulburări auditive __ dureri de cap
__ probleme stomacale __ ticuri __ probleme de piele __ palpitaţii
__ oboseală __ spasme musculare __ gură uscată __ piele care ustură
__ tensiune __ dureri de spate __ dureri în piept __ tulburări sexuale
__ tremur __ bătăi rapide de inimă __ incapabil de relaxare
__ nu-i place să fie atins
__altele:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ce senzaţii
Sunt plăcute pentru dvs.? ____________________________________________________
Neplăcute pentru dvs.? ______________________________________________________

IMAGINI

Bifaţi oricare dintre următoarele vi se potrivesc:

Mă imaginez:
__ fiind fericit __ fiind o persoană despre care se vorbeşte __ fiind păcălit
__ fiind rănit __ fiind agresiv __ fiind o persoană despre care se râde
__ fiind fără ajutor __ fiind o persoană care nu face faţă stresului
__ fiind promiscuu __ reuşind __rănindu-i pe ceilalţi
__ pierzând controlul __ fiind urmărit __ greşind
__responsabil __ altele:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Eu am:
__ imagini sexuale plăcute __ imagini de seducţie
__imagini neplăcute din copilărie __ imagini în care sunt iubit
__ o imagine negativă a corpului __imagini sexuale neplăcute
__ imagini în care sunt singur __ altele:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descrieţi o imagine, o pictură mintală sau o fantezie plăcută:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descrieţi o imagine, o pictură mintală sau o fantezie neplăcută:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descrieţi imaginea unui „loc extrem de sigur”:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descrieţi imagini persistente sau deranjante care interferează cu funcţionarea dvs. zilnică:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cât de des aveţi coşmaruri?

_________________________________________________________________________

GÂNDURI

Bifaţi oricare dintre următoarele pe care le-aţi putea utiliza pentru a vă descrie:

__ inteligent __ un nimeni __ inadecvat __ probleme de

concentrare __ leneş __ de încredere __ nefolositor
__ confuz __ probleme de memorie __nedemn de încredere
__ merituos __ rău __ urât __ atractiv
__ necinstit __ ambiţios __ nebun __ stupid
__ nu poate lua decizii __ sensibil __naiv
__ cu idei suicidare __degenerat moral __ loial __ onest
__ perseverent __de luat în considerare __ de încredere
__ deviant __ incompetent __ cu simţul umorului __ plin de regrete
__ neatractiv __ cu gânduri oribile __ muncitor __ fără valoare
__ de neiubit __ conflictual __ de nedorit
__ altele:__________________________________________________________________

Care consideraţi că este cel mai nebunesc gând sau cea mai nebunească idee a dvs.?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sunteţi deranjat de gânduri care vă trec adesea prin minte? __ da __ nu

Dacă da, care sunt aceste gânduri?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ce griji aveţi care v-ar putea afecta în mod negativ starea sau comportamentul dvs.?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pentru fiecare dintre itemii următori, încercuiţi cifra care reflectă cel mai acurat opinia dvs.:

Dezacord Dezacord Neutru Acord Acord

puternic puternic
Ar trebui sa nu fac greşeli. 1 2 3 4 5
Ar trebui să fiu bun în tot ceea ce fac. 1 2 3 4 5
Când nu ştiu ceva, ar trebui să mă prefac că ştiu. 1 2 3 4 5
Ar trebui să nu ofer informaţii personale. 1 2 3 4 5
Sunt o victimă a circumstanţelor. 1 2 3 4 5
Viaţa mea este controlată de forţe exterioare. 1 2 3 4 5
Alţi oameni sunt mai fericiţi decât mine. 1 2 3 4 5
Este foarte important să mulţumesc alţi oameni. 1 2 3 4 5
Joacă sigur; nu îţi asuma riscuri. 1 2 3 4 5
Nu merit să fiu fericit. 1 2 3 4 5
Dacă îmi ignor problemele, vor dispărea. 1 2 3 4 5
Ar trebui să urmăresc perfecţiunea. 1 2 3 4 5
Este responsabilitatea mea săi fac fericiţi pe ceilalţi. 1 2 3 4 5
În mod normal, există două căi de a realiza lucrurile – calea bună şi calea greşită.
1 2 3 4 5
Ar trebui să nu fiu niciodată supărat. 1 2 3 4 5

RELAŢII INTERPERSONALE

Prietenii

Vă faceţi cu uşurinţă prieteni? __ da __ nu Îi păstraţi? __ da __ nu

Aţi avut multe întâlniri în timpul liceului? __ da __ nu
Dar în timpul facultăţii? __ da __ nu
Eraţi adesea tachinat? __ da __ nu
Descrieţi orice relaţie care vă face să simţiţi:
Bucurie:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Mâhnire:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Precizaţi măsura în care vă simţiţi relaxat şi confortabil în situaţii sociale:

Foarte relaxat 1 2 3 4 5 6 7 Foarte anxios

Aveţi unul sau mai mulţi prieteni cu care vă este confortabil să împărtăşiţi gândurile dvs.
personale? __ da __ nu
Căsnicia (sau o relaţie recunoscută)

Cu cât timp înainte de logodnă v-aţi cunoscut soţul / soţia?

_________________________________________________________________________
Cât timp aţi fost logodiţi înainte să vă căsătoriţi?
_________________________________________________________________________
De cât timp sunteţi căsătoriţi?
_________________________________________________________________________

Care este vârsta soţului / soţiei? ______ Ce ocupaţie are? _________________

Descrieţi personalitatea partenerului:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ce vă place cel mai puţin la partenerul dvs. ?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ce vă place cel mai mult la partenerul dvs. ?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Care sunt factorii care reduc din satisfacţia dvs. maritală?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Utilizând scala de mai jos, indicaţi cât de mulţumit sunteţi de căsnicia dvs.
Foarte nemulţumit 1 2 3 4 5 6 7 Foarte mulţumit

Cum vă înţelegeţi cu familia şi prietenii partenerului dvs.?

Foarte rău 1 2 3 4 5 6 7 Foarte bine

Câţi copii aveţi ?___________________________________________________________

Precizaţi numele şi vârsta lor:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Vreunul dintre copiii dvs. prezintă probleme speciale? __ da __ nu

Dacă da, vă rog descrieţi:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Detalii semnificative despre căsniciile anterioare:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relaţii sexuale

Descrieţi atitudinea părinţilor dvs. faţă de sex. Era acesta un subiect discutat în casa dvs. ?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Când şi cum aţi primit primele informaţii despre sex?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Când aţi devenit prima data conştient de propriile impulsuri sexuale?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

V-aţi simţit vreodată vinovat sau anxios din cauza sexului sau a masturbării? __ da __ nu
Dacă da, explicaţi:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Detalii relevante cu privire la primele dvs. experienţe sexuale:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

În prezent viaţa dvs. sexuală este satisfăcătoare? __ da __ nu

Dacă nu, explicaţi:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Oferiţi informaţii privind reacţii sau relaţii homosexuale semnificative:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Notaţi orice informaţie cu referire la viaţa sexuală, care nu s-a discutat mai sus:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Alte relaţii:

Există orice tip de problemă în relaţiile dvs. cu colegii de serviciu? __ da __ nu

Dacă da, descrieţi:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Vă rog completaţi următoarele enunţuri:

Una dintre modalităţile prin care oamenii mă rănesc este:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Aş putea să vă şochez prin:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Partenerul m-ar descrie ca fiind:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cel mai bun prieten crede despre mine că sunt:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Oamenii care mă dispreţuiesc:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

În prezent, vă deranjează respingeri din trecut sau pierderea unei relaţii de iubire?
__ da __nu

Dacă da, explicaţi:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

FACTORII BIOLOGICI

În prezent, sunteţi îngrijorat din cauza stării dvs. de sănătate? __ da __ nu

Dacă da, specificaţi:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Enumeraţi orice fel de medicamente pe care le luaţi în prezent:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Serviţi trei mese bine – echilibrate în fiecare zi? __ da __ nu

Faceţi, în mod regulat, exerciţii fizice? __ da __ nu
Dacă da, ce fel de exerciţii faceţi şi cât de des?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Enumeraţi orice fel de probleme medicale pe care le aveţi dvs. sau membrii familiei dvs.:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descrieţi orice tip de operaţie pe care aţi avut-o (oferiţi detalii):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descrieţi orice fel de dizabilitate fizică pe care o aveţi:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Date privind menstruaţia

Vârsta primului ciclu menstrual: _______

Aţi avut informaţii despre acest lucru? __ da __ nu
A fost un şoc pentru dvs. ? __ da __ nu
Ciclul menstrual este regulat? __ da __nu Durata: ___________
Aveţi dureri? __ da __ nu Această perioadă vă afectează dispoziţia? __ da __ nu
Data ultimei menstruaţii: ______________
Bifaţi oricare dintre itemii care vi se potrivesc:

Niciodată Rar Ocazional Frecvent Zilnic

Muşchi slăbiţi
Tranchilizante
Diuretice
Pastile pentru slăbit
Marijuana
Hormoni
Somnifere
Aspirină
Cocaină
Narcotice
Stimulente
Halucinogene
Laxative
Ţigări
Tutun
Cafea
Alcool
Anticoncepţionale
Vitamine
Mănânc prea mult
Mănânc prea puţin
Mănânc fast-food
Diaree
Constipaţie
Indigestie
Greaţă
Vomă
Ameţeală
Palpitaţii
Oboseală
Alergii
Tensiune ridicată
Dureri în piept
Respiraţie sacadată
Insomnie
Dorm prea mult
Somn întrerupt
Trezire prea devreme
Dureri de urechi
Dureri de spate
Dureri de cap
Învineţire / sângerare uşoară
Probleme cu greutatea
Altele:
PROFILUL STRUCTURAL

Indicaţii: evaluaţi-vă pe următoarele dimensiuni pe o scală în 7 trepte, unde „1” este cel
mai scăzut nivel, iar „7” cel mai ridicat.

COMPORTAMENTE: Unii oamenii ar putea fi descrişi ca „autori” – ei sunt orientaţi spre

acţiune, le place să fie ocupaţi, să facă lucruri, să-şi asume diferite proiecte. În ce măsură
dvs. sunteţi un „autor” al acţiunii?
1 2 3 4 5 6 7

SENTIMENTE: Unii oameni sunt foarte emotivi şi pot sau nu să exprime acest lucru. Cât
de emotiv sunteţi? Cât de profund simţiţi lucrurile? Cât de entuziasmat sunteţi?
1 2 3 4 5 6 7

SENZAŢII FIZICE: Unii oamenii dau o mare valoare experienţelor fizice, cum ar fi sexul,
mâncarea, muzica, arta şi alte „plăceri senzoriale”. Alţii oferă mare atenţie micilor dureri
sau disconforturilor. Cât de captivat sunteţi dvs. de senzaţiile pe care le aveţi?
1 2 3 4 5 6 7

IMAGINI MENTALE: Cât de mult vă angajaţi în a visa cu ochii deschişi? Acest lucru este
separat de gândire sau planificare. Aceasta înseamnă să „gândiţi în imagini”, vizualizând
experienţe reale sau imaginate, lăsându-vă mintea să hoinărească. Cât de mult sunteţi
implicat în visare?
1 2 3 4 5 6 7

GÂNDURI: Unii oameni sunt foarte analitici şi le place să plănuiască diferite lucruri. Le
place să analizeze lucrurile. Cât de „gânditor” sau „plănuitor” sunteţi dvs. ?
1 2 3 4 5 6 7

RELAŢII INTERPERSONALE: Cât de importanţi sunt ceilalţi oameni pentru dvs.?

Această scală reprezintă autoevaluarea dvs. ca fiinţă socială. Cât de importanţă sunt
prietenii apropiaţi pentru dvs., tendinţa de a gravita în jurul oamenilor, dorinţa de
intimitate? Opusul acestei persoane este un „singuratic”.
1 2 3 4 5 6 7

FACTORII BIOLOGICI: Sunteţi sănătos? Evitaţi obiceiurile proaste precum fumatul,

consumul ridicat de alcool, consumul excesiv de cafea, supraalimentarea? Faceţi exerciţii
regulat, dormiţi suficient, evitaţi fast-food-urile şi, în general, aveţi grijă de corpul dvs. ?
1 2 3 4 5 6 7
Descrieţi orice amintire sau experienţă semnificativă din copilărie şi nu numai, pe care
consideraţi că terapeutul dvs. ar trebui să o ştie:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________