I

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPAR UTARA
Jln Bangkinang - Pematang Kulim Km. 15 Sawah Kode pos 29461
Email : Puskesmaskamput@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KESEHATA}{

Nomor : 445/PKM - KprlJtrl.........

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kampar Utara Kecamatan
Kampar Utara Kabupaten Kampar, Menerangkan Bahwa :

Nama ?,ALI pru ?Arr

TempaU Tanggal Lahir 5tt616. t nf{pf.r6 o5
- 3tr. iL66
Jenis Kelamin l-nn L*rt
Pekerjaan fif, Ha S$lra
Alamat
$u*crr OfiAfif
Pada waktu diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan :

SEHAT/ffireEffiT
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan

MFtrH*B
Sawah, Oz fqrvan 2o22
Kampar Utara

Hl"
ptls$fi $i* t
fief#Fitfi
I

fl$i Y'

1. Tinggi Badan , {to cm

2. Berat Badan , {f xg
3. Tensi Barah uo/6',nn
4. Golongan Darah
5. Berlaku selama : 6 Bulan