BERITA ACARA

SERAH TERIMA JAMINAN

Nomor : ...

Pada hari ini, ....., tanggal ..................... ------

Menghadap kepada saya, ..........., Sarjana Hukum, -------
Notaris di ......., dengan dihadiri oleh saksi-saksi -----
yang saya, Notaris kenal dan akan disebutkan pada bagian -
akhir akta ini : -----------------------------------------
1. ............................., Kepala perseroan -----
terbatas PT. ............ (PERSERO) CABANG ......./EKS-
PT. .................. (PERSERO) berkedudukan dan -----
berkantor pusat di ......., bertempat tinggal di ------
......., beralamat kantor di Jalan ............... ----
-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam --
jabatannya tersebut di atas oleh karena itu sah -------
mewakili Direksi dari dan sebagai demikian untuk dan --
atas nama perseroan terbatas PT. .............(PERSERO)
CABANG ......./EKS PT. .................. (PERSERO) ---
berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta; ----------
-selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. -------------------
2. ............................., bertempat tinggal ----
di ..............................................., ---
Rukun Tetangga ... Rukun Warga ... Kelurahan .........,
Kecamatan .........; ----------------------------------
-selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. ---------------------
Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. ---------
Para penghadap tersebut di atas, menerangkan terlebih ----
dahulu : -------------------------------------------------
- bahwa berdasarkan poin 3) AMAR PUTUSAN PENGADILAN -----
NEGERI KELAS I ......., Nomor : ..................., --
tertanggal ................................... --------
 penghadap pihak pertama selaku tergugat/yang mendapat -
hak/kuasa daripadanya dan menguasainya, supaya --------
menyerahkan sertipikat Hak Milik Nomor .............. -
kepada pihak ------------------------------------------
kedua selaku penggugat, dalam keadaan bebas dan baik; -
- bahwa sehubungan dengan hal tersebut penghadap pihak --
pertama dengan ini, menyerahkan kepada pihak kedua : --
1 (satu) buah sertipikat atas tanah Hak Milik ---------
Nomor ... tersebut di atas, yang terletak : -----------
Propinsi --------- : ............. --------------------
Kotamadya -------- : ........ -------------------------
Kecamatan -------- : .............................-----
Kelurahan -------- : .............................-----
-seluas kurang lebih .... M2 (....................-----
........ meter persegi) yang diuraikan dalam GAMBAR ---
SITUASI Nomor ........, tertanggal ..............------
tertulis atas nama ............... dahulu--------------
............. dan ..............., demikian menurut ---
SERTIPIKAT (Tanda Bukti Hak) yang dikeluarkan oleh ----
Kantor Pertanahan Kotamadya ......., tertanggal -------
.................................................... --
------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------------
Dibuat dan diresmikan sebagai minuta di ......., pada hari
tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut pada bagian ----
awal akta ini dengan dihadiri oleh : ---------------------
1. .................... ; dan ----------------------------
2. .................................... ------------------
Kedua-duanya pegawai Kantor Notaris bertempat tinggal ----
di ......., sebagai saksi-saksi. -------------------------
Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada para ---
penghadap dan para saksi, maka segera para penghadap, ----
para saksi dan saya, Notaris, menandatanganinya. ---------
Dibuat dengan tanpa memakai renvooi. ---------------------
 (.................) (............)

Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna. ----

Diberikan sebagai SALINAN yang sama bunyinya. ------
......., tanggal .....................

Notaris di .......,

(........., SH )