SURAT PERNYATAAN PELANGGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. Hp :
Jabatan :
Nama instansi :
No Tlp Instansi :
Alamat Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Proses pengambilan dan penanganan (handling) contoh uji dibawah ini, dilakukan secara
mandiri sehingga tim teknis PT Graha Mutu Persada tidak bertanggung jawab atas pengaruh proses
tersebut terhadap hasil uji yang dikeluarkan.
Adapun rincian contoh uji yang dimaksud, antara lain*):
Jumlah
No Jenis sampel Kode Sampel Keterangan
(Volume)

*) diisi oleh petugas penerima sampel

Demikian surat pernyataan ini saya tuliskan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaaan
dari pihak manapun

Mojokerto,……………….
Dibuat Oleh,

(…………………………….)