HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA 1RA. VEZ ____________ SUB.

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Dra Luz Marina Prieto S Lazprimt SC Fecha: ____________________________

Nombre*: ____________________________________________________________________________

Edad: _________________ Sexo: _______________ Fecha de Nacimiento: _____________________

Estado Civil: _____________________ Ocupación: _________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________________________________

Colonia: _________________________________________________C.P. ________________________

Ciudad: ___________________________________ Estado: __________________________________

Teléfono: (______)______________________ Celular: (______)_______________________________

Correo Electrónico: ____________________________________________________________________

*Nota importante: (Todos los datos aquí vertidos son de uso exclusivo de su médic@ y se sujetan a las normas de confidencialidad vigentes)

TOPOGRAFIA DESCRIPCION

Tipo Localizada o generalizada

Segmento afectado Cara, Tórax, Brazos, Tronco

Región afectada Expuesta o cubierta

Simetría Simétrica o asimétrica

Cuello, Palmas, Plantas,

Localización especial Genitales

MORFOLOGIA DESCRIPCION
Monomórfico o
Tipo
Polimórfico

Núm. Lesiones

Tamaño

Modo agrupación
Caracteristicas
Limites o bordes

Color

Comparación con
otra enfermedad
conocida

1
 DESCRIPCION
EVOLUCION Aguda o Crónica

SINTOMAS Comezon, Ardor,

Prurito, Calor, Otros

Resto de la piel,
describiendo el universo
de la piel sin considerar
las lesiones descritas
anteriormente,

PADECIMIENTO ACTUAL

FECHA Y MODO DE APARICION

CAUSA O CAUSAS APARENTES

EVOLUCION

TRATAMIENTOS PREVIOS

OTRAS DERMATOSIS PREVIAS

OTRAS ENFERMEDADES

ANTECEDENTES FAMILIARES
(Importantes de acuerdo al caso)

2
 LESIONES PRIMARIAS LESIONES SECUNDARIAS OTRAS

MACULA O MANCHA ESCAMA NEOFORMACION O TUMOR

RONCHA COSTRA COMEDON
PAPULA ESCARA SURCO O TUNEL
NODULO EROSION FISTULA
GOMA EXCORIACION INFILTRACION
NUDOSIDAD ULCERACION PLACA
VESICULA GRIETAS Y FISURAS
AMPOLLA VERRUCOSIDAD CONJUGACION DE LESIONES
PUSTULA QUERATOSIS
ABCESO ATROFIA
QUISTE ESCLEROSIS
CICATRIZ
LIQUENIFICACION

DIAGNOSTICO
PRINCIPAL;

SECUNDARIOS:

TRATAMIENTO:

3
EVOLUCION Y SEGUIMENTO DE TRATAMIENTO:

FECHA: (___/_________/______) _________________________________________________________

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