I.

Berangkat dari : Ujung Batu Rokan Hulu

(Tempat Kedudukan )
Ke : Batam
Pada tanggal : 31 Oktober 2022
RT

II. Tiba di : Batam Berangkat dari : Batam

Pada tanggal : 31 Oktober 2022 Ke :
Pada tanggal : 02 November 2022
Bapelkes Batam Bapelkes Batam
Ka. Sub Administrasi Umum Ka. Sub Administrasi Umum

Dedi Hermawan,SKM,M.Kes Dedi Hermawan,SKM,M.Kes

NIP.196707131989031004 NIP.196707131989031004
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 02 November 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Anom Sukoco, SE Anom Sukoco, SE

NIP. 198007092010011013 NIP. 198007092010011013
VI. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.