INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : VANIA TIFFARA YOLI PUTRI Tempat Praktik : RST
NIM : 2211073 Tgl Praktik : 24 Maret 2023

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM :-
Usia : 54 th Tanggal Masuk : 23 Maret 2023
Jenis kelamin : laki-laki Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2023
Alamat :- Sumber Informasi : klien dan keluarga
No. Telepon :- Nama klg. dekat yang bisa
dihubungi:
Status pernikahan : menikah
Agama : Islam Status :-
Suku : Sunda Alamat :-
Pendidikan :- No. telepon :-
Pekerjaan : petani Pendidikan :-
Lama bekerja :- Pekerjaan :-

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : perut membesar
2. Lama keluhan :2,5 bulan
3. Kualitas keluhan:
Keluhan Kualitas
Nyeri seperti ditusuk tusuk di bagian ulu hati Skala 3

4. Faktor pencetus: pasien sering minum-minuman keras setiap 2-3 minggu sekali, tiap minum
1-2 gelas
5. Faktor pemberat: gaya hidup
6. Upaya yang telah dilakukan: pemeriksaan ke RST
7. Keluhan saat pengkajian:
Klien mengatakan bahwa buang air besarnya berwarna hitam dengan konsistensi sedikit lunak sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 2 x/hari. Buang air kecil dikatakan berwarna
seperti teh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 3-4 x/hari dan volumenya
kurang lebih ½ gelas tiap kali kencing. Pasien juga mengatakan bahwa kedua matanya berwarna
kuning sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Warna kuning ini muncul perlahan-lahan. Selain itu,
pasien merasa gelisah beberapa hari terakhir dan susah tidur di malam hari.

Diagnosa Medis: Sirosis hepatitia ( Chilid Pugh C) + ensefalopati hepatikum grade I

 C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan perutnya membesar secara perlahan pada seluruh bagian perut sejak 2,5
bulan seblum masuk rumah sakit, kemudian pada tanggal 23 Maret 2023 jam 18,00 WIB klien
dibawa oleh keluarganya ke RST. Dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan HbsAg
dan anti HCV, pemeriksaan USG abdomen, dan pemeriksaan Esophagogastroduodenoscopy, pada
tanggal 24 Maret 2023 pasien diberi Tindakan dan terapi. Klien disarankan untuk Diet cair (tanpa
protein), rendah garam, batasi cairan (1 lt/hari), infuse DS 10%: NS: Aminoleban= 1:1:1 (20 tetes per
menit), klien juga diberikan obat propranolol 2x10 mg, omeprazole 2x40 mg, sucralfat syr 3xCI, lactulosa
sirup 3xCI, paramomycin 4x500 mg, enema tiap 12 jam, transfusi albumin 20% 1 kolf/hari.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis &waktu) : -
b. Operasi (Jenis &waktu) : -
c. Penyakit :
 Kronis : -
 Akut : -
d. Terakhir masuk RS: -
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : -
3. Imunisasi
( )BCG ( )Hepatitis
( )Polio ( )Campak
( )DPT (* )Tidak terkaji
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
- Gemar minum 2-3x/minggu 1-2 gelas sejak muda
Minuman keras

5. Obat-obatan yang digunakan

 Propanol
 omeprazole

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak terkaji

F. Genogram
Tidak terkaji
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan - -
 Bahaya Kecelakaan - -
 Polusi - -
 Ventilasi - -
 Pencahayaan - -

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
 Makan minum 0 0 0
 Mandi 0 0 0
 Berpakaian/berdandan 0 0 0
 Toileting 0 0 0
 Mobilitas di tempat tidur 0 0 0
 Berpindah 0 0 0
 Berjalan 0 0 0
 Naik tangga 0 0 0
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
 Jenis diet - Diet cair (tanpa protein)
 Frekuensi/pola - -
 Porsi yng dihabiskan - -
 Komposisi menu - -
 Pantangan - -
 Nafsu makan menurun -
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir - -
 Jenis minuman alkohol -
 Frekuensi/pola - -
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB - -
 Frekuensi/pola 2x/hari -
 Konsistensi Sedikit lunak -
 Warna & bau hitam -
 Kesulitan - -
 Upaya mengatasi - -
BAK - -
 Frekuensi/pola 3-4x/hari CC ½ gelas -
 Konsistensi cair -
 Warna & bau Seperti teh -
 Kesulitan - -
 Upaya mengatasi - -
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya - -
 Jam….s/d….. - -
 Kenyamanan stlh tidur - -
Tidur malam : lamanya - -
 Jam….s/d….. - -
 Kenyamanan stlh tidur - -
 Kebiasaan sblm tidur - -
 Kesulitan - -
 Upaya mengatasi - -

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
 Mandi : frekuensi - -
Penggunaan sabun - -
 Keramas : frekuensi - -
Penggunaan sampo - -
 Gosok gigi : frekuensi - -
Penggunaan odol - -
 Ganti baju : frekuensi - -
 Potong kuku : frekuensi - -
 Kesulitan - -
 Upaya yg dilakukan - -

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: (- ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) (-)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: beristirahat dan tidur
4. Harapan setelah menjalani perawatan: diharapkan pasien dapat sembuh secara total dan
dapat beraktivitas seperti dulu
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: pasien mengatakan mual muntah setiapsetelah makan,
menjadi sering lemas terus menerus dan tidak menghilang meskipun istirahat/tidur pasien
mengatakan sering gelisah dan sulit tidur di malam hari
N. Konsep Diri
1. Gambaran : pasien percaya diri dengan keadaannya
2. Ideal diri : klien berharap segera sembuh dan pulang ke rumah, bisa beraktifitas Kembali tidak
kambuh dan klien mengatakan tidak akan mengkonsumsi minuman keras lagi
3. Harga diri: : klien puas dengan kehidupannya sampai saat ini,merasa diterima di
lingkungannya dan optimis dengan kehidupannya
4. Peran : sebagai kepala keluarga
5. Identitas diri : klien puas sebagai seorang laki-laki,puas dengan pekerjaan dan kondisinya
sekarang.

O. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
2. Sistem pendukung: istri, anak, dan saudara
3. Kesulitan dalam keluarga: -
 (- ) hubungan dengan orang tua (- ) hubungan dengan pasangan
(- ) hubungan dengan sanak saudara (- ) hubungan dengan anak
(- ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: -
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : -
P. Pola Komunikasi
1. Bicara (√) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada (- ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√) sentuhan (- ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah : sholat 5 waktu dan mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : sholat 5 waktu dan mengaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : dapat memfasilitasi ibadah di
RS
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : k/u lemah
 Kesadaran : kompos mentis
 Tanda tanda vital :
Tekanan Darah :110/80mm Suhu : 37°C
Nadi : 92x/mnt RR : 20 x/mnt
 Tinggi Badan : - cm Berat Badan : 69 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
 Bentuk: simetris, normocepal
 Massa: -
 Distribusi rambut: merata putih beruban
 Warna kulit kepala: -
 Keluhan: -
b. Mata
 Bentuk:
 Konjungtiva: anemis
 Pupil: ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang:-
 Fungsi penglihatan:-
 Penggunaan alat bantu:-
c. Hidung
 Bentuk : -
 Warna :-
  Pembengkakan : -
 Nyeri tekan : -
 Perdarahan : -
 Sinus : -
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir : -
 Mukosa : -
 Ulkus : -
 Lesi : -
 Massa : -
 Warna lidah : -
 Perdarahan gusi : -
 Karies :-
 Gangguan bicara : -
e. Telinga
 Bentuk : -
 Warna : -
 Lesi : -
 Massa : -
 Nyeri : -
 Nyeri tekan : -
f. Leher
 Kekakuan : -
 Benjolan/massa : -
 Vena jugularis : -
 Nyeri : -
 Nyeri tekan : -
 Keterbatasan gerak : -
 Keluhan lain :-
3. Thorak & Dada
 Jantung
- Inspeksi : palpasi ictus cardis tidak terlihat
- Palpasi : denyutan aorta tidak teraba terdapat nyeri teka,letak ictus cardis teraba
- Perkusi : batas jantung atas di ICS 2,batas jantung kiri bawah di ICS 6suara pekak
- Auskultasi : BJ di ICS IVline simetris sinestra ICS IV
 Paru
- Inspeksi . ...................................................................................................................................
. .................................................................................................................................................
- Palpasi : ....................................................................................................................................
. .................................................................................................................................................
- Perkusi : . ..................................................................................................................................
. .................................................................................................................................................
- Auskultasi : ...............................................................................................................................
. .................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
 Benjolan/massa : -
 Bengkak : -
 Nyeri : -
  Nyeri tekan : . -
 Kesimetrisan : -
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada kelainan bentuk, lesi (-), hepatomegaly (-), nyeri tekan (-)
6. Abdomen
 Inspeksi tampak adanya distensi
 Palpasi didapatkan hepar dan lien sulit dievaluasi dan ada nyeri tekan pada regio epigastrium dan
hipokondrium
 Perkusi didapatkan fluid wave test (+), shifting dullness test(+)
 Auskultasi : -
7. Genitalia & Anus
 Inspeksi : bersih tidak ada sekret
 Palpasi. : tidak terkaji
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
 Atas : ..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 Bawah ................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Warna sawo matang,lesi (-),turgor,( tidakterkaji)jaringan perut(-). Akral dingin,diaforesis (+)
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
Clubbing finger (-),bentuk normal.
T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)
Tanggal pengkajian 24 maret 2023 jam 12.00WIB menunjukkan hasil sebagai berikut:
bilirubin total: 3,8 mg/dl
bilirubin direk: 3,5 mg/dl
bilirubin indirek: 3,2 mg/dl
SGOT: 147 u/L
SGPT: 72 u/L,
BUN: 32 mg/dl,
kreatinin: 5,3 mg/dl,
albumin: 2,55 g/dl.
Pemeriksaan HbsAg dan anti HCV hasilnya nonreaktif.
Dari pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan pengecilan hepar dengan splenomegali dan
ascites. Dari pemeriksaan Esophagogastroduodenoscopy didapatkan varises esofagus grade I.
U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)
Tindakan dan terapi 24 Maret 2023 : Diet cair (tanpa protein), rendah garam, batasi cairan (1 lt/hari),
infuse DS 10%: NS: Aminoleban= 1:1:1 (20 tetes per menit), propranolol 2x10 mg, omeprazole 2x40 mg,
sucralfat syr 3xCI, lactulosa sirup 3xCI, paramomycin 4x500 mg, enema tiap 12 jam, transfusi albumin 20%
1 kolf/hari.

V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien menganggap penyakitnya sebagai cobaan dari Allah.

W. Kesimpulan
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
X. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang : rumah
 Transportasi pulang : -
 Dukungan keluarga : ada, klien dirawat oleh keluarganya di rumah
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : -
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : klien dirawat keluarganya di rumah
 Pengobatan : dilanjutkan
 Rawat jalan ke : -
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah : -
 Keterangan lain : -

Malang,
Pengkaji
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1. Data Subyektif: Factor resiko :diagnosis dengan sirosis Perfusi jaringan serebral
Pasien mengatakan perutnya hepatis {child pugh C ) = tidak efektif
membesar secara perlahan + ensefalopati hepatikum grade I : Jenis
pada bagian seluruh perut sejak kelamin laki-laki, usia 54 tahun, minum-
2,5 bulan pasien juga minuman keras
mengatakan nyeri ulu ati sejak ↓
1 bulan dan memberat sejak 3 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d
hari sebelum masuk RS nyeri gangguan metabolism
ulu ati seperti ditusuk-tusuk
dan dirasakan sepanjang hari
nyeri disertai mual dan muntah
pasien juga mengatakan lemas
terus menerus dan tidak
menghilang walaupun
istirahat/tidur kedua mata
pasien berwarna kuning sejak 1
bulan pasien mengatakan
merasa gelisah beberapa hari
terakhir dan susah tidur di
malam hari.
Data Obyektif:
 Usia: 54 tahun
 Jenis Kelamin: laki-
laki
 Kebiasaan
konsumsi:minum
minuman keras sejak
muda
 Riwayat: tidak
memiliki riwayat
penyakit
 K/u: lemah (compos
mentis)
 Nadi:92x/mnt
 TTV
TD:110/80mmHg
N:92X/mnt
RR:20X/mnt
S:37°c
DX medis:Sirosis hepatis
(Child Pugh C,
Hasil lab dabdomen dari
pemeriksaan usg didapatkan
hasil fluid(-),dullness test(+)
P
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. S

NO.REG :-

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 24 Maret 2023 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d - -
gangguan metabolism
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama / Usia : Tn. S / 54 th Dx / No.Reg :-
No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. 24-3-23 Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor klien dengan ketat
tidak efektif b.d gangguan keperawatan selama 1x 24 jam terutama setelah lumbal pungsi,
metabolism dengan kriteria hasil: anjurkan klien berbaring minimal
k/u:cukup 4-6 jam setelah lumbal pungsi.
TD:dalam batas normal 2. Monitor tanda-tanda peningkatan
TD:110/80 mmHg intracranial selama perjalanan
N:92x/mnt penyakit (nadi lambat, tekanan
RR:20x/mnt darah meningkat, kesadaran
S:37,0 menurun, napas irreuler, reflex
pupil menurun, kelemahan)
3. Monitor tanda-tanda vital dan
neurologis tiap 5-30 menit. Catat
dan laporkan segera perubahan-
perubahan tekanan intracranial ke
dokter
4. Hindari posisi tungkai ditekuk atau
gerakan-gerakan klien
5. Tinggikan sedikit kepala klien
dengan hati-hati, cegah gerakan
yang tiba-tiba dan tidak perlu dari
kepala dan leher, hindari fleksi
leher
6. Kolaborasi dengan pemberian
terapi
Rasional
1. Untuk mencegah nyeri kepala yang
menyertai perubahan tekanan
intracranial
2. Untuk mendeteksi tanda-tanda syok,
yang harus dilaporkan kedokter untuk
intervensi awal
3. Perubahan-perubahan ini menandakan
ada perubahan tekanan intracranial
dan penting untuk intervensi awal
4. Untuk mencegah peningkatan tekanan
intracranial
5. Untuk mengurangi tekanan intracranial
6. Diet cair (tanpa protein), rendah garam,
batasi cairan (1 lt/hari), infuse DS 10%:
NS: Aminoleban= 1:1:1 (20 tetes per
menit), propranolol 2x10 mg,
omeprazole 2x40 mg, sucralfat syr 3xCI,
lactulosa sirup 3xCI, paramomycin
4x500 mg, enema tiap 12 jam, transfusi
albumin 20% 1 kolf/hari
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Dx / No.Reg :

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. S Ruangan : - RM No. :-Dx medis : SIROHIS HEPATITIS (CHILD PUGH C) + ENSEFALOPATI HEPATIKUM GRADE I

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
24 MARET Mengukur tanda-tanda vital : nadi, tekanan darah S: klien mengatakan masi merasa nyeri uluh hati seperti di tusuk
2023/18.00 Ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya saling berkolaborasi untuk pemberian diet tusuk
nutrisi O:
Memberikan posisi nyaman selama periode akut TTV:
Memberikan terapi obat diet cair (tanpa protein), rendah garam, batasi cairan (1 TD: 110/80 mmHg
lt/hari), infuse DS 10%: NS: Aminoleban= 1:1:1 (20 tetes per menit), propranolol 2x10 N: 92 x per menit
mg, omeprazole 2x40 mg, sucralfat syr 3xCI, lactulosa sirup 3xCI, paramomycin 4x500 RR:20 x per menit
mg, enema tiap 12 jam, transfusi albumin 20% 1 kolf/hari. HASIL LAB
Mengidentifikasi nyeri meliputi lokasi karakteristik nyeri, dan intensitas sekala 0-10 pemeriksaan mata dan ginekomastia pada pemeriksaan thoraks. Dari
(nyeri di ulu hati , secara terus menerus skala 3) pemeriksaan abdomen, inspeksi tampak adanya distensi, palpasi
Menganjurkan pasien mengungkapkan rasa nyerinya dengan keluhan didapatkan hepar dan lien sulit dievaluasi dan ada nyeri tekan pada
menganjurkan melakukan Teknik relaksasi nafas dalam dan bila dilakukan secara terus regio epigastrium dan hipokondrium. Dari perkusi abdomen
menerus didapatkan fluid wave test (+), shifting dullness test (+).
atau Teknik mengalihkan perhatian bilirubin total: 3,8 mg/dl, bilirubin direk: 3,5 mg/dl, bilirubin indirek:
3,2 mg/dl, SGOT: 147 u/L, SGPT: 72 u/L, BUN: 32 mg/dl, kreatinin: 5,3
mg/dl, albumin: 2,55 g/dl. Pemeriksaan HbsAg dan anti HCV hasilnya
nonreaktif. Dari pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan
pengecilan hepar dengan splenomegali dan ascites.
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi nomor 1-6
S: klien mengatakan nyeri uluh hati sudah berkurang
O: pasien tampak menyeringai
Pasien tampak sesekali memegangi perutnya skala nyeri 3
TTV:
TD: 110/80 mmHg
N: 92 x per menit
RR:20 x per menit
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervrensi nomor 1-6