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DATOS GENERALES
1. Edad: ………………
2. Estado civil: ………
3. Ocupación…….
1. Grado de instrucción:…………
2. Religión: ……………
DATOS OBSTÉTRICAS
1. Paridad:
- Nulípara ( )
- Primípara ( )
- Multípara ( )
- Gran multípara ( )
2. Edad Gestacional………ss
CARACTERÍSTICAS NUTRICIONALES
1. Talla:……...
2. Peso:…………..
3. Índice de masa corporal:…...
4. Estado de nutrición:
- bajo peso ( )
- normal ( )
- sobrepeso ( )
- obesidad ( )
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