Lampiran 2: Kuesioner Survey Budaya Keselamatan Pasien

KUESIONER SURVE BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Ruang/Unit : ………………………………………………………………………………………………..

INSTRUKSI:
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai patient safety,
medical error dan pelaporan insiden di rumah sakit anda.
Isi kuesioner ini dalam waktu 15 menit.
Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit dan RS
anda

A. Unit/Ruangan Anda
Silahkan diisi pernyataan-pernyataan di bawah ini sesuai pendapat anda.
Lingkari jawaban anda.
Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan tidak Netral Setuju
setuju setuju
setuju
Karyawan di unit kami saling
1 2 3 4 5
1 mendukung satu sama lain
Unit kami memiliki jumlah staf yang
2 cukup untuk menangani beban kerja
1 2 3 4 5
yang
berlebih
Bila unit kami ada pekerjaan yang
3 harus dilakukan dalam waktu cepat,
maka karyawan di unit kami bekerja
bersama-sama sebagai tim 1 2 3 4 5
untuk menyelesaikan
pekerjaan tersebut

Petugas di unit kami saling

1 2 3 4 5
4 menghargai
Karyawan di unit kami bekerja dengan
5r waktu yang lebih lama dari normal
(lembur) untuk perawatan 1 2 3 4 5
pasien

Unit kami secara aktif melakukan

6 kegiatan untuk meningkatkan
keselamatan pasien (sosialisasi
1 2 3 4 5
bertukar informasi, diskusi mengenai
keselamatan pasien)

Unit kami banyak menggunakan tenaga

1 2 3 4 5
7 melebihi normal/tambahan untuk
kegiatan pelayanan
pasien

20
 Karyawan unit kami sering merasa
8 bahwa kesalahan yang mereka lakukan 1 2 3 4 5
digunakan untuk menyalahkan,
memojokkan/ mengancam mereka
Kesalahan yang terjadi di unit ini
9 dijadikan pemicu untuk perubahan
1 2 3 4 5
kearah
yang positif/lebih baik
Jika ada KTD pada pasien
10 terjadi di unit ini adalah suatu hal 1 2 3 4 5
yang kebetulan
Bila salah satu area di unit kami
11 sangat sibuk, maka area lain dari unit
1 2 3 4 5
kami akan
membantu.
Bila unit kami melaporkan suatu
12 insiden, maka yang menjadi fokus
pembicaraan adalah orang yang 1 2 3 4 5
berbuat
salah bukan masalahnya
Sesudah membuat perubahan –
13 perubahan untuk meningkatkan
keselamatan pasien, maka kami
1 2 3 4 5
senantiasa
mengevaluasi keefektifannya.

Kami merasa di unit kami bekerja

14r dalam keadaan “krisis”, dimana kami
harus melakukan banyak pekerjaan
1 2 3 4 5
dengan terburu-
buru dalam melayani pasien

Unit kami tidak pernah

`15 mengorbankan keselamatan pasien
1 2 3 4 5
dengan alasan
banyak pekerjaan
Kami merasa khawatir kesalahan yang
16r kami buat akan dicatat di dokumen
1 2 3 4 5
pribadi kami oleh pimpinan

Di unit kami memiliki banyak

17r masalah mengenai keselamatan 1 2 3 4 5
pasien
Prosedur dan sistem di unit kami
18 sudah baik dalam mencegah
terjadinya kesalahan/error (KTD atau 1 2 3 4 5
KNC)
B. Manajer/Supervisor/Kepala Instalasi Anda
Silahkan nyatakan kesetujuan atau ketidakkesetujuan anda pada pernyataan di
bawah ini mengenai Manajer/Supervisor/Kepala Instalasi anda saat ini atau
seseorang yang harus secara langsung anda memberikan laporan.

Lingkari jawaban anda.

Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan tidak Netral Setuju
setuju setuju
setuju
1 Manajer/Supervisor di unit kami
memberikan pujian jika melihat
pekerjaan diselesaikan sesuai 1 2 3 4 5
prosedur keselamatan
pasien yang berlaku
2 Manajer/Supervisor
mendengarkan dan
mempertimbangkan
saran/masukan dari staf untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan keselamatan pasien
dengan
serius.
3r Bila beban kerja tinggi,
Manajer/Supervisor kami meminta
kami bekerja dengan lebih cepat 1 2 3 4 5
walaupun harus
mengambil jalan pintas.
4r Manajer/Supervisor kami selalu
mengabaikan masalah keselamatan
pasien (KTD maupun KNC) yang 1 2 3 4 5
terjadi berulang-ulang di unit kami
C. Komunikasi
Seberapa sering kejadian dibawah ini terjadi di area kerja/unit kerja anda?

Lingkari jawaban anda.

Tidak Jarang Kadang-
No Pernyataan Sering Selalu
pernah sekali kadang
1 Atasan memberikan umpan balik
ke arah perbaikan berdasarkan
1 2 3 4 5
laporan
kejadian KTD maupun KNC
2 Kami bebas mengungkapkan
pendapat jika melihat sesuatu
yang bias berdampak negative 1 2 3 4 5
terhadap pelayanan pasien.

3 Kami diberitahu mengenai

kesalahan KTD maupun KNC yang 2 3 4 5
1
terjadi diunit kami.
4 Kami merasa bebas untuk
bertanya kepada sesama perawat
lain/dokter tentang keputusan 1 2 3 4 5
maupun tindakan
yang diambil unit
5 Di unit ini kami mendiskusikan
dengan sesama perawat/dokter
bagaimana cara mencegah
1 2 3 4 5
error/KTD dan KNC supaya
tidak terjadi lagi.

6r Kami merasa takut untuk

bertanya ketika mengetahui ada
1 2 3 4 5
yang tidak beres dalam
pelayanan pasien.
D. Frekuensi Pelaporan Insiden
Di unit anda, apabila kesalahan – kesalahan ini terjadi, seberapa sering
dilaporkan?

Lingkari jawaban anda.

Tidak Jarang Kadang-
No Pernyataan Sering Selalu
pernah sekali kadang
1 Bila terjadi kesalahn, tetapi
sempat diketahui dan dikoreksi
sebelum berdampak pada pasien,
1 2 3 4 5
seberapa sering hal ini
dilaporkan

2 Bila terjadi kesalahn, tetapi tidak

berpotensi mencederai pasien,
1 2 3 4 5
seberapa sering hal
ini dilaporkan
3 Bila terjadi kesalahn, yang dapat
mencederai pasien tetapi ternyata
tidak terjadi cidera, seberapa 1 2 3 4 5
sering hal
ini dilaporkan

E. Tingkat Keselamatan Pasien

Pilih tingkat keselamatan pasien pada unit anda
a. Sempurna
b. Sangat Baik
c. Bisa Diterima
d. Jelek/Buruk
e. Gagal

F. Rumah Sakit Anda

Pikirkan tentang Rumah Sakit anda.
Lingkari jawaban anda

Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan tidak Netral Setuju
setuju setuju
setuju
1 Manajemen rumah sakit
membuat suasana kerja yang
1 2 3 4 5
mendukung keselamatan pasien

2 Antar unit di RS kami tidak saling

berkoordinasi dengan 1 2 3 4 5
baik
3 Bila terjadi pemindahan pasien dari
satu unit ke unit yang lain, pasti
menimbulkan masalah terkait
1 2 3 4 5
dengan informasi
pasien
 4 Terdapat kerja sama yang baik
antar unit di RS yang dibutuhkan
untuk menyelesaikan pekerjaan 1 2 3 4 5
bersama

5 Informasi penting mengenai

pelayanan pasien sering hilang saat
1 2 3 4 5
pergantian jaga (shift)

6 Sering kali tidak menyenangkan

bekerja dengan staf dari unit lain di
1 2 3 4 5
RS

7 Masalah sering timbul dalam

pertukaran informasi antar 1 2 3 4 5
unit di RS
8 Tindakan manajemen RS
menunjukkan bahwa
1 2 3 4 5
keselamatan pasien
merupakan prioritas utama
9 Manajemen RS kelihatan tertarik
pada keselamatan pasien hanya
sesudah terjadi KTD (Kejadian Tidak 1 2 3 4 5
Diharapkan)

10 Unit-unit di RS bekerja sama dengan

baik untuk memberikan pelayanan
1 2 3 4 5
yang
terbaik untuk pasien
11 Pergantian shift merupakan
masalah bagi pasien-pasien di RS 1 2 3 4 5
kami

G. Jumlah Kejadian yang Dilaporkan

Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah anda isi dan kirimkan ke
Komite PMKP:
a. Tidak ada laporan insiden d. 6-10 laporan insiden
b. 1-2 laporan insiden e. 11-20 laporan insiden
c. 3-5 laporan insiden f. 21 atau lebih laporan insiden

H. Latar Belakang
1. Berapa lama anda bekerja di RS ini?
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih
 2. Berapa lama anda bekerja di unit ini?
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

3. Tepatnya berapa jam dalam seminggu anda bekerja di RS ini?

a. Kurang dari 20 jam seminggu d. 60-79 jam seminggu
b. 20-39 jam seminggu e. 80-99 jam seminggu
c. 40-59 jam seminggu f. 100 jam atau lebih seminggu

4. Apa posisi/jabatan anda di RS ini?

a. Dokter g. Analis Laboratorium
b. Perawat h. Sanitarian
c. Apoteker i. Teknisi
d. Asisten Apoteker j. Radiografer
e. Ahli Gizi k. Satpam
f. Administrasi/Manajemen l. Lain-lain……………….
g. Fisioterapis

5. Dalam posisi/jabatan anda, apakah anda berhubungan langsung dengan pasien?

a. Ya
b. Tidak

6. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

I. Komentar Anda
Tulis Komentar anda mengenai keselamatan pasien, insiden atau pelaporan
insiden di RS anda:
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Terimakasih atas kesedian bapak/ibu untuk mengisi kuesioner. Mohon untuk
periksa kembali jawaban dan pastikan sudah lengkap terisi semua.