PENGKAJIAN AWAL KLINIS

:
No. Dokumen
SOP/049/ /I/2017
No. Revisi :0
S Tanggal Terbit : 24 Januari 2017
O Halaman
P
: 1/2

KLINIK NAYAKA dr. Bagoes

HUSADA BLIMBING Ario Bimo

1. Pengertian 1. Bidan adalah seorang wanita yang telah mengikuti program pendidikan bidan
yang diakui di negaranya dan telah lulus dari pendidikan tersebut serta
memenuhi kualifikasi untuk didaftarkan dan atau memiliki izin yang sah
untuk melakukan praktek bidan
2. Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi
tanggung jawab dalam meberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai
kebutuhan masalah dalam ibu hamil, masa persalinan, masa nifas, bayi dan
balita serta keluarga berencana
3. Standart asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses pengambilan
keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang
dan ruang lingfkup prakteknya mulai dari pengkajian, penemuan diagnosa,
dan atau masalah kebidanan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan
pencatatan asuhan kebidanan
2. Tujuan Sebagai acuan dan landasan dalam melakukan tindakan atau kegiatan dalam
lingkup tugas bidan kepada pasien
3. Kebijakan Sp Tahapan Layanan Klinis No
4. Referensi 1. Filosofi kebidanan, Depkes RI. 2005
2. PMK No 938/MK/SK/VIII/2007 tentang Standart Asuhan Kebidanan
5. Prosedur 1. Pengkajian
Bidan mengumpulkan semua data yaqng akurat, relevan, dan lengkap dari
semua sumber yang berkaitan dengan kondisi melalui:
a. Melakukan pengkajian data subjektif (anamnesa, biodata, keluhan
utama, riwayat obstetri, riwayat kesehatan)
b. Melakukan pengkajian data objektif (pemeriksaan fisik, psikologis,
pemeriksaan penunjang)
2. Penemuan diagnosa
Bidan merumuskan diagnosa kebidanan
a. Menganalisa data yang diperoleh pada pengkajian menginterpretasikan
secara akurat dan logis untuk menegakkan diagnosa dan masalah
kebidanan
 b. Mendiagnosa sesuai dengan kompetensi kebidanan
c. Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi pasien
d. Masalah dapat diselesaikan dengan askeb, baik secara mandiri,
kolaborasi, dan rujukan
3. Perencanaan
Bidan merencanakan askeb berdasarkan diagnosa dan masalah yang
ditegakkan, dengan kriteria sebagai berikut
a. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi
pasien
b. Melibatkan pasien atau keluarga
c. Mempertimbangkan kondisi psikologi dan sosial budaya pasien dan
keluarga
d. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan pasien
berdasarkan pelayanan yang bermutu dan memastikan asuhan yang
diberikan bermanfaat untuk pasien
4. Implementasi
a. Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif,
efektif, efisien dan aman kepada pasien dalam bentuk upaya promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara mandiri,
nkolaborasi, dan rujukan
b. Setiap tindakan asuhan harus mendapat persetujuan dari pasien dan atau
keluarga (informed consent)
5. Evaluasi
a. Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan
untuk melihat efektifitas dari asuhan yang sudah diberikan sesuai
dengan perubahan perkembangan kondisi pasien
b. Kriteria evaluasi
 Penilaian dilakukan segera setelah selesai melakukan asuhan sesuai
kondisi pasien
 Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pasien atau
keluarga
 Evaluasi dilakukan sesuai dengan standart
 Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi pasien
6. Pencatatan dan pelaporan
a. Bidan melakukan pencatatn secara lengkap, akurat, singkat, dan jelas
mengenai keadaan/ kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam
memberikan asuhan kebidanan
b. Kriteria pencatatan asuhan kebidanan

2/2
  Pencatatan dilakukan segera setelah melakukan asuhan pada
formulir tersedia (RM, KMS, status pasien, buku KIA)
 Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
6. Bagan Alir
Mulai

Pengkajian

Perumusan Diagnosa

Perencanaan

Implementasi

Evaluasi

Pencatatan dan Pelaporan

Selesai

7. Unit 1. Poli KIA

Terkait 2. Poli MTBS
3. Poli Imunisasi
4. Poli SDIDTKA
5. Poli Umum
6. Poli Gigi
7. Poli Gizi
8. Laboratorium
9. Apotek
8. Dokumen
Terkait
9. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Histori diberlakukan
Perubaha
n

2/2
2/2