PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN TANGGETADA
DESA TONDOWOLIO
Jln. Poros Pomalaa-Boepinang Email: desa.tondowolio31@gmail.com Kode Pos: 93563

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/265/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekertaris Desa Tondowolio, Kecamatan

Tanggetada, Kabupaten Kolaka, Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Nama : HJ. JUHERIA

2. NIK / No. KTP : 7401187112310003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tanggal Lahir : Tambea/31 Maret 1931
5. Agama : Islam
6. Alamat/Tempat Tinggal : DUSUN III TONDOWOLIO RT 003 / RW 003
Dusun III Tondowolio Desa Tondowolio,
Kecamatan Tanggetada, Kabupaten Kolaka
Telah meninggal dunia pada:

7. Hari / Tanggal / Jam : Kamis, 15 April 2021, 17:30

8. Bertempat di : Dusun III Tondowolio
9. Penyebab Kematian : Sakit biasa / tua

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

10. Nama Lengkap : SAENUDDIN

11. NIK : 7401183005890002
12. Tanggal Lahir : 30 Mei 1989
13. Pekerjaan : Wiraswasta
14. Alamat : Dusun III Tondowolio RT 003 RW 003 III
Tondowolio
15. Hubungan dengan yang mati : Cucu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tondowolio, 05 Oktober 2021

a.n Kepala Desa Desa Tondowolio
Sekertaris Desa

MUHAMMAD ALI
NIP:

7401182005 472.12