Form Audit Proses Asuhan Gizi yang Komprehensif untuk Catatan Klien/Populasi yang telah Dirancang

Tenaga Gizi Peninjau: . Cata tan Klien It: ......................................................•

Nama/Gelar Auditor: ..................•...........................•............• Tanggal Audit: ...............................•..........................

Kriteria Skor Komentar

1 = sesuai Daftar

0,5 = ada tetapi tidak sesuai (1) Pain positif dari implementasi

0 = tidak sesuai (2) Rekomendasi untuk

peningkatan
N/A = tidak termasuk dalam nilai
Total

Dokumentasi Awai

Pengkajian Gizi

1. Apakah pengkajian mengikuti

pedoman IDNT dalam penulisan
pengkajian, terdiri dari:

(catatan: tidak semua bagian

digunakan dalam pengkajian)

a) Data riwayat gizi

a) b) Data biokimia

b) c) Pengukuran antropometri

c) d) Data fislk/klinis

d) e) Riwayat klien

e)

2. Pengkajian yang terdiri dari

informasi yang ringkas, relevan
dan sesual untuk mendukung
diagnosis gizi (Pernyataan PES)

3. Penggunaan standar
perbandingan yang tepat

4. Jika tidak terdapat diagnosis gizi

pada saat itu, pengkajian sudah
dinyatakan lengkap

Diagnosis Gizi

s. Ketepatan pernyataan diagnosis

gizi (PES)

berdasarkan seleksi data

yang tersedia
6. Tiga komponen dalam
pernyataan PES yaitu problem,
etiologi, dan sign/symptom.
Kecuali: tidak ada diagnosis gizi
pada saat itu (N0-1.1)

7. Diagnosis menggunakan
terminology NCP yang baku

8. Etiologi sebagai dasar untuk

tenaga gizi komunitas/
masyarakat agar dapat
mengatasi atau mengurangi
sign/symptom
9. Sign/symptom harus spesifik,
dapat diukur, dan mendukung
monitoring/evaluasi

10. Pernyataan PES tambahan

dlcatat pada saat muncul
masalah yang berbeda

lntervensl Glzi

11. Preskripsi gizl ditulis untuk

mendukung diagnosis gizi
dan kebutuhan gizi klien/
populasi yang tepat

12. lntervensi bertujuan untuk

mnnn-,t�d ntfnlnnt t,ot-,ni ;a,.,