SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi:
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan
Pangan dalam Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan
Nasional melalui Perum BULOG di wilayah:
Kelurahan/Desa : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti

Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima

sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

……………., ……………… 2023
Mengetahui **, Yang membuat pernyataan
(Tanda Tangan dan Stempel)*** (tanda tangan)

Kepala Desa/Lurah Aparat Setempat **

Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki