1

FORMAT PENILAIAN
UJIAN PRAKTEK PROFESI NERS
KEPERAWATAN KELUARGA
( Pengkajian Keluarga )

NAMA :
NPM :
JUDUL :

NO ASPEK YANG DINILAI Nilai Nilai X bobot

1. Penentuan Keluarga yang akan dijadikan
keluarga binaan

2. Pengkajian
a. Kesiapan alat
b. Pengkajian keluarga
1) Tipe keluarga
2) Tahapan keluarga
3) Masalah
c. Pemeriksaan fisik anggota
keluarga
d. Pemeriksaan focus
3. Penentuan rencana dengan keluarga
4. Kontrak dengan keluarga (Rencana
implementasi)

Jumlah

Nilai Akhir :
Penilai

( ........................................ )
NIP.

2
 FORMAT PENILAIAN
RESPONSI INDIVIDU

NAMA :
NPM :
JUDUL :

NO ASPEK YANG DINILAI Nilai Nilai X

bobot
1. Kemampuan menalar
pertanyaan
2. Penguasaan Materi
3. Kejelasan menjawab

4. Sistematika jawaban

5. Jawaban benar / sesuai

6 Penampilan (performance)

Jumlah

Penilai,
Nilai Akhir :
( ....................................)

3
LAMPIRAN
4 FORMAT PENILAIAN

PRAKTEK PROFESI NERS

KEPERAWATAN KELUARGA
IMPLEMENTASI
NAMA :

NPM :

NO ASPEK Nilai Nilai X bobot

YANG
DINILAI
Persiapan (35 %)
1. Membuat Rencana implementasi
2. Menyiapkan klien dan keluarga
3. Menyiapkan lingkungan
4. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
Pelaksanaan (50 %)
1. Langkah-langkah benar sesuai
rancangan implementasi
2. Ketrampilan menggunakan alat bantu
3. Kemampuan mendorong klien dan
keluarga untuk bertanya
4. Memberi reinforment kepada klien
5. Tanggap terhadap respon klien dan
keluarga
6. Penguasaan materi yang berhubungan
dengan masalah
7. keluarga
8. Melibatkan anggota keluarga pada saat
implementasi.
4
 Bahasa yang digunakan jelas dan dapat
dimengerti
Evaluasi (15 %)
1. Melakukan evaluasi sesuai dengan
rancangan implementasi
2. Mendokumentasikan hasil
implementasi
3.
Jumlah

Penilai,
Nilai Akhir :

(....................................... )

5
LAMPIRAN
5
FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN
KELUARGA PENAMPILAN (PERFORMANCE)
NAMA :
NPM :
NO ASPEK YANG DINILAI Nilai Nilai X bobot
1 Keterlibatan dalam
kelompok
2 Keterlibatan mahasiswa
dalam penyusunan rencana
kelompok
3 Kepedulian terhadap
lingkungan
4 Penampilan mahasiswa
saat
berada
dilingkungan
masyarakat
5 Ketepatan dalam melakukan
tindakan
6 Kecepatan dalam
melakukan tindakan
7 Inisiatif
8 Sopan santun terhadap
teman dalam kelompok dan
masyarakat
9 Penampilan umum
(kerapihan)

Jumlah

Penilai
,
Nilai Akhir
:
( ..................................... )

6
LAMPIRAN 6

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
NO PENILAIA NILAI NX
N BOBOT
1 Pengkajian (30%)
a. Tipe keluarga
b. Tahapan
perkembangan keluarga.
c. Tugas perkembangan keluarga
d. Pemeriksaan Biologis,
psikologis, Sosial ekonomi,
Spiritual dan kultural keluarga
serta keadaan lingkungan
keluarga.
e. Pemeriksaan Per
Individuanggota keluarga
f. Penentuan masalah dan
prioritas masalah
g. Penentuan keluarga mandiri

2 Penentuan perencanaan sesuai

masalah yang ada dalam
keluarga (20%)

3 Implementasi yang dilakukan

sesuai prioritas Masalah (20%)
4 Dokumentasi ASKEP (30%)

JUMLAH

7
59