PEJABAT BENDAHARI

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

CAWANGAN TERENGGANU KAMPUS DUNGUN
No. tel : 09-8400 167/174 Faks : 09-8400 160

BUTIR-BUTIR PERIBADI PENERIMA HONORARIUM

NAMA : ______________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN : ______________________________________________________

* NO PEKERJA/PELAJAR : ______________________________________________________
(Staf/Pelajar UiTM)
JAWATAN/GRED : ______________________________________________________

FAKULTI/KOD PROGRAM : ______________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN : ______________________________________________________
______________________________________________________
(bukan Staff UiTM)
NAMA PROG. /AKTIVITI : ______________________________________________________
BERTUGAS SEBAGAI : ______________________________________________________
(Contoh : Penceramah/Pengadil/Jurulatih/Fasilitator dan lain-lain)

MASA BERTUGAS : ______________________________________________________

TARIKH BERTUGAS : ______________________________________________________
NAMA & AKAUN BANK : ______________________________________________________
NO TELEFON & EMAIL : ______________________________________________________

Dengan ini saya mengaku telah menjalankan tugas seperti di atas. Sehubungan dengan itu, saya
(Telah Menerima / Mohon Bayaran) honorarium sebanyak RM_______________________,
dalam perkataan Ringgit Malaysia __________________________________________________
sebagai tugas tersebut.

Disahkan oleh

__________________________ _____________________________

Tandatangan Penerima Tandatangan dan Cop Ketua Jabatan

Tarikh : Tarikh :