PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Alamat: Jl. Raya Desa Kabunderan Kec. Karanganyar 53354
email: sdn1kabunderan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUPRIYONO, S.Pd. SD.

2. NIP : 19630529 198608 1 002
3. Jabatan : Kepala Sekolah
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ) pada SD Negeri
1 Kabunderan dengan ini menyatakan :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ)
sebagai tugas yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan dan atau menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan menyadari bahwa apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kabunderan
Pada Tanggal : 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

SUPRIYONO, S.Pd.SD.
NIP. 19630529 198608 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Alamat: Jl. Raya Desa Kabunderan Kec. Karanganyar 53354
email: sdn1kabunderan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : EKO WALUYO BUDI UTOMO, S.Pd. Gr.

2. NIP : 19880606 201903 1 010
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ) pada SD Negeri
1 Kabunderan dengan ini menyatakan :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ)
sebagai tugas yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan dan atau menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan menyadari bahwa apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kabunderan
Pada Tanggal : 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

EKO WALUYO BUDI U., S.Pd. Gr.

NIP. 19880606 201903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Alamat: Jl. Raya Desa Kabunderan Kec. Karanganyar 53354
email: sdn1kabunderan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ETI WIDIARTI, S.Pd.SD.

2. NIP : 19780906 200604 2 012
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ) pada SD Negeri
1 Kabunderan dengan ini menyatakan :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ)
sebagai tugas yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan dan atau menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan menyadari bahwa apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kabunderan
Pada Tanggal : 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

ETI WIDIARTI, S.Pd.SD.

NIP. 19780906 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Alamat: Jl. Raya Desa Kabunderan Kec. Karanganyar 53354
email: sdn1kabunderan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HADMINAH, S.Pd.

2. NIP : 19830910 200801 2 005
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ) pada SD Negeri
1 Kabunderan dengan ini menyatakan :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ)
sebagai tugas yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan dan atau menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan menyadari bahwa apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kabunderan
Pada Tanggal : 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

HADMINAH, S.Pd.
NIP. 19830910 200801 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Alamat: Jl. Raya Desa Kabunderan Kec. Karanganyar 53354
email: sdn1kabunderan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ISMATUROHMAN, S.Pd.

2. NIP : 19890413 202221 2 2012
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ) pada SD Negeri
1 Kabunderan dengan ini menyatakan :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ)
sebagai tugas yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan dan atau menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan menyadari bahwa apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kabunderan
Pada Tanggal : 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

ISMATUROHMAN, S.Pd.
NIP. 19890413 202221 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Alamat: Jl. Raya Desa Kabunderan Kec. Karanganyar 53354
email: sdn1kabunderan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : KUKUH DONI SETYA P., S.Pd.

2. NIP : 19940304 202221 1 005
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ) pada SD Negeri
1 Kabunderan dengan ini menyatakan :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ)
sebagai tugas yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan dan atau menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan menyadari bahwa apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kabunderan
Pada Tanggal : 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

KUKUH DONI SETYA P. S.Pd.

NIP. 19940304 202221 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Alamat: Jl. Raya Desa Kabunderan Kec. Karanganyar 53354
email: sdn1kabunderan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NUR HIDAYAT, S.Pd.

2. NIP : 19851115 202221 1 013
3. Jabatan : Guru PJOK
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ) pada SD Negeri
1 Kabunderan dengan ini menyatakan :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ)
sebagai tugas yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan dan atau menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan menyadari bahwa apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kabunderan
Pada Tanggal : 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

NUR HIDAYAT, S.Pd.

NIP. 19851115 202221 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Alamat: Jl. Raya Desa Kabunderan Kec. Karanganyar 53354
email: sdn1kabunderan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUSANTI SANGIDAH, S.Pd.I

2. NIP : 19860201 202221 2 005
3. Jabatan : Guru PAI
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ) pada SD Negeri
1 Kabunderan dengan ini menyatakan :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ)
sebagai tugas yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan dan atau menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan menyadari bahwa apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kabunderan
Pada Tanggal : 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

SUSANTI SANGIDAH, S.Pd.I.

NIP. 19860201 202221 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Alamat: Jl. Raya Desa Kabunderan Kec. Karanganyar 53354
email: sdn1kabunderan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NANIK PUJI ASTUTI, S.Pd.

2. NIP : -
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ) pada SD Negeri
1 Kabunderan dengan ini menyatakan :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ)
sebagai tugas yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan dan atau menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan menyadari bahwa apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kabunderan
Pada Tanggal : 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

NANIK PUJI ASTUTI, S.Pd.

NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Alamat: Jl. Raya Desa Kabunderan Kec. Karanganyar 53354
email: sdn1kabunderan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MOCHAMAD CHANIFUDIN

2. NIP : -
3. Jabatan : Penjaga Sekolah
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ) pada SD Negeri
1 Kabunderan dengan ini menyatakan :
1. Menyadari hakikat dan kerahasiaan penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang (ASAJ)
sebagai tugas yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan dan atau menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa paksaan oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan menyadari bahwa apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai undang-
undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Kabunderan
Pada Tanggal : 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

MOCHAMAD CHANIFUDIN
NIP. -