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  • Psicofarmacologia Esencial de Stahl 4 Edicion PDF 6 PDF Free

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    Bases neurocientificus y aplicaciones practicas Edicion Especial para “>, alumnos de la UNED Stephen M. Stahl . =" 3 Capitulo 4 Dimensiones sintomaticas en la esquizofrenia 79 Descripcién clinica dela osicosis 79 La esquizofrenia-es algo mis que una psicosis 80 Mas alla de las sintomas positives y negatives de la esquizofrenia 83 Los sintomas de la esquizofrenia no son necesariamente exclusivos de la esquizofrenia 85 Circuitos cerebrales y dimensiones sintomaticas en la esquizofrenia $5 Resulta complicado definir el término psicosis y con frecuencia se usa de manera incorrecta, no solo en los ‘medios de comunicacién, sino desafortunadamente tam bien entre los profesionales de la salud mental, El eoncep- to de psieusis esti rodeado de estigma y miede, ya veces incluso se llega a utilizar el término peyorativo “loco” para psicosis. Este capitulo no pretende enumerar los cri- terios diagnésticos de cada uno de los trastornos menta- les en Tos que la psicosis es la caracteristica definitoria 0 tuna caracteristica asociada. Se recomienda al lector acu- dir a los textos habituales de ceferencia como el DSM (Manual Diagndstico y Estadistico) de Ia Asociacion Americana de Psiquiatria y la CIE (Clasificacidn Interna- ional de Enfermedades) para cbtener esta informacién. Aunque aqui nos centramos ena esquizofrenia, también trataremos la psicosis como sindrome asociado a una gran variedad de enfermedades, todas susceptibles de ser tratadas con firmacos antipsiceticos. Dimensiones sintomaticas en la esquizofrenia Descripcion clinica de la psicosis La psicosis es un sindrome -una mezcla de sintomas- que puede estar asociado a diferentes trastornos psiqui tricos, pero sin considerarse un trastorno especifico por simismo en ls clasificaciones zctuales como el DSM ola CIE. Como minimo, la psicosis implica la presencia de Psicosis y esquizofrenia Neurotransmisores y circuitos enlaesquizofrenia 86 Dopamina 86 Glutamato 96 Neurodesarrollo y genética en la esquizofrenia 114 Neuroimagen de los circuitos en la esquizofrenia 120 Imagen dela genética yla epstasis 126 Resumen 128 delirios y alucinaciones. Generalmente también conlleva sintomas como la desorganizacion del discurso, conducta desorganizada y distorsiones evidentes dela realidad. ‘Ademds, la psicosis puede ser considerada como un ‘grupo de sintomas en los que la capacidad mental, la res- puesta afectiva y la capacidad pera reconocer la realidad, comunicarse yrelacionarsecon otros estn limitadas. Los trastornos psicéticos tienen sintomas psicdticos como ca- racteristicas clave, pero hay otros trastornos en los que los sintomas psicéticos pueden estar presentes sin serim- prescindibles para el diagnéstico, Los trastornos en los que serequiere la presencia de psicosis como caracteristica prin del diagndstico incluyen esquizetrenia, trastorno psicéti- co inducido por sustancias (por ¢j, por drogas),trastorno esquizofteniforme, trastorno e Capitulo 4:Psicosis y esquizofrenia gativos (Figura 4-1). Los sintomas positivos se enumerant en la Tabla 4-3. A menudo se ha enfatizado en estos sin- tomas de la esquizofrenia en la medida en que pueden re- sultar més llamativos, pueden aflorar bruscamente cuan- do un paciente se descompensa con un episodio psicbtico (Frecuentemente se dice que se ha producido una “ruptu- 1" psicética, ya que suele conllevar una ruptura con la te~ alidad) y son sintomas que responden con mas eficacia a los tratamientas antipsicdticos. Los deliris yon un tipo de sintomas positivos; habitualmente conllevan errores en a interpretacién de percepciones o experiencias. EL contenido ddirante mas frecuente en la e¢quizoftenia es cle tipo persecutorio, pero pueden existir otras varieda- des tematicas, incluidas la referencial (es decir, es pensar ‘erroneamente que algo hace referencia a uno mismo), S0- ritica rliginsa 0 grandiosa. Las alucinaciones son tam- bién un tipo de sintoma positivo (Tabla 4-3) y pueden producirse en cualquier canal sensorial (es decir, en el au- ditivo, visual, olfativo, gustativo o det), aunque la alu- as son, con mucho, las mis frecuentes y caracteristizas de la esquizofrenia. Los sintomas posit vos generalmente reflejan um exeeso de una funcién nor- mal y, ademis de delirios y alucinaciones, puede incluir distorsiones o exageraciones del lenguaje y de la conmuni- cacién (desorganizacién del discurso) asi como del com- portamiento (extremadamente desorganizado, catetoni- £0 0 agitado). Los sintomas positivos son bien conocidos porque esultan dramsticos, suelen ser el motivo para lle- var a un paciente a atencién médica profesional y tam- bien dan lugar a intervenciones legales; ademés, son el objetivo principal de los tratamientos farmacolégicos an- tipsiesticos. Los sintomas negativos se enumeran en las Tablas 4- 4 y4-5. Clisicamente, ¢ distinguen cinco tipos de sinto- Figura 4-1. Sintomas positives y negatives dela esquizofrenia. © -sindrome oe la esquaotenia conssteen una mezcl de sincoras que rmalmente se dviden en 0s cestegorias mayores: posites y negatives: Sinvomas postivos, como los delios ys ajucinaciones, que refiian el desaroto Ge los simtomas de pscosisy que pueden llegar sertan dramsticos como pare dar lugar a una pérlida de contacto con la ‘ealidad. Los sincomas negatives reflejan uns pércida de funciones y sentiments ormalas, como is prcics de interés en lbs cows ola incapacidad de experimentarsacet 81 | Gapitulo 4 Psicosisy esquizofrenia mas negativos, y todos comienzan con Ia letra ‘A” (Ta- Ma 4-5): + Alogia:disfuncién de a comunicacién; restriccion en la fuidez y productivided del pensamiento y del discurso. + Afecto aplanado o embotado: restriccién en el rango € intensidad de la expresin emocional. + Aislamiento social: reduccién del impulso social e interactivo. + Anhedonia: reduccién de la habilidad para experi- mentar placer. + Abulia: reducci6n del deseo, motivacion o persisten- ‘ia; restriceiones en la iniciacin de conductas orien- tadas a un objetivo. Tabla 44 Sinzcmnas negativos ce a esau fect eplanedo Revaimien atectvo Difcutad pave latetaciones Pasvided Rexamiento socal apitico Dictades ene pensamiento absracto Fal de esoontanetss Pensamientoestrectipade esticcén dela dscuso. pensamientoy del ‘Abul feticcin ena riciacin de conde drigidasaun objetivo ‘Aedonia,incapacidad para experiment placer Incapacldad para mantener le aterciin Tablas (Que sonlos sinomasnegatvos? Area ‘Términa descriptive Disfuncion dele Alogia (Disfuncién de! _Afecto aplanado efecto. ese malas o buenas Disfuncién dele Aislariento socal sociale Disfunciéndela — Anhedonia ‘copacidad para ‘experimentar placer Disfuncién en Abulla lamotivacién 82 Reduccion del deseo, motivacin, persistence}, capacidad rch y completarlastareas diaias: puede ir acomparada de mala hgiane personal Los sintomas negativos en la esquizofrenia, como la cexistencia de afecto aplanado, de retraimiento afectivo, uuna pobre capacidad de empatia, actitud pasiva, ten- dencia al aislamiento social, dificultades en el pensa- miento abstracto, pensamiento estereotipade y earen- cia de espontaneidad, son considerados habitualmente ‘como una limitacién de funciones normales y suelen estar asociados a hospitalizaciones prolongadas y pobre funcionamiento social. Aunque esta reduccién de las funciones normales puede no ser tan lamative como los sintomas positives, ¢s interesante apreciar que los sintomas negatives de la esquizefrenia son los que de- terminan en tiltima instancia si un paciente va a pre- sentar una buena 0 mala evolucién. Evidentemente, cuando los sintomas positivos estan fuera de control, los pacientes presentardn una disrupcién en su capaci dad para relacionarse con otras personas, pero seré el grado de sintomas negatives el que determine a largo plazo si pueden vivir independientemente, mantener relaciones sociales estables o reincorporarse 4 Ia vida laboral, Aunque se pueden emplear escalas formales para la medici6n de sintomas negativos en estudios de investi- gacion, en la préctica clinica puede ser mas itil ident ficar y monitorizar los sintomas negativos répidamente mediante simple observacién (Figura 4-2) 0 mediante preguntas simples (Figura 4-3). Los sintomas negativos en la esquizofrenia pueden ser primarios 0 secunda- rios. Los sintomas negatives no solo son parte del sin- drome de la esquizofrenia -también pueden constituir tun prédromo que comienza con sintomas subsindré- micos que no cumplen criterios diagnésticos de esqui- zofrenia y que ocurren antes del inicio del sindrome completo. Los sintomas negativos prodrémicos son im- portantes para detectar y monitosizar a tiempo pacien- tes de alto riesgo ¢ inieiar el tratamiento al primer sig- emplea pocas palabras fango de ermociones reducido (perceocin, experiencia expresion, tise adormecido 0 vaci, recordar pocas experiencias enccionales Dismninucion delimpulso socal y de las interscciones @), pocointerés jon serval,pocos amigas, poco interés en pasar tiempo (0 pasar pac fempo} con amigos Capacidad reducida para experimentar pacer ej, encuentra aficiones CIntereses previos poco placenteros ida para Capitulo 4: Psicosis y esquizofrenia ‘Sintomas negativos principales identiticados exclusivamente mediante observacién Figura 4-2. Sintomasnnegativos identificados porla observacion. Discurso redueido: | paciont tiene restringido cuanttativemente su discurso, emplea pocas palabras y respuestas no verbales. Puede ‘ademés presentar un contenido de iscuso empobrecido, con palabras ‘a {que expresan poco significado" Aspecto desculdado: El pacionte tione poca higlono, las ropas estén sucias 0 manchadas, o el suleto tiene mal olor’ Contacto ocular limitado: El paciente raramente busca el contacto ‘ocular con el entrovistador™ “Los sintomas se doseiben para los pac grave oe! espectro te ctuados en a extrome mas Sintoms negatives clave Identificados a partir de cuestionatio ‘o cambios en la expresion facial; cuando se ie interroga, puede referr ete; Respuesta emacional reducida: £l paciente exnitve pocas emociones ‘pocas stuaciones de experiencias emocionales” Reduccién en el interés: Recuccitn en el interés por aticiones: ps0 ‘nada estimula ol interés cel paciente: proyectos vitales imiados, ‘ incapacidad para conseguitos" Imputso social reduci ‘orelaciones cercanas* >: El paciente tiene un deseo para iniiar Contactos sociales reducido y ene pocos o ningun amigo “Los sintomas ge deseriban para ns pacientes stuados en el extemo mas cgtve cat eepecto no de psicosis. Los sintomas negativos pueden, ademés, persistir entre los episodios psicéticos una vez que la esquizofrenia ha comenzade y limitan el funciona: miento social y ocupacional en ausencia de sintomas. positivos. Aunque los actuales antipsicéticos tienen un efecto muy limitado para tratar los sintomas negativos, las in- tervenciones psicosociales junto a los antipsicéticos. pueden ser titles en La reduccién de los sintomas nega. tivos. Incluso la posibilidad de instaurar tratamiento para los sintomas negativos en la fase prodrémica de la esquizofrenia puede retrasar 0 prevenir el inicio de la enfermedad, pero esto es todavia materia de investiga- ion, Mas allé de los sintomas positivos y negativos de la esquizofrenia ‘Aunque no se reconoce formalmente como parte de los criterios diagnésticos de la esquizofrenia, nurmerosos es- tudios subcategorizan los sintomas de la enfermedad en cinco dimensiones: no solo sintomas positivos y negati- vos, sino ademés sintomas cognitivos, sintomasagresivos y sintomias afectivos (Figura 4-4). Esta es quizé una ma- nera més complicada y sofisticada de definir los sintomas dela esquizofrenia, Los sintomas de agresividad como la hostilidad, los comportamientos verbales abusivos y la violencs explicita pueden ocurrir como reflejo de la presencia de sintomas 83 Correspondencia de cada sintoma con circuitos cerebrales con un posible mal funcionamiento ‘cértex masocotical! ‘brtex pretrantal ventromedial cortex ‘orbitofrontal amigdala as cerebvaes Unicas. Ai en tora ls sintomnas ex preftonal dorsolateral Aunque hay soap utlco de cada paciente particular positivos, como delirios y lucinaciones y pueden confuun- dirse con sintomas positives. Las intervenciones conduc- tuales pueden ser especialmente tiles en la prevencidn de violencia ligada a una pobre impulsividad mediante la re- duccién de las provocaciones del propio entorno. Algunos antipsicéticos como la clozapina,o dosis muy atas de los an- Uipsicéticos estindar, o inclaso el uso cle dos antipsicoticos simulténeamente, también pueden ser itiles para trata los sintomas de agresividad y wolencia en algunos pacientes, ‘A veces, puede ser difieil delimitar exactamente en ‘qué medida los sintomas proceden de una disfuncién cog- nitiva formal o se derivan, en cambio, de una disfuncién afeetiva o de los sintomas negativas, pero la investigacton ‘std intentando localizar las reas especiticas de disfuncién cerebral para cada campo sintomatico en esquizofrenia con la esperanza de poder desarrollar mejores tratamien- tos para los sintomas negalivos, cognitivos y afectivos de la esquizofrenia, que frecuentemente no se tienen en cuenta, En coneréto, se estn desarrollando baterias de cevaluacin neuropsicolégica para cuantificar los sintomas v= ala hipdtss delos receptores D; en est via puede provocar tn trastor- no del movimiento hiperquingsico conocido came disqui- nesia tardfa inducida por neurolépticos, que se expondra brevemente en el Capitulo 5, En la esquizofrenia, la via do- ‘paminérgica nigroestriada en pacientes no tratados puede ‘estar relativamente bien preservada (Figura 4-17). ‘Via dopaminérgica tuberoinfundibular Las neuronas dopaminérgicas que se proyectan desde ‘el hipotilamo a la hipéfiss anterior forman parte agoriste > prolongado AMPA, receptores ‘agers Gosonsbieale de kainato LEN walt, “—. weedeat agonist guts puesta al agonisa glutamate ahna Recopiores NMDA, coagoristas cespoiarizacén yovos mecarismos en rep0so pero bloqueado por Me+ los coagonistas abren ol canal fsee\ pero ese esta bioqueada por Mg++ ae) “na despolarizado se cesnoenad 0 % potenciacion a largo plazo plasticidad sinaptica Figura 4.25. Magnesio como modulador alostérico negative ¢) Via glutamatérgica hipocampal-accumbens proyeccién glatamatérgice hipocampal al nucleus ‘Otra via glatamotérgica principal se proyecta desde faccurnbens también termina en las neuronas GABA el hipocampo al nucleus accumbens que, por su parte, se proyectan a una estacién de yse la conoce como via glutamatérgica reléen el globus pallidus. hipocampal-accumabens (C en la Figura 4-27 Existen teorias especificas que relacionanesta via d)_Via glutamatézgica talamo-cortical concreta con la-esquizofrenia (ver a continuacién). Esta via (via D en la Figura 4-27) lleva informacion Como las vias glutamatérgicas cértico-estriaial y de vuelta desde el télamo hasta el cdrtex, a menudo cértica-aecumbens (B en la Figura 4-27), la para procesar informacion sensorial 105 e) 106 uaa ag signa blequeaco po" gee 50 oss jtarato a eceptor NMOR avs de los recepiores NMDA scien ai aprendizaje a argo parole sinapiogéness sronales Via glutamatérgica cértico-taldmica ‘Una quinta via glutamatérgica, conocida como via cértico-talamica, se proyecta directamente al tilamo (via Een la Figura 4-27), donde podeia orquestar la forma en que las neuronas reaccionan a informacidn sensoriales. Via glutamatérgica cértico-cortical directa Finalmente, existe un complejo de muchas vias slutamatérgicas presentes en el c6rtex (vias fy g en la Figura 4-27). Por un lado, las neuronas d piramidales pueden excitarse entre sien el cSrtex cerebral por medio de las entradas sindpticas directas desde su propio neurotransmisor lutamtato (fen la Figura 4-27). ‘Via glutamatérgica cértico-cortical indirecta Por otto lado, una neurona piramidal puede inhibir a otra por medio de entradas indirectas, concretamente por medio-de {nterneuronas que liberan GABA (gen la Figura 4-27). Capitulo 4: Psicosis y esquizotrenia Principales vias glutamatérgicas (el roneoencatao Hip6tesis de la hipofuncién del receptor NMDA en a esquizofrenia: quetamina y fencilidina Una de las hipétesis actuales més importantes sobre la causa dela esquizofrenia propone que la actividad del ghu- tamatoen NMDA eshipofuncional detido a anomalias en la formacién de las sinapsis de NMDA glutamatérgicos durante el neurodesarrollo. La denominada “hip tesis de la hipofuncién del receptor NMDA en esquizofrenia” surge, en parte, de las observaciones de que cuando los receptores NMDA resultan hip ofuncionales por la accién dl antagonista del receptor NMDA fenciclidina (PCP) 0 quetamina (Figura 4-28), se produce tn estado psiedtico en individuos normales muy similar alos sintomas de la esquizofrenia. Hipotéticamente, las anomalias genéticas también producen hipofuncionalidaé én los receptores MDA y sus sinapsis originando la propia esquizofrenia, La anfetamina, que libera dopamina, también produce tun estado psicético de delirios y alucinaciones en perso- nas normales similar al de los sintomas positivos dela es- quizofrenia. (ona del cerebro, 2 cértico-troncoencefilica icoest ado talmicos. (6) as 8s rs ex. () «vias glutamatérgicas Lo que hace tan atractiva la hipétesis de la hipofuncién delos receptores NMDA en la esquizoftenia es que, a dix ferencia de lasanfetaminas que provocan solo sincomas positives la PCP adems mimetiz ls sintomas ccgni os, negativos y afectivos dela esquizofrenia comoaisla miento social y disfuncidn ejecutiva. Otro aspecto atrac tivo de esta hipétesis es que también puede explicar la hipétesis de la Zopamina en esquizofrenia, concretemen- te, come consecuencia de la hipofuncion de los recepto- res NMDA Hipétesis de lahipofuncién de NMDA enla esquizofrenia sinapsis de NMDA deficiente en interneuronas GABA dentro del cértex prefrontal Aunque los receptores NMDA y sinapsis estén presentes por todo el cerebro y PCP o quetamina los bloquean, existe una teoria actual Bien asentada sobre la esquizo frenia que sugiere que la esquizofrenia podria estar cau- sada por anomalias del neuradesarrollo en la formacién 107 Capitulo 4: Psicosis y esquizofrenia Zona de accién de PCP y quetamina: unién a cenal abierto en la zona PCP para bloquear el receptor NMDA zona POP Téniea) A (enel canal quetamina PCP 8 de las sinapsis glutamatérgicas en una zona especifica: concretamente, en ciertas interneuronas GABA del <éz- tex cerebral (ver G en la Figura 4-27 y también cuadro 1 en la Figura 4-29A y Figura 4-29B). Pareceria que algo std mal en la programacién genética de aquellas inter- neuronas GABA especificas que pueden ser identificadas en el c6rtex prefrontal como contenedoras de una pro- teina de unién de calcio denominada parvalbimina (Fi- gura 4-29B). Estas interneuronas GABA que contienen parvalbimina serian socios postsinipticos defectuosos de la entrada del glutamato desde neuronas piramidales en el cértex prefrontal y formarian un receptor NMDA defectuoso que contiene conexiones sindpticas con neu- ronas piramidales entrantes (Figura 4-29B, cuadro 1; comparar con Figura 4-29A, cuadro 1). Asi, presentan receptores NMDA con hipofuncién en sus dendritas si- napsis defectuosas entre los axones neuronales glutama- térgicos y las dendritas interneuronales GABA, y por 108 tanto, una informacion glutamatérgica defectuosa de en- trada a a interneurona GABA (Figura 4-29B, cuadro 1). Esta Hamada “desconectividad” podria estar genética- mente programada desde una variedad de genes defec- tuosos que convergen en a formacion de esta particular sinapsis NMDA. Las interneuronas GABA que contienen parvalbuimi- na en el cértex prefrontal de pacientes con esquizofrenia tienen otros problemas como consecuencia de esta des-

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