Proceso de Conformación de Grupos para el Programa de Habilitación

de Competencias Lingüísticas Inglés Básico

A. Información Personal

Nombre completo y apellidos (Si su documento de identidad contiene el “conocido(a)

como (CC)” y desea se consigne en nuestros registros, debe solicitarlo por escrito:

___________________________________________________ CC ______________________

Número de identificación: _________________________________

Domicilio: Provincia_______________ Cantón __________________Distrito __________________

B. Discapacidad

¿Tiene usted alguna discapacidad? Sí ( ) No ( ) pase al punto “C”

Si su respuesta es sí, por favor solicite, llene y adjunte el formulario FR GR 189

*La discapacidad es aquella condición bajo la cual ciertas personas presentan alguna deficiencia
física, mental, intelectual o sensorial que a largo plazo afectan la forma de interactuar y participar
plenamente en la sociedad.

C Apoyo Educativo/Adecuación Curricular

¿Tiene usted alguna necesidad específica de apoyo educativo o de adecuación

curricular?
Sí ( ) No ( ) pase al punto “D”
Por favor explique:

1
D. Escolaridad
¿Cuál es su último grado o año aprobado?
• Primaria: Segundo Ciclo de la Enseñanza General Básica ( )
• Secundaria : Tercer Ciclo de la Enseñanza General Básica ( )
• Secundaria : Undécimo año aprobado (Egresado de educación media) ( )
• Vocacional o técnica ( ) Especialidad:
• Universitaria ( ) Carrera:

E. Salud.
Anote todas las condiciones de salud que usted presenta actualmente y que en el
INA se deba conocer para determinar cómo apoyarle si se requiere:

¿Está usted en tratamiento médico por alguna razón? Explique:

F . Historial

¿Ha estudiado inglés en el INA anteriormente? Sí ( ) No ( ) pase al punto “G”.

Concluyó el programa, o se retiró y la razón, o utilizó el inglés que aprendió en “X” lugar pero
ahora tiene otra necesidad. Otros. Explique:

G. Estudio Actual
¿Estudia actualmente? Sí ( ) No ( ) Pase al punto “H”
¿Qué estudia? Incluya cualquier programa, módulo, curso, materia, unidad
curricular, tutorías, lecciones informales, presenciales o virtuales.

¿Dónde?
Horario:

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H. Laboral Actual
¿Trabaja actualmente? Sí ( ) No ( ) Pase al punto “I”
Incluya cualquier aspecto como trabajo informal, funciones laborales por día, o
por horas, trabajo voluntario o no remunerado.

Empresa o institución en la que labora:

Puesto que desempeña:
Horario de trabajo:
Dirección de la empresa:
¿En el caso de que se requiera, obtendría permiso del trabajo para asistir a todas
las clases? Sí ( ) No ( )
I. Razones
¿Por qué quiere estudiar inglés en el INA?

J. Mercado Laboral
¿Conoce algunas empresas, cerca de su casa, cercanas a su comunidad, además de
las de la Gran Área Metropolitana, o nacionales o extranjeras, que contraten a
personas que hablen inglés? ¿En cuáles le gustaría trabajar en caso de que el INA
le capacite en inglés?

3
K. Sede INA/ Procedencia Geográfica
¿Por qué quiere estudiar en esta sede? ¿Es este el Centro Ejecutor INA más
cercano a su casa? Explique:

L. Declaración:

En mi condición de solicitante de matrícula, declaro bajo juramento que los datos

anotados en el presente cuestionario son VERÍDICOS. Cualquier dato falso o
incorrecto, faculta al Instituto Nacional de Aprendizaje para que anule la presente
solicitud. Asimismo, manifiesto estar de acuerdo de continuar con el proceso que a
juicio del INA sea necesario. Expreso mi anuencia para que la información aquí
ofrecida sea verificada.

Fecha:______________

Firma ___________________ Nº de Identificación________________________

Entregue este documento a la persona a cargo y espere su turno para

una entrevista oral.

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