FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE ‘ ORME FIGHA DE mscmpciéu DF posTuA tone aa eerie (savencosyriomeres| Aeszda Golfo Damiena zowvee || 70 [01278 )=see [OC F -Hipeens ae “olsetes “nerds orsorscuoes pablemes onl erzdn yess sare ‘4. 1Se encuentra vacunado (a) contra el COVID.19? ‘al Bae 5. Pertenece al grupo de rlesge de salud? COVO-1, durante ejeculon de sO »® Sonirwedata nos un Fl 3) 1. Nivel edueativealeanzado ‘cos! “tnermadsd pulmonar einen aroblemas onl pula vis respkat- ontvesto dot de rnosuptestn (I, Pepa, tc) 6. dE usted embarazada? * = ‘Sin nivel Priori Primero 20 2O £6 20 ps eS) ste “el 9, Lut seu posse uted? 10Talla de nue Seno rua ess) (OX) seewosecl esata (can (__] “Ose er nrman, ‘OR, 9 pi tne Predane es seororaicuxr (_] woe CH} 6 OaxO ium apms) (Deewana | Za Ziberdad isremnas| Pa dee 1 leita Heaneaspala 15. Centro Peblado | Ly Lr as.vveeson — [Anoxo de Libertad 37. Tetétonoeetular 19] 9] 114] 412 [416 17) 1. Dreecén 18, ore numero rn Par prorat I ntarmaeon con ate de seeped gore | tnd pobres ~CONTGD ds MDE ese sentido, ringra parson reaver Il, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22 cuentas con cE yi eas Felden weeit™ 2a-stucén bert prsint) (XX) srwmotoen(_] *Eetaatuane’ (29/02/1926) we (JD emp eeepc: 24 meen erbasuedad IM IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (éandut CON“X" LA CASILA SOLO PERTENCE AUN GRUPO VULNERABLE] ero 0 familar O Secncena en eit nen 6 vimana Aaa SUA oO 23, Vletima de velenela de Uren art Prd str ca ca aie Mun Reg Decapacind (OUAPCO/ONEDE oth Su (ey el Cn Nana ara (arson con Datel (CONADE). de ne den de Ve Fae Oo roams tual Pera cerns a fermen oben Programs Nacna para ia Preven y {frase de nWeloncs conte Najera el re Far (AURORA et Min {ero de ts Mae ote Yulee yo Mnbev de uti yDeretos Nararos 2 de IV, COMPRONISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO {ser leg come patti, ne congo 0 Ute ecidsmonts Implement eae ‘io i be sgaread ee cued = os ners a alice es ba Nesta sulniacones 9 Ingustenl 3 naval Pramover un clus de amon enelsenic bina, VV, DECLARACISN JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA eco tna ramen que lo dates consid ene ede er son autos pare ivado lope como pont, ce acverdo «lo ened pr al Moyrama LURAW FER Cn es rmpro ln faant en rine qu i ind, el rrome oi dearth Tinie oc feat a procta denen de paripanin rin aon el oye AcaSal Me idee denrens ants nn | DATOS GENERALES DEL POSTULANTE FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE emt adda )+-O00) (Kaveorynombres| fo vere Plovas Rexandes owe || a. ee oneventravacunade (a contra el COVIO-197 Moen atte ts: Des formant | Evens enlaces (oon col caraxn Woes son "programa tomar metae de Syn ‘rotor a postlnte conta el ea " is rac 3 rie nen ed nee bic elec as sree froma Acwd ge vere: |, aes ‘Obeid con C20 | Tetioestas ce lnmunenireion (VHP) -O- eas set ‘9. 4Qué zeguro posee usted? seq desis) (SZ) Sposcnansnncsion (_) eee, ‘OS eS) scoala noses seewormnetn (_] wre CJ) (OxO ese 1 fare] Polen } Nivel educative alearzado Sn remus (—) eat Ines compet mn Secunda Secunda rhenkof Income ‘cent spor vata dope |Dmeramente| Zo Aube tack 34. ltt Je Liberte Theme Petits] Pacohamba } (Ye) |e [Avena 2 mba Trewemawer [214] 4417171513 19) onmes | 11 [ seat tte nts prt ina pemona con scapula several rogsama ra Per Omar Vicia igor Ease seni, agus posona egies | ee narra nenonas on capac severa en skuscb0 dt pobrecs CON + ea tne sn de sar un neon | Prorams nena oo tre ee heurge tna constancy oie IL, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGI ‘2 cuentas con CEy forbes SeereinisS i cAstia 010 3 PERTENEE A UN GRUPO VULNERABLE] 20, ituaeisn nboral Saal esemlead | tempo oe ens: 9S we snseewnncacn 0 60S VLNERABLES Huse remains O 23, Vietima de viotenela de género familiar J “ec encueto enol er Daln de Vici y Pens Arata (AUN) tal «arog Pode 90 on ena nil Rein enn deen amr MER oe Se es icnacin ons be ty Hp ‘Ma wan yl ome Halon Dats Deana CONADS crm urs ed memati ci Pamir pr leoneniny gaan ee Corea at agers enn ee aaa anonaannan cen Ea cones Vee oer dy ui recht Marana a St 1 ee enc en preteen sgn das st “zona a aon una persona revatade de ups trois, Prorars Trobe Pr ride ewer entqaranacrtanca yo duvet Zi dor ana pra ct del perio oe Wolo 1V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIOO sade ot ponents eS Norelco sana ot ero an sr lego come pvt, me comqrometa x 0 ar ade ae pga ened» oes ae ako ccs air tray romoverunactura de aoninen V:DECLARACISN JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, edible see cn comands ot cha degat sen atin gra COM Dea bl rams On ntact so ai pre rae LNANTTPER, E 0 6 end Pema ys desaare meaare: ‘Smt oda fructose oi dapantese drain neecutn dl Powel Aces e oa Trane Caplan Bala Gat(Deciaratoria de estado de emergencia sanitarla nacional) FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE Gr |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE » Js) Jam (earattesriontes | Aarere Sera de Closerage Golly Oleowee|1 [7] "131110 “Hipster ater “Enlermedadscrdovsclstesfnrebemes cone oazén yes sam jure) | Ttqterresdad pulmonar (pobiemas onc! pnd vis resprato- ‘4. {Se encuentra vacunado (a) contra el COVID-157 s w&) a oO ‘Nota: Dicha informacion permis 5. zPortenece al grupo de rlesgo de salud? “Oe en met. “otres estas de munesupresén (Vi, pat et) juentivealeanzado sian amas i sO a0 a manure (—_} Sh fone S30 ee) 3.2 seguro pone sted? 10,Talla de indumentaria sevroncanersaussss (5) fanvetatsessaesstal (—) “TS teeters) ‘Oro 9 LI ove: Seortiniets Cea seruoratetr (_) woe CJ] 6 XO arate cesar] ez Ooeamente | Cet Lider ded) ps.roviet | Padoz J (ecu Avancaspala, [ps-ceraropobids |Z Seeded ) (38) | (etme [Anoxo de Libecdad Ttadtonocauler [715 [7 ) (ie oveain seem | } Now lcso ce serun nterane del heen de ura person con sucapacid sever roy Ln t Shand de pobre ~CONTICO dl MS. ete senda, nguna arson eae: Dewalt de eres dea atin Ro Cotrbutaa Persons con scans Serra en ‘error i contac yo dcurentainpree/ftocpaeb, 1 DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22, cuentas con CEY amine aaata KX) sme) etme Belo] JE = Teron de eepee: 2 OA at es ‘eoeaatesnt Sarna IIL, IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (manque CON "x" LA CASILLASOLO $1 PERTENCE A UN | GRUPO VULNERABLE) 23 dine voc ier Oks oO cannon onl aire eV ot ee HWA) o A rogams rm rr rar co cnn nol Rant a vetdo va denn deVeer Faris SIRE ST oemet'tedatpecane toueayonens oo sce etched aor con Sia poy Cm cst tu ropa Live or derard a infomacn oben a roams Nad aaa revlon y Frm df Valens cont be Mare atta Grup Far (AURORA = Me {ero den tery otactnes Vln yo Minera de us y Derechos Humane tn do (Shr ocanes even tenn, presen youre var es vin IV, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO _Aser lag come pup, me congrats Uae adecdanete lo mpm sq fad te squad deals bares reat eh a I No rear ulntaens em Inasstercs ats bay Promoveruse utr moni encl erica indo, \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA civ nto eu os ss contrast eta ha dere som aun para er cons seeae vite como aulost, ex acerca ead port Proyama (URAW FET. Ene 3 ‘Srna ln alvetad en rari qu bend, el Pryms pos deaftlare inet ‘Buea pes de telecon de partegones dures ecuen et rye Fira del Poste el actor{Declaratoria de estado de emergencia canitaria nacional) snes FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE & ; aa Lurawi |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE owe [yale]? [ols] i101 J»-2(" 4) =itpeterion arte (1. apetidosy Nombres Ravigco Corone| Segunda. “4. 25e encuentra vacunado (a) contra el COVID-39? tan pas | Tc warm ny feotecn a pte conto t ttemedad ona elena epudn ys expt ct cere | spied ny aeons | ro taco delarmunostpreson (pace) 2: Rive educative slanendo “nc OO Sa sana senain (T] Bet 20, Tala de indumentaria ‘nique a seman ‘degesces sgue posee usted? esas) [PX] sexe sociade saa esau) (_) ee res sO» oul Sesame rane secvotaeur (—] wen J) «Ox 9.20 {41-Tatn de zapato | E=DPEMEMS Lberda a3. Provinela| fz Jo2 (24: Ditrto Heancaxp, de. 18. Centro Poblado | Le ///ecxyroncer (toveccion [Annexe de Wileayaco 17. Telefon catulor | |5 | || ¥|3|7 (Boren 2-00 miner ot: Cn ato dsr venerated Nagar do una pena con dapat never Progam aoa cla Stns tos ome No artrinaa Prana Con Docu Sever nus pers ~COM ‘heme ura cannes ocunent inpresefetoepade, Il, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE como) “Set 20, situaciénlberal ‘actual esemlendo ‘emp de desemice: IE _ mes) tote votes EF) IIL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON“X" LA CASILLA SOLO St PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) va amnagiee sa Ch aes oO Sear chemeypescreeron 5 ‘ard un nc vo oar OC SR TICES Seca eo 0 a ods raat tons bed tS pote cok seem tm ead ay om face a ‘mec dtebon oboe COMOS) trot er der formaco tna Progam Nacional paral Preven Erase da Voce con is Murs nea el Gre Fania (ALNOCA et ns ‘inde Mujer yPelocones rates yo Minster o cl y etches nas af de ‘ear accanes Ge preven atc, tecon yoga avo deus vic 1V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO serge cova pacar, me compromst 1 Ua dradamete fox imgleents do eg Aes te sequnde deucerdn er tres urea om obs, neal aaaabes (Sheena ony een brmdads \V, DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, bra bp vamento que odes cons oe en de esr son uns pt ae com Pree dete com yltcpnt, de sca neu po el Progtama LUNA PEN cave “aaNet inten dl oye) oe eer& ae FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE ‘ cn poem rer Seen Peru | Datos Genenaes De. posTULANTE (Ktceneoryronire] Albarren Llapo linda, aowee| PREV seo[_» be) 1 ewes eomeds en BI ier a = s Nat Ot momar ei Fda lec rete lean ys so OO Sater rots | cee $i Greece il gpa daca aaah? “COWD-3 caren leno al = eoneded prc coelen robles cone pate 7s emote royede Actual de intesone 185) tebe bei con cet os estate de manosinrectin (oats et) al menos unio (a) 8. Nivel edveativealeanzado| aos de edad? »O *20). ae Bo Cialis Eee =o) Se 9. 4a secure pose usted? 20. Talla de rentaria Sea nepal stds) (5K) sea Soc ae sass (_) Suede femm uma sO« Sr oe Osa caer sxworsecen (_] wwe OH} (Ox auton ae apna) 2 Derramente| Zee Lbordacd aa. prevines | Palo a } (sa Dito Bencaspata [5.contra Pobiado | Roexo Liberdad J (leviein — [Goleo Potlad de Lhncbgd) |7-Tostoraceumr FF 7 (2-dreccén 1B.0v numero Il, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE teen ices empe de desenpe: 34 we era es 20, Stuacién labora eal ‘evemplenc a) IM, ]DENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (nwANQUE COM "x" LACASILA SOLO SI PERTENCEA UN GRUPO VULNERABLE) 2 Vn diet sar OS O Se encuentra ol eyo Onto de Vena y Perens Aer (RUVA) Oo Heche Wiest Nu cepsmeapieti pelea 5 cae intertalin da orson on Ones CONADS) LHhrograms tual Pen ras forma obena Cradle den Vlonc conta Rupe fern Me y bce Verses oat dehy |1V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ter ed coma pata, me corprometa sr macmost de ee ‘ied atte soar ee x aor a ee on abr ala potas fete tn tay Prrower dna cura deamon en aera bead. LV. DECLARACISN JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ‘edt ramen gato is cmgan en naa de rege sds para ser comb Shes ara pp oat eae a en (ium epost talc de paregatecs irate cen ol rove it eseEy FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE [nee jpatecondadcoonindeenengedismbehandioa Gx |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (Lavcwecrynembr tinge Madina Swat zonvee|[¢] fT Jolz[a] Jo-seo( + LM ‘4, Se encuentra vacunado [a) contra el COVID-19? {= Hipertensién arterial ieee a nnd i io Pee hd | Eg elated SS ccmunm noone ae) Tafene sl peverunhiola)) (@Neeeduvoaarade de levior dna? “DO al Fess moe so EO SO) se 9. Laud seguro ove ted? 10. Tan ge neuer jnors dtd seneomnga esas) (5) seavocel ded ste) 5 Ter OD sans @-O..9 ee ioe seoworacear (—] wee (HH) (Ox toa decapne | zDmeramerts | fa barbs __[sreomen] Palag J (24. Distrko Hsnemap: 25. Centro Poblado | Uy) | = x } (le Breeatn [x2 toutore ante 191616171 61311 Lolo) (te oveccen oe } DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22. cuentas con cCy 20. Situacién laboral 21. Escriba su fecha Feakioncln shgantel sat onensiaisi(X} emomern(_] *SSmanene, (24/06/97) sw GO rae eoas als ala saa mee aicin INL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON “X" LA CASILLA SOLO Si PERTENCE AUN GRUPO VULNERABLE) 2. Metin de lnc da ner fie (7) a ramonconduepecind oO Seems cng Onc de ven enon Ae NN Oo Marra une donne de Vinal Faroe o tr grata Pon dears a fois ete a Progam Macon praia even Tnadeacion dn Voto conus jr eee Gro Far AURCRA ce NINE tev do ery PouaconesYutbles vo santero oo |v, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ee ldo ea parkpet re cmpremets Ur decent es pees dee fo i de sogucad de cr or eres urea e oes, No ela sama (Seon aha ys Promoerna cra de mona eric rina VV. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ‘edare aren uo tn cng ts eh ss para ner con ‘redesign cme pct, Sa2a FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE (Declaratoria de ertado de emergencia zanitaria nacional) |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE [eavetidosytiomtres| sinoios_ Hetnina _ALAIIVA zonvee | 3] 4]2/0|8 |2] 6] 4 4 Se encuentra vacunado (a) contra el COVIDI9? = Ipotesén ater (ota: Dice intxrmcén permtics |” Plaats No in: Ox loadin arnt | ermal (pelea cb ean 20+ QO f& = " roto 3 ponte coe {stared pulmonar rn robles dn y Wa respeto- Proyeta 9 Aetvdad do iterven- | Mat) Peale mt | inne ee tet onbe ae con saa ee «CO || *#0 80 220 ds eeu = =e O Teeniea! 9, Qué seguro posee usted? imentaria 2 seerorineaeesivtis) (GC) seorosecssesuaesien () erneimecmes JH] sO 0 scm ae sonore (—] wee Of Oa state dorapng) zDeramento | ZA Liason AO 3 Provincia | Porne- J (2a: Hyanensrara, 35. Centr Poblado | Awexo _PALoPANON ) (Renimeain [Aner Prconnen Prados 1a[6 [641013 1819) (i. oveccon 72. ote mimero } con dhcapacidad eon Pom taut Dn cerns a infomacn con bed dts aropercnna nr Ring eons equ 2. cuentas con cEy ce » Cc msnestntienl amin (SC) tmomen(_] *eamee [00 Jos flav ‘renga drarsanpien: 24 we) eerba a edad 2haceea cami tca! JS O Sonata onl pion eV enan srs AN) Oo Fie os hs in Seed (HREVO) 3 ‘Gaga dl et de Sa ABAD Wel Cee onal rae inmetaln daar con Oncaea (CORADI) {iri tsa er dea airmen Progra acon para ree tradeacon de Visca cont as ares era rao fae AGRO] etn tm de le uj yPelacaves rates yo Miser de sc Devs Mumans af de 1V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO soca nplaments de oe Alser gem ptr, comgromet ‘ite sopuee do cero res eel en era He wala sltacoes iNattonc abs vil Mamover ana cra de armenia e servile ia V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, ecto orn i ascent ea depo 3m aunts poem ‘each eg co punt, or acrerde «ie onatide pr i Poy GRAV PER Lev ‘Sint tad en in noacins ue sa, rgrirma ys datos ata {ermal pecs etc do partogatn ours ce del rove RedSSS FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE ¢ Tair ta gies aroun acinte rec ‘Gen DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (Kavendcsynontre] Banios Vidal Hayuyan zower] sale [zl] Jase" oq) FES URE eceerrern Enfermedades catcovne aes (bles cone corasén ys sane ‘utees) {fered puma ede (potas con puny vos espto- a) ‘nest “opedidaacon 4340 os etd de rmunesoresion (VI epee) sO) nt ated erbaramds? Tus edvcntve sande mca) sete = negate SO) So ee 9. 40ué sogure posee usted? 30.Tal de Indumentaria | Seno nega esha (1) seoroattasansiny (—) “emssionmmate ‘O'Bu5 sane usar (—] mre J} Ox cn apne) (2-betanent | Za_Lderfad is reve | Pada [2s Ditto Hwancospabe, 25. Contro Poblado |, bardad ) (ee a7.teléfonoeetier [9 [5 |/ [2177 21214) [8.oecn 29. ove numero } | ete nev te so duped set ogni Peo ern on shin tn prot | | paneer os ovtncpd sami son“ CEATCO ta ees een ptant eas | | Teepe coat oem tempat : DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE. eee ue See : a earowanr eee emocon() ERaane’ (03/69/7774 me OO) ra coset 21 ps ate pee eneee Ill, IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON “K" LA CASILA SOLO 5 PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) oteter (Dereon con dacprlted O Senet en elegans dca yosonas Area HUA) Oo Bitoni cn herpes oneaforrd wo 29, Vieima de violenela de ge “eld (NEA) yal Consol pao ean (CONAN). tl protama tua er erase area cend rogram Maconal ara Prevencény Fradeacan de Wales cots totes ategantes del rap Fam (AON sana {evo de h Mer otaones Yunis yo Hinatero do nia y Obes Mua a Md ur acione eevee, tee, protein yeu saver elo vem {oan casa do serum eran tin del prod de lene. | eoncon bse 1V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ‘Ast sighe come patna, me compart Usa adcundaente singlets de see (nod tt sure enue sores qe ele nse, ral potacene (Matnanceote stray fromone ns aura de sense seri bid. V. DECLARACIGN JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, ‘ecto jramesto qu bs dos comin en ea de eps son ates pr se cae ‘edo ree cn parpane de aeievan so ate p et regan LUA PERU a cao 90 ‘Sipe lfoetud en x morte qe we Lia, fragt yo eat | {etnrantt cei de en ds parepate © urate a secsn dl oye itaFICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE ‘ MMR |e pe npcupton og rasruls Keone |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE vaoatorronbe!| Dawise So bvadas Panciace ome tals] Joly] J>se0(» De) =Nprtonin arterial “obetes Enfermedades cross blnnas cn elcrazin vos san ‘uncon ated puemenar en obemes onl pulmo ys respon is) “cancer Oba eon C340 “to tad denmunosupreson (i hepa e) 4, {Seencuonten vacunade (a) contra ol COVID-19? WO Nat: Dc intron pee 5: 4Pertenece sl grupo de flesgo de salud? COV, durant a ere dl sO costa 6. Lest usted embarazada? 2. Nivel educative aleanzad| *C) =a) ese! ae mama) lio re(ieeet§| im xe Ose sens eases (FQ) sere seaacsatccasy () “esrertomontn: Te aes (B2:deoaramento| Zo Libay tad fa. proveea| Pada, 11, Talla de zapato (acee | Wantasma iste hates] Poco h <= zrueeam [elylalslelolslale (fovecon 22.000 niner 9. 4Qué sau pssousted? 20, ala de indumentra | ) } J } tuo nea der un aerate del og dw prince dhcapacied seve Proa a Bn Neda de itege dels Pevslon a Cottons Pomona eon Dap Sos onatuscn dpb rune conan decumeata prs feteopade Il, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE tmp) SNe” (22 og/i9 63 riowpoceamenpon: 2.6 me) ers edad 20, situncinlnboral seus! Dezemplndo I, IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON “x” LA CASILLA SOLO SI PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) 23, Viena de vine de gar ela Cees D Sonata ele nen de eins yPonanes Aer HA) oO Ni : ne do un den eae ar Ont sme on Ben Omar N fink au Pa} y ot one Nao pra {Hprrana Lan er vars airman abe Pagans Nacional paca revencony ean Frac de Volo cones lus Mj neat el Grupo Fara AMORA} ct in ter de ue Petacaes Vueaties yo taser dn sc Orcas Humans i de tetraceane de preven, atston, wateconseaiad aivor des vien. { hot tne cave dese cna pron etna dl period de lend rrp IV, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ‘Aer leg comme putt, cogromets a roars ype dose ‘ad it ecg) ocr sor ares us alone ays, Ho ete siaNalne [NStaenlsahay a Pamwerna cts de armors ric da VV. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, ‘eco bo tanto qos ts crags en ts Na reps sn aunts paar com ‘erates cm pope, Ge acer erated pore! Porm RAW PERU Cn eog nes FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE (Decaratoria de estado de emergenelacanitaria nacional) |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE owe | [4 [alo] #13 [zavetcrynomtres| ponies clootigue cecilia 1. 1Se encuentra vacunado {0} contra el COVID-19? presi ater ‘ota: Diche informaciin permases {7 DUDetes °Q»eO ota Och lamin oma | xfemeds wc olen eel rin ye on frotectin peaants emer | OC 7 5 Dies grap ets depsind Cowra den at {Pn net tor eaten vere Fromce‘s aed ce wienom 7M sO» ea eon NAO Dirov estas doitmunoserenon (hepa ee) (6. LEstd usted embarazada? 7.2Tiene al menos un naiuc a semana ‘deen swat ries rina 7) moe] ee Gg) ee | 9 ue sexu pore uted? 10. Tala de ndumenaia Sequottaal destuetss) [5G] seawosoentaesuua ste) (__} Semrnserarneamnee, ‘&-O, O rin Pretr ace soxrmees( an Tete oapae] C2 Demramento| LA _Lifeonnd 2. Prova PATA ) = Hunwens Posto 38. centroPablado | Ayevo PAOGeNa, J (G2-oreccon 72, oronamero ) racin con shan de dats roporcinnads por ol} IU Cnet Seto, guna pron ecu ‘ostaparnaconsancny documento mare eco. I, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE .cuetas con Cty eee Saas tore grtat Pasinctinbont imdota( 9) tmmtool(_) Sut’ [ol /e#/2001) sm (J Toro enant 18, totem eid QL) pase as se eee IIL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (tuanaut CON "x" LA CASILA SOLOS PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE] 23. Vitien de volenca do gare far ()_ 2 Persona con sucapacided Seana eli de icin Pons Ae RNA Oo ANarealeado ie devine de Vata Farle erie Sr resene cm Oconee (OUR ara ans det de ptan on ‘Reape stance ae MEA ¥ Cone Noa ‘Megane eben Daa ONADSD {HPrqrama tra Per das a lfrmacis ete Programa Macna pra Preven Enaacion de a Vole conta lus Mj here ope Fair (AUG) etn tei et Mur Potacane erates yo Hone co stl reco, urns afi de ‘elaratcanes de pevones, sen, poeetn Sd es vit {wot Em ot cae de ser una persona vicina del priodo de violencia IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO pte ompramcte Us aleuadamontns implants deg ue soguend descends or ros amano ato ela onan (eewetaness trae Provera cure da aroha on src da, \V. DECLARACISN JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA Der eae quo eos ouside ene hb deep sen ats pu Seraco encom acne so» ain pore gM FRU 0 {rdirantee proceso do selgcin de putpantes 9 dirantelssocucin del Proyecto / Aca,FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE (Dectaratorla de estado de emergencia sanitaria nacional) |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (fovcnnrionin [Borge Tapa (otro cine We Lvl5]y 1 Se encvontravacunad (a) contra el COVID32? 1 sheen ater sh »O Not: Dita oman pea yeneda cares elas nin oat detec a potuste cons se initencca assis dartepwonmisla Dares auton ecu a | cexemetel ome ce ne 8 ese) PPO Pres tt en | Ey “O* i “Saeennc Shera dennis (ra) ar ‘rove Sebago (nau semana ‘estan sianwel Pate Int Incomes dest utederbareads? a | seaman (—) soma Teel ee 9, 4qUe seguro posce used? 10. Tall de indumentaria | ) ) ) } Sequoia Sata (1) wit (|) a is ery sen scorer (] ee Ce aatandeaputo |Z Oeramente | La A berbasl epee] Fala (tepitro ecacteetac panne, Pacebeinbe (2S) |Get ape Pacabamba __[2tewmoenr [o]3 [ele Taal Tels ciewiin | opal] rarba omen co baad di properconae rr outic drnins trots, gina parson emer ‘etn: eto dese unnerane del hogar de une persna con dcapalad sever el Programs rw Pe cc a ego catreg dela forint Conta» Pesnas on Oscapce everson surtn deport np orton yo dame Frpreo/ oocoado | DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE ‘22 cuentas com Cy nares eZ) een) Stet (eked Se ‘romps de deserole: <3 Ory es) cabo seta pie ee a ers Binet INL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (manqut con~X" LA CASKIA SOLO St PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) ear Ch Sees oO cwcvta ener On aeons ear A) oO tH progama ura sd dear aes con ne nip rela ns denuncl do eet Familar (_BIREISaRrsnen on oncapace onreovonco ‘Se dt nse Seed An) y ol Cove Nawal arab Impacto elena on Deanna CONADS) ceatetin danse cots Mafra el Gro arti UNO) Mn CESESENSit Ypeuseones lees yo tater de uty tees Humans i de ren ann ates era afar do is atm om ese, gn ep mineral eect IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO Atser legge pact, me comromet I] Ua decadent es peers de sex. ‘AMD 'desopda e aed ss laore qu er ens eb, rsa supatacwes Tiegeenc soa Province de monte tse bind, V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA dato comlgados ema hs de ego 30 anos pr debe nesta 22 ' Tema ePostuante {tune et praceza dselcen de atFICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE 7 = eee aes Heng |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE 3 [seppetios y nombres] Py. Tapa Movleoy [2owe] qi [sfolalaly[a] Jsse°( 00) ‘4, Se encuentra vacunado (a) contra el COVID-19? i zien arterial 109 «2 tates Otc a me _feemedes cds eae ys 5. Pertenece alarpe deere desalud? Cov dts nnn at | Etat mona cna atens repay sro Prove Acad de tenon |) sO» Stet 6, 2Esté urted embarazada? T.aTlene af menozunblolal —) [ enact torent? Irdguot semans “ope con tvcse0 ‘tos estado! de mumasupesionVH hepai ete) lobes sande Same ima — nes) ate cme scons (—) sci Teo) mol) See) Se 9. Laser pose uted? 20.7 de nduentaria Sey Soll eS (Sud) Se ‘ODO Sea Etldodes Presadoras Peace Oo rm oO aces - ” ‘OO 1. Tan de sapeto | EZ Devseamente | Lp Dy hevla _[erroieea] Pada) (epee Wvancaspato 15 corr ates | >be (eomenn [Arrro Pacobamba iteutoceuer 171 [615 ]5 aloe (se ovecén Sgt eral de Stu) | Prstama tana de ttn es opin Cnt | lomerarana constascayvo deimntsimprea |, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE ra. cecbeautechs (— enviewo)(_) comemee (fui 11493) Tome dng OL vee) rectvesueted (22) IL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON“x" LA CASILLA SOLO SI PERTENCE & UN GRUPO WULNERADLE) 22. de ln epee Li eee O se encnmeotegite Oden Pose Ama HWA) oO 20, situaeiénlboral saat Desempiade Uhrotama wow Po dekat scs en Ona Muna Rena areata na dose de Vent Fair Deere 's rrana con Oncaptciad(ONAPO/ONCDE bt IV, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ‘Als lg come patent, me conpronts a Use aecdanteopaments de eg ‘dad ee segurdad de enero sb eres wale obi No elastance trator soba ys Pemoer in cred rons sein ina V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA tearm overdo salceun debutante © duos ction at Morehead Huta ctr{Declaratora de estato de emergencia sanitaria nacional) FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE € | DATOS GENERALES DEL POSTULANTE [cxemonrwentes] Baier Sobuados Hodecfe [eowel/ 1s] loll? }e-se0 CL» | 4, Socencuentrav nado (a) contra el COVID-257 {pon tera Noe lama pom | fan eas tne a Eine) Protec at potlnce conta eh ea Theis aesibsaaangs eomiedd Sie auen's seme i | cexwrnete/ oma ee es 8 ESE SP Proyecto 0 Acasa de tern: |" »2 «b&) lon nme ance “oben conWyC280 7. dTiene at menasun hie (a) 8. Nivel educative aleanaado ‘manor de 18 afes de edad? sane mata mare Init incompies Sel FE Totncestas de mumerupeston (VK, eae) Secon suman (7) ee! Incompets comic peter 19, 4Que seguro posee usted? ‘seguro tera de Sa (18) (x) ‘Seguro fect e Sad sud) seein eae Sentai nes scorers (") vweene (7) a tamsssapne | Czoemramente| La Libertad ia. prvina | Pada Gomme | Acancaspata ascent rotide | Paco berm ba (Use) |Get [Arexe Pacobamba [2 terbrocnm (71217131) 19, Otro ndimero rogram row Peto cavobraatetmacin ce bate ged proporonad pr a "oNTic drains frets, ninguna pana ret carat dct pres fetocopa, PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE ‘2 cuentas con Cy cma) *ehese Calvlan Ce 20, ituacion laboral tual Deserpeado( ampe te sonore: 21 mess) ero edad Ill, IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (manque con" A CASILIA SOLO St PERTENCE A Ut GRUPO VULNERABLE) aanamean me eae O pee oO secncnsua cet tea ne is Pena ger RA) oO “E/Programa Lurawi Peru denvara su C230 con la Oficina Municipal | ‘area un diner C_YRtitn i reunn ononspces omareovon aaa tne ned bey Cones Noa aerate Rtn co Duepnta cons) tran ton er ers ermine a Programa Macon aa a Preven eaten etalon consi Mujer niesantes el Grupo Yara ARO) dt ne ste y Bees ura de ave gost \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, edit bj jartroa quby ats coseni on ea reget son ain arr cas Sree aga racine, de etd a euablecid orl rgts LUMA PT, En a so ‘rents aad en nortan qe edo Programe pdr dear inden eo aes dereleccon de prbpates erate een de Proyecto Aco3 iscaoanieiee FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE SME *ADENNccuradupe posTULA to |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (sAvetidosv Nombres] Betremn) peac? Noni lower. z.owvct [40] 3 Je-see(+ JL] (oeontm al €OV0307 {been ar fies Informacion permuara {DMB Oj no: eo mac ems | ee tt elena een yo reccclon al posilante cont ef | @aneCS) ierecn eis de eaesasaiat | Sumas ceeertegectinen | pirmeleitin cabs trainee tame yeerestrr Feve'e htc seeen | E sOrW@ ‘tei ee amunesupreson UP hepa et) 6, Lest usted embarazada? 1. Nivel adveativealeanzado | ssnnvey Pate eit Incomes e220 SO So SS 9. 4Qud segue poze uted? 30.Talls de indumentaria seowntceatdesanigss (5X) semosecndesaa es () ee ey ‘oO ‘erect Non seavorvin (—) we) Oa ndique a semana aLtaadezapro | C2 Deaamene | La Lieenra@ [even Oot (e-ptante Honwcospane Tatereribis | Juve WAVES (Eeoreecin Taney woltenyaco Pteltone alr | (iibkeerion 79. ove nimere Nts En else deser un ntgrnt del hogar na pens con dcp seyers roan uae Pen ober la infrmacén coe lev d ts propane por Pea halo do categs Seis onsen te Cones Perna on Orpacad evra en unc de pabeta CONTIGO da HD En ote sono, ign ran ete [Hemp un corstancs 1 dcreente pearance, Il, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE nacinont mwat(QK) emmetu_) | Emam (o4/io /is39 “tempo de dveple:_ 36 rms) ‘roa dad IML, IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON” LA CASILLA SOLO SI PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) ccna Ch ees O la eins nn ee HA oO {:hopama ureter vt cn sm ine ci gt ares dre ar CO SRReme Sinan con apc omar eee ssa Sanne dba ney nto noon ee Som teonesteanaatcon ‘rota tur end dha anor cena l Programa Nadal pra Preven y Evade dea een cota es ues trans dl Grupo Faia (AURORA) del i {ero-de ln er Pouce ult yo inst dec y Dees Humane «Be ‘leaned preven, enn, paterin yoga 2 oer das vena. 1 Nom taste daveruna pron itn dl prod de alent 2980 a 20000 uns periona rexatada de grapes ero {econ he de dan dt ere rocareorespondene th een, ie onstar 1, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO _Alser ego come pstpai, me comeomiee 1 Utada os ngeeeno dee fel quid aces ores ele om ar rar supine = [Mauston Promove ow ture de aonla enter ba V. DECLARACIGN JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA eda ramon quo ates coma en ha dee son at vec conn parle ese so etal orl orate LURAWE PD, Eva 3 Snobs fated en nteracan qu he bridal Povama posta aun edseren {turme toc 6 setcoon de artegune uranela econ il royett hd ima dr Posuats| DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (Declaratoria de estado de emergenc FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE i cantarla nacional) (ratory ont z Bldean Baccioe fyeoli a once | | |9 | (0) contra al COVID-197 bowen a 4, Seencuen orm peas igertonln arr Diabetes Ennead: cardlovescidve (lems cel carasén yas sa une) aterm puknona edna (aatlems on ep yes resprato- 7) ‘cncee besad con C360 ‘tos etd earamunezupeion Vr hepa et) "SiC et OC) ee So. Sos 9. 1Q0é zegure posse usted? Seq negra ea (5) see scesatstes (_) Sea arse ( sera (75) Pata Racanl FFAS PN) 30. Talla de indumentaria ‘OD io ‘ranguno Oo Ps Co = La Lhiided [i oereramene Latar Provinela 11, Talla de zapato (ee rte Mvancasp abe 15. Centro Poblado Poco bam ba. (feorecaon nexe Pacobumba 17. Teldfone lular 19, Otro numero ‘eta: elao dese un ntgrant del Nar ora prions con dbcapacad neve Prema hana do ates ela ein Wo ons con Dap Sover on el ‘Bemtegaruna cartes dcuveie grea ftoepnd, Il, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL ome (X] erin) “onon de deer: FS mets) POSTULANTE 20, $ituaciénlaberal acual dle nae 2a, Ezzrba su fecha Conic ADE ote ind pb sox fires] ca edad lento I. DENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES naanaUt cow” LA CASILLA SOLO SIPERTENCEA UN GRUPO VULNERABLE) 23, vetima de vilencia de género oferiar O Q Qa tt oeama tua Per dra ela cena af rrama Haonal pra Preven y Eeradcacon de een cota tgs tates del Grup Fam (AURORA) de ne {eno cn ery Poblucnes Vulva yo instore do use yOxeces Humane «Wt de ‘shir acones pwc, ten, pooch yagi var els vicina. So encusta en oat ne de Vinay Prana Arse (RUVA) 24, Persona con dlacapacidad Jyama raw Fb erie cr On Mp Regen “Sin Biceps YOMAPER/ONEDS) moth macht la bse dato de eran a8 ‘suet dt nee aad MA) yl Colo Maso ar I Integrin dots aon ba Decspedad(CONADS), | Ctmeon at dato detente recor carson IV, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ‘Alsrlgeo como pupa, me compronste 1 Usa udcuaamente os perms de ei ‘od pesquisa tars qo ee a er aa upon [Mansenca aay romorer une ite ani ent sere bonded DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, et barre ue os its crsgnads ena da registro son aunties aa sr eos cede sale cme paipate, de acerca a ertsbicdo prs! Posama LURAE PER enc 9 ‘Somebe tulvaad en xine qe he ina, Prgms aa enn amedatamer {Sturmet pcr dsecon de propane durante qecuon dl yet Rete ence STINE NESTA Jina det geri e lence de 198520000 perscon eerada de rips trons, Popa Tima ae PouaieEe = FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE zowe [ala] a]als|s]s]e| Jose" Do ApelidesyNombres|eAWipeS Yipal Vieronio. “4 £Se encuentra vacunado (3) contra el COVID.19? 4 -tpertensin ater “puters Not: bleh inirmacan perme = s&%§ » ‘ows la rirmacion peli { — yemedaes crores robles cone carern ye: s0n Drotecain a posite conte of | OUNeDH 5: apertenece al grupo de lexgode said? Cov, drat a efecoin eel Eves umonar cia obemes conc puny wo reper Proyecta © Actced de Intren- £ EE) ‘Steet: “obeias eoncseo “vee stadt ce unerreio (YH heponts,ee) sO» std usted embarnzada? 7-aTlene al menos untilio(s) —] [ 8. Nluel educative sleanzado A el “20 Ze ee SSO So ‘alla de Indumentaria raquo semana eget 9, 20u6 seturo posee usted? seco teeotdessudis (SZ) seurosoacesutesiva (_) Serer: (I, BO a) —— savers (J) wom OL O20 de Serviion(P) ‘tata dezapato |Z Desartmento | LA Li@eat sO 23. Provincla Par Az, ) [se otro Huawens PATO. 25. centro Poblade | L/GTATAD (leorecin | ANexo LigeatAe wrderoener [9]6/4] Sk SE (forces Soe nine ri cerabort informacion con aca de tos prepacone por ‘now: cn lens de sun Inierane det nopar de une persone on dap sever rogram Lr iguana de nee do's onan i Crate Prana on Dasopaded evra ov slucn de pobers ~CONTICD de MIDE teenie ngura peron reget ‘ontop ana contra ecient npr flap, Il, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22 cucrtm con cey 2 snucén labor 2, fsbo su fecha Fesden igi eo Dwsensleto}(}{) emesis) sae (ay /e [413 se “Tamoo ge ersenpleo: 3S _ mest en) catawend (35) pear eer ern mel Il, IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MaRQUE CON *X" LA CASILLA SOLO Si PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) ee a a oo oO Seenuenr eli Un eViyeias ere FAL a arene we dm eles oar o ‘Beano tatoo Eka MEA) yl Care Nocona ro resi ura Pon eras alarm oben rogram Wacoal para Preven y E radeon Ge ceri cons Mifare entares crap Fama (AURORA) evi: _Weracin doa Ronon con Dap CONADS {er eal Wo Potacones Yur ya Niner Ge uty Dtechos Muro a fn de ‘loraclones preven, tenon, pretescen sed aver bs vs Wot inl ao deer una pesona vn el pico dele Sie dc dts dl ent ect correspondiente Ese senta, gi gro wun rear cntveqa una contac 0 ecamerrprea foc. 1V, COMPRONISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ‘ser eed cova part caproit Us ndrendamenta simplest: de se ‘tec ft segraa} e sever ss nares qu sca sob, 1) resi supose en (Scans intr yi homer un eure ge mont elannit nds. \. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA edt ramen gue bs os cnseages en esta Res ery xen aunts pra sr cmt fede lee como portant, 6 severe a es. ote Proama WAY PEN, tres ropote fea en roach naa rorana pdr ear irre pactodr seen de prtgunes rane especial royal5 FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE mmm opEmscunti on cori Et |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE [epvetaory nombre |cnyncuay WUAQe Cage CATALIN owe [uli [aTlsla]slol}*eL" OG Tiesainnate nferedade carved (problems con el caraaén 70s n> ‘une 4. {Se encuentra vacunado (a) contra el COVI297 Nota: les ifemacion perm BP thogeams, tomar rie oe protecon al postuante conta eS ae Fe A | carded mock pd Proyecto tii etter | ‘en nme Fa aaaD | eter stds de manos (VI eas tc) T.aTiene af menos un hile (a) 8, Nivel educative aleannade sc se) Oo i, ee 320, Talla de indumontari Seesnaea reap 19. 2Qué seguro posee usteu? semimetcsactes (XX) sevsouusaatesen () “Temas JH * #00 os neato somretces(—} wom Ql (O20 : trata deepen | EZ Devaramemne | LA Lioeotan 3. Provincia Ditae ~ | ane pe leone] mo OA Cae) (Be.dieecien | pnvexo_Pacoeanea fone celular (fe. cieccén person con despa soer rogram on crrboreainomacin can bo Let oe ams eons coca Soar tun pers ~CONTICD Sl ON 9 te ed, Mga prion eatery. ancl yo document mgr foocep JARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE ‘2. Cuenta con Cy tromcts(_] /) attaamee (24 (44 [eal vole 20, situaeion bora al evemplene (o) ‘ere demain: 3.6 me) tern a ead IIL. IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (manque CON" LA CASILUA SOLO $1 PERTENCE A UN GRUPO VULERABLED Sua ueraea sens CC) Sees CJ was o arnaliado ue denn de elt Falr (SURE temo Sn onaeronaot Feeree tae esd en) ye Comers Macon tele nein onan con OnrpatacONO) op uta Pst dvr a formal bende rogram Maco paral Preven ¥ Tirta ete oto contac jr erates et Grupo Fania ANON) el corner inoeySotoconesVeates yo tur de sic y vena unas «i de ie stenoe preven tne, tecin Yea ava esi. IV, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO 9 Usa adecasdamont es mpl fied de sour eee skeen a) Wa eat splanincenes on reeSetencs ray Pomaver una cara de rmonines seni bd \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA en sts oni neta ha do et son atts pata er a dese ao eles pa Progam LURAW CTU: owe rans pt salar en wm eisdeancean deparipamtere crane eee del PayecofAeWWad,LE FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE € ; er ‘Lurawi {(Declaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (ceeceornormw] ereonn canwruan pnowe vatwnwe 0m] Tslels aly] J>see(* JG 1. ie ecient vacinado a cota COV? T ckoieitwir QeO cy ema prs | nents en eno a Sees oe ae | os : scans Peed acral teat): PRR asian el | prem mam aCe Mn Errom wen Asitaes | x Cellm Wat | St 1 cia tm wo Cte end antareod? Titan a morons) [ alate tomas conuonae °C »W ; saey mou eek - s So 2 es shore iconic | Sale vest = = <= Sait sngre poo went 10. Tuhdeindeet puro Integral de Salud (S15) ‘seguro Socal de Sabu (tO eB sna rita sia vee a0 2:0 SO “imcen secre seca ven SO se@ 12. 4Qud segura pose uted? 10,Tala de incumentaria i megs tds) [5] senwo sc de So esaa) arenes O-9 aS) DT Te ai BA Seno Partcase (— wwe (H} «Cx sa ratadesaaen |= owemee | fon Iebge tou 3. Provnc | Palas J — (25. ostito vancascato. 3s.centropobinde | Jn Lily op bowls J 34 J |G ovecien a radteoomer 1912] 417 YL 1313 10) (Fe oven 73.086 namero I } ar dacapcind pvt Popa Latter erebora In ifemacin cn abe de dats sroporonad por e sons con Doeapoad Sever onsen pabe's = CONTI dl MII. Cet our Nn! de rea Ge Perino Cont rear une conan yo dcamenta mprea/ freed, tmotricti(] | Semaneee, (8 fovltes cae pes oeterere renga desempeo: 2 Zwei I. IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (wandue CON "x" 1A CASILLA SOLO Si PERTENCE AUN GRUPO VULNERABLE) aoe O Oo Oe neion 23, Viet de violencia de género ofamtiar aroma row ei ssid 3 cae eon a en un Regan smencueia el Reet Una de Veins Personas arses RUA) ‘vont an Ocapncded (OMAPED/OREDS) Heth torr intra cn te de tes de poco con entra dS UNA el Cane Nz iatersna eon Banas (CONADS). sealed us gerund Ven Faiar Cioroprams tual er rad a ifomatdn oben a Programs Macon praia Prevercny Frac de nalencs cma Nal repartee Grup Farr (RCRA el Nin {ire ste y Potclnes Vlora yo Niner de Mea y Derechos arr tn de \etarocones e poven, teson, teen yeu person ected de ros Yrs Proyaa ati Pew acorns, span lima dl parade de volenis de 90020000 a nngdn grupo alert retuees ere ara cantare yo dames prea atocopada, IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ‘ser lego como portant, me compronea Uae ecu es pent des sd ptt septa acted ubores qu resi en tn he oreo sulntaconet on [astencs ais ey) romove ura itera de smn en el eice bed, \. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ocr a ramen ue its cnsgndon en xan dere sn oui paar cra stuido a etic pr l rama LURaat PEN, Enc oe|. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE [:ratidorvnombres| Flopes Penet Au/TONM Go1denTO zowreely [2 [o g Deas FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE Semi Peru pron re Alt oer oaeeabeadel }s SO) ‘QO Noa: ec inlomacn prs | Eda cna flees con elcrainy sen frotan primes cra | OM stress suave doihapode wil» Eve mvateen a icerun i | (eammeibiaiana Ci bios enn) ert Posse neva seine: | A eS cane dn | Sears estas aeinmunesupeson (Hepa et) 6, LEsté usted embarazads?: 7. eTiene al menos un hijo (=) ‘8. Nivel educative aleanzado | sinvey Pre >OrO ia | Lut vega pave ted? seaworncpasrsase) (9) Saavesesiat tied () Set Nace trr) ‘O-@ on) ei ketene eres seawotoricur (_] wee J} (Ox [sz deraramente | Lo lugcordo 33 Provinle | Porae (toate Hoancnse ate 7E.centra Pablo | __LygenTHO ) (26. diceceion a7. telson cotter 14 [416161919 181412) (feorecin S20) 2 om) ee 120,Tala de inéumentaria 31. Talla de zapato Tat ne eran mane de hogr dura pena cn dcp seve teat carn inermcin on ona as rae Fee cto connnees rus con Ohapced evra tc aha CONT Sel DB. nse lain AG eR | 9 prs etocopce LLEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22. Cuentas con CE cen bor seb Sarum msn ais (Se) irvine) Stedman Ua /os lng) sO Tempo dedesemien: 254m) Il. IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (manque con “x LA CASILLA SOLO 51 PERTENECE A UN GRUPO VULNERADLE) 2 vicina vl gt mar Oe oO sem ue Un ite arenes RDN Oo no una dene de Ven Friar o Shcapuc fOMAPLO/OREDS) ot ts i anaes do pra cot iiooas cuss aa eve ened sted paminsel art irermalny Sonal sl ieee eee Rey me eves Oe a a ibaa elecemes oacns Font Ainchy caMieky. Wises fetent ee ered eC ‘ay otacenesGulerables vs Minster esa y Dees manok de rcpt segunda avr des ras, " id or na paris dal arid elena de 390120000 vector cospndante Frese sent Nn aro wer Iv, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ‘ser lg com grant, me comoromete Ua decimate iene dem tte acpandad dence snares qb ees en tr, ele auplracnes eens alscvay i PYmowe ute cutrade seo nel ero brad, \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ‘bec te uamwnt ae lo connie oh each de aps so ats para se com FREESE hie nurcnst, de coda a extatleu port Program (RABI TERE exo 3 amare on nese qe be sida, ol Progra pa dears ameter OT per de elcon de parenane auanela econ dl roche is de Postaleom |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE {Declaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) (Krcansery nome] Foes Mena p00 Yosve [eowee éle lal as le ‘Lurawi & epee atte “4 1Se encuentra vacunado (3) contra el COVIDAS? > »O) or: Ok oman pes NPonrama tomer meds de 5, Pertenece al grape der sOrM) Poveda » fetid de ites Contam seo KJ") Fnecnedades cats rbleras con elena 08 - une) tare pulmonar erica probes onl pln ye resp et vi) ‘acer Obed con ICED ‘tos estos denunasieein (VK epors c6) 7. eTiene af menos un tio (a) ‘Bs vel educative aleanzade| Cons, drce jcc det 6, dest urted embarazada? ‘manor de 18 aos ails Ey saw) a oon wecwom( sce aa soe) eee ot 9, 4aué seguro posee usted? cmmuneasanss) GK) sesatssttone (_) ‘sequra Parventar eG enol Metaras deen (9) Sey de Furs armada lila Nacional FFA) Ningn0 Ls) 30, Talla de indumentaria ‘O ‘w a Coes 5 O 11 Talla de zapato (Gdeparamente | 2A LigeaTA® 13. provincia | Diaz | (24. Distrito RAN SPAT 45. Centro Poblads | Li @enTAP co SS Se (H-dieion 8 ove nie Tu tn ou deer integrate det oear a erona con dicapacad even Prey aan fn erobors a ete na be Dcapacnd eer ev 02nd pobre —CONTCD 4 Mora nad as Pra 1 [eemparuns cota y decimontsinprseftocopade, 11, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE oowmpmaninf) sonnets] spo de tnmpee: 2rd 20, Situaei6nlaboral setual IM), ]DENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (marque 23, Vea de vilonela de género o familiar se encuertn on eto One de Viena Peron arse (ROVE) {uraeacin Ge Wate coma jee as ‘eno Ge ue y Poles Vuartln yo 2. Caerba u fecha tat et ro or AUR tN “dey Derechos Murano af de nacimlente O Qa 02 fos [2008 See CON" UA EASIA SOLO 1 PERTENCE AUN GRUPO VULNERABLE) 124, Persona con dlscapacidad es progama ura Pru dears 0 co a ia Ms ‘ieee sn Persons cn Oseaachnd (1 (capaci el a una pesonarecun sO) eS as el Co Imepaln Ge Papers on Osean (CONADIS 12. Guentas con Cy ‘esldencla gente?” CO palo Raion fs) 0a eth aco para le mole dese una pson icine Gt pero 1V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIOO sie ee squad do evrdb sas kere ee cenetSha stray il Pomower unseat de son is baci No estar suplomacnese rc nna, V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA Sao ue un to a et laden nermadon qv bina, l rst yo allo Co a cleo tn paratoreauantels ec dl oye pnt, cmormet a sar adceaucaont es implements de ros et eho erg oss para 0 on cao pr of Poeama LUA PER, C0 3FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE eel: FOup remedies on zarts Gre |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (Lasetdosynomires| Haro Vellanueves Filomena zowe | [9)vl/ fi le lole|_Jssee(* oc) 4, ¢Se encuentra vacunade (a) contra el COVID-19?- 1 -tlipertensién arterial |Wota: Dicha InformaciGn permis oe tm momacn pam | aaron: een lan 5m Din al pestalante concrm of | OMTEH) Botan int cna Engadine ka tesco eiinin 7: Proyecto © ActWvided de Interven; “con tanec. ee “hla coneto “hn mini pe te) aon al anor veo Nivel docatve lard =i) aes Se aati ‘est secant se Teal BO =O Be 9: Lud spore pote ted? 10.Tal ge Indumentria Sep iad) XX) sen soct desta (TS ey ‘O« suenteile re seer wci (—] wee CH (Ox au tatedeapna | 2 Derarnene | Tex ZeborFa a3. rovinda | Gadan. ) (secomtcko Heancespala Is. cone abide | Liberfad. } (26. Direccion 17. Teléfono celular [9 | 2| Aa! (ie. preccon 1B. or numero I ot lao deen tegrated Ngee | Pers ncn reg ea ean he Crt | herrea ina arta daircnoeprese/ftocpad, Intend dates proparconae or Angus Posen et Il. DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE BitetioMe! wassia(X) pemetl( |. soma /2/oR/res hmpa de deneplo:_ 26) ‘aba a edad an a et Se IM, IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (manque con “e" LA CASILLA SOLD SI PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) onewesaaaTeae CC) ese Oo Sw encuentra en otegntroGnco de Vicinas yen Agrerora(RUVA) Gre oe tretzado un onc de len Fra CO AREen Te enon on DocpacndfonareO/ONeDS th io dnt Sale DA} yet Coe Natal pasa a Pnon eon Ohne CORA tt roca ral er eral a rrasn oben a rogrma Macon aaa Preven y Frradcacn de Valen cnt Mire ateyranes rao Fan (ARORA) det > {ero deh Myer y otacones Vorbis yo Mlaktrie Se ute yOnochos nantes i de (er aclawes eevee, ten, role ysogn aver dela vices. rogaa TapPod cobra su worms | 1V, COMPROWISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ‘sero coms parton, aeons ai) st adscuadrore lv peneias de sc ‘ie tO sega seer arn que ee oa \V, DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA. Deca uj ramen ie on sconce esa ea de regan sn attr pr ver cos ‘eaten cme unt, de acuerdo extaeoea pro Pagar (A PERU, En co “mp tsa en a racon qo ho tind, rare oat stare ards {ertrmt! procera dele us parame duantela coun dl roe2s |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE (Dectaratoria de estado de emergencia santaria nacional) | (Lavatceynoniees] Seva Aguure Hache) Aoteove pla? 2. DNICE a) ‘encuentra vacunado (3) contra el COVIDA? Wits: bid Informacén pei BT Progra tomar medi ce: protection af postaante conta ot ovios9, dante tec det Prove’ fetid de Ite ‘onan, Hipster ater Eninedadserdlovaselts(grblemescon econ 7 aos 3 ure) “termed pulmonar is) Cheat “obesitadcon C340 tr etisdtunacupeion (MH eats) nica (problema onl pl ype 7 lene at menos un hijo (2) ‘menor de 28 afos de edad? “vel educative alearzade | indique ta sernans Eel a Gan coat) 9. Qué seguro posee usted? sear Intena del (315) Seno ge Furs Arman = Poa Ral HFAAPNP) 430. Talla de Indumentaria ‘OB. seriou €P9) secioraricuw (— vee Of (OO (iavevenamento| Za Lebeclad [Previa ahs ua, Talls de zapate (14 pictrto Hvancespa te. [pb conto robide [Ar brrdoal } (ormin | Timea [7 [lol Fs l2k 19) (fecorecion 15 o8e nine T 1 jeu tc ew tegatana cen capac "ea a teeg els Drslon no Contant a Perna coe DPE fciment prs fetoopade 1 DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE several Poa wt Per erberats ae vin contd dam ponent} an naga naar oes peeces . cman aoegnais(X) owenn() mamma’ (Celio l/aed sompededoarpie: 25 peste) tcriba au edad eer IIL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE COW 123, victims dewileneia de género o familar ‘Moya aan Prd dra worn tread de Wolens cma Mule teow le fn ery Potacones vw ran Far (AAA el ry recon mano fn eset ingin pe nr IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIOO 1 prune ne cemgromet a adecadaant peers de dene eres eve hur de amonisenelsenic bet ser eae ‘ied tsar LV. DECLARACISN JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, Bat at oi Sart pecve denice da parcountes gaan road frog ama out ellis nea ‘jeecon dt Proyeto/ sci, ao 200 una prsann rsa de rupert Fp eto es Pegrar LARTER CR c90 24, Persona con discapacidad florea ara Pera dear eso oe eins Mura 9 ln Poe vend can Obcapaad (OMAFED/ONENS 0,3 ets leveapacdad det nite agama Taba Pru corona Hi. ina el PoulanFICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE me «CHA DENSCUCON OS ema Goes _oaTOs GENERALES DEL POSTULANTE rowel elle ss ( 00) pron ata (Hapa Nomis | Lywa Pore? CANUTE contr ol COVID-9? ote: Oia intormacén pemitits $7 Rtemca tee ile ell aoe | ee seca osekae (pebencs con el coazén ysaso sm roteccin a postulate cont Pci’ tte ou | Zamna ia oblemeoepanen wa o Provecta 0 Act de nerve ainesedes Toten con cto “etter tad enminecupesin UH, ase 7. éTiene al menos unio (8) 8. Nivel educative alan 7 sini wi) wee O sO cons) ott Qt 9, 4Qud seguro posse usted? Segue deFunrs Armas= eee recausa (7) somsetuanersen () Sette some etc sete] isan Or ah Tota davapato | 22_Devartrnerte |_Lp LuGesrtn 32. Povnes| Ontaz (tiie [ Hunyeospate 3s.centroPebinde [| ANEXO vsillcnyacd } (Be) [freon | evo eonenyico [ite ener TL) [29.0%renimero CLD = anon onan ntnacin con wba spoon mone on dapat tg a ea CONTIGO dn MDS Ev ete sentido nazna parsers ons cn OR apsc SO Progam Nace 1 rheear uns anstance TL DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE ‘22. cuentas con CY eldancl igen ieasa(_ veer! rqfoisines)) st)» 20, 5ituaciénInboral tual ‘beserpleaco (a) ‘wnpe de desomaee: 25s cba edad LUA CASILA Sot0sIPENTENEC A UN GRUPO VULNERABLE) (Otel Oo IIL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES {MAnaUECON"»" 23. viedima de violencia do nero o falar Jr date etm ena mer PN rl yee : sonata en ele ets te los aa oO pata rnin y reals (non de ihe 1V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO pret Ust adcinaranteos pect ena en ue, eter supiacon ituragewmasi oh lea in ‘Aer epi com paca eo fre ete er Y:DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, a comune Rha ero nh att pat 36 OA eda bale arnee ques a ‘ta ea cas mam der ran ennai a bide fram pa Ua oma aba nde pure 0 rote can cl roe eeSe FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE me HOUADEINScHPCHn oro Gore |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE ([Kasettosynoniee] Hocdo Tswwdbe 0 Velma Loz [2owee|a]z|/|o Wostens ate Fnteeddescaovaseutares [problemas cone crasén yvs0s son tunes) “Ennead pukronor enc (pcbemar con el pug y wes respato- his) Cheer Dbeseadcon Mca40 “otras eta deinmuresupesn (VK, epost) s] s(x) ‘4. {Se encuentra vacunado (a) contra el COVID-197 *@-O rere eeera 5, zPertenece a grupo de riesgo de salud? 6. Lest usted embarazada? | 7. eTiene al menos un hilo (8) 18, Nivel educative aleanrado ‘eeminmedta “OC = TR eC || sO 20 =o “uxacz(] sue) cet Qe 430.Tala de ndumertaria | ) ) 9. Qué seguro posce usted? Seguro baa del (5) seme stn cattton (_) SEDs ree ‘W-O oo] series rons severance (—) were CJ) (Ox sa. cepanamento| Ler Lbrrdad s3.Provinda | Pata 2 ‘tate de pata 74. Distt Avancaspota [ss-centroPoblade [ZS 1 0a Ela eee Tamas SE Ee eeY 138, Drecelén 19, tro numero ous Gelato co saruniegrane del hepa de una perio on shaping sever l rogram raw Peri crsbor a forint ates roporcnage sere | aan els riba Cnn senate cr oicpaled eae ohincn de perrs CONN el MOIS. Cat snide, gna pean abet | vga una canines dociretorgresa/ftocoped, 1 il, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22,cuentazcon coy os 55 20, situaclénlaboral actual Teno ecto suede Ill IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (ttanqu coN"%" LA CASILLA SOLO 1 PERTENCE AUN GRUPO VULNERABLE) aquseucaanesl OC = oO se encuartra ena Repo Olen de Vicimas Perinat arr (ROA) Gl peace awison wae Fresca de Valens contr be Naferes nya el rua anion (AURORA Minis {iro de tery otaclnes Vleet de ui y Derechos Haran » tn de ‘hr cine eevee stn, pen sega 2 ava eas 1V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO so patentee compre a} UB adscuataete smplerarn de ep rine) Ge cures ar toes ces on nce Meena relma en ra a Pomove' us ctr de mont ene seria bingo, \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA el io ramen eu os ts corsa net eta rept som aunts pra er cons Peas cate como grtpnt, earverd eid por! roama (WHAW PERU. tne = Sosa ens intren ina, el rogram pos desaBioyevmesataon- pn dre jecacon ot Poyco/Nctvnd Fis dei Pestle riniortres FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE (Declaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) [DATOS GENERALES DEL POSTULANTE “seatavnoree] Dlasoage Vara Process [2owee]e]alé al? “4. 4Se encuentra vacunado (a) contra el COVID-19?- = Hipertenstén arterial s »C) ee hemes pelt Neri tnt tenor tn su upertenece al grup deresgo de ab? Seo aden etn ann as | sacs Taw ama ennip Ry) [eriateowatvoende Se juigehoae cane ~O me) we OO sO Irequeta semana se0 seO 30, Talla de Indumentaria Cis Se etal ‘9. 20u6 sepuro posee usted? Sep do Furs rmacas= caster sig OX) soeemernners(_) Sepalaaaaes ‘Spur Ente Prestadorss seevoratai (_] wiwveo (_) Cece vara erp) zoearanent [Za Lehveod. a rovin | oda } (Home | Alancaspala [Encenvoratince | 2, bela =} (QOD rein nena de Libertad Timowan PFs P SEM (sores ovo nimee on dcapaclad seer rogram ral Peru cooberaata rman con ns Sa pa Sovran st poets ~CONTO dt WI, ett 1 pet tea ese on mer etre eu ein | rope nena! de regs ds Prin Wo Cort 3 Pe | Chemwegneneconstc docments aes otro TI, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE me sadn opto} ou) aoamntem (5) 7]ft74 5 remo BL nat won | EeeEEtS IL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON “x LA CASILA 010 5 PERFENGE AUN cHUrO VXNERARLE) 22. vena de deena de nero follae (rene oneness “Secncenta en el egsv0 Unicode vei Personas Areca [ALVA o image senor scm non nl etna nnn de Yolen ar ()_SERESIE fat onan anon oneraroneen fel onoctwmamcre nee aecatisoeaiermeconmmines wimimamecny | Mammen ae regu ne ncn’ ‘again arenes CO Ftmatacon de a Voter corr lis Mujeres citer Era ic ybotace, Veter yo Minster de hati y Derehos Numan fe ES Snes bewercon trl, presen vec fro is tne 0012000 «una person eitada de ros terri Proyama a se nngin ro wines reqes near na costar V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, eer a ant qo is consent oso aia a sr cole aaa iar de eee so sous par Proarma LURAW EAD. 056 oro sede en norman on ocama pr desis Irene Caran de leon de prt dane eeu del Proyecto ett,Be FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE m (beetaratora de cctado de omergencia saitaria masons) od |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (Famtterynonbre | oe ag im evo Wel owe Tlelslalah Dsse0" 09 aa enaverrs nado corre OVIOAT ot iiperenion ters formic peri ‘poate contra suaperenec ope de egncdesn? GOMOD. arms 5 Se Sroveco 9 Acad te Ite sO ‘nines 6, gest usted emberazads? Trane af menos wnblo(a) 3. Nivel edueatve aleanzado “eT ent Diabet Db cartons (robles on ray Ws nes) We uno xls aes cn el pun Yes Pa i) besa con CKO Sa on deinmnossnesin (Vat) som) cama, oO wamguveee (__) eae | somnian ie scomips (sees OQ) See 9. zag snare pose uted? 20. alla de ndumentars sero soa ssana essed (_] ee aun :O« OS fern es seniroravcusr (—_) were J) + O#O sa ateaorpne | Coeeramene| _[_|ipoxhos Pereme| Ga to. } (lepte —T Hsacasoaben [isccone rotmdo | Lo. Tia nhac ) (CE) | eee a ete [areooomr [1 tLs1a] 2) 171410) —<— Sut eral dt (85) Tracom king dtr doa prs a ond tn rat eA dia cn apne etc rts = CONTIN MOS sca fo came pres fte=a0 DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULA! 22. Guemtascon cey cosmetic) ments) Sates (22/ot/its oO raped desepio: |_ me 9) tetoseetsd (ZY) UL IOENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (warcUe con» A CASAS! PETENGEAC GRUPO vULNERACLE) 22.viine dll eer ofa (a pemana con cand O semeumunce sities ea A o cn ne oad ua danecin do Vieni Fora o Sih (enareD/OneDs) 0, 3 male rr moar nro ef be ds fon con gama roe derma x hao hei roerama canal ata Prsonn ett de Sb AEA el cone ional ee ra cs re cr aig ARORA Ne fdas eens conOncapa (CONAN. a Vue ys net esi y techs Humana 2 8 oa tna rotecony yeunad mane eis IV, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIOO verde coma patente, me cmt ar decane i at dence bere ee ok eh oa) eae sy Promowe una ature atria en elsewce inde, \V.DECLARACIN JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ‘darn pament gor ws nto corms en ea in cd ep on ein 4 a ie Tipe acm a a Pagar WRARHPCRO ea 38 in gua ana ps star an a ar urate nfcation a ovee/ Na(Declaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) om FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE € = ru |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE ruses entre] GJASiNea Mita GANA zowree| [5] a]4]4 seo( JQ) oes vcd ental COWDA? + teen Enfermedades caries (rbleas cone cra ves san ines) need pulmonar rks (rbiemas con e/pinony was eepraio tis) "lnc $F Sopeiaeon C340 “okra ce rminosupiton (hepa et) 5 gPertenece al grupo de resgo de salud? arate I feuen det O° Se aacaawiame 20 ~ 68 ow om OQ ot ss ave inate asian ‘een 9. 10ué segura posee usted? Segue Sale (5) ‘eon rine seqrorancusr (— ) wwe (J) «(xD 12. Tala de napa | 22 Departamento] Jy _Ligerno 23, Provincia | PATHE [ese Ruoweaspata 5 centro poblde | {27h TAD (e-oreccon Avexo _Ligenr DO na teutonecetsee 14 [716 [4 Jo ol [i ]u sresoatesttsi CO) WO mg | } } } } + nous En casa dese un integrands toga ura pero cen suapaldad seer ica herons con Dnapelan ees on sual pers ~ CONTIG dal DS tn est sont, guna pena req: | 2 coetaon cy to Seca eet comccll (XX) reent)(_ | eeeeaaee foe “Tempo de cero: 24 mest) teitasweted 1G ) sirncnsets : I. IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON “K" LA CASILLA SOLO SI PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) 23: Vicia de vole de ere o falar (ae reron condicapcnd O Seon ent Uno eVetins yPonn ret A Oo coun dena deVeer Oo rams ra Per eras a sac btn rr con a Pewrciny ‘eatin de Kn a (MEA dt Cami Hac aa Fratton del Wolo contra lus Molec neue ol Grip andr AUNOKAY dete Msrctn do Persona con Deana |CONADS) {tr a tuo Patan Vuates yo kneerio de ste Dees Wurman fi de (ttc acoaee’ de peveni ated, protec yeaa fovay des von. IV, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO er dept can parca 1 Vir adctuthomntelos pln de ge ‘ied (de segund toed eres qu sy sb estar Slane [Uutewe ole stn i ome nce de oon lsc nda. . DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA Ded oo uramente que bs as consaans el eka ere aman pa ar con Senseo pcan ssa Pan a Pen {Saunt prove selscn de prtegune urate ern et Pretec. aed ence STINE NEAT{Declaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE Z Foose Lorawi |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE [acavateenywoxtre | eyscushba apes. CigilO ower [1 fal Jalels fa] )>s(Ds)" “Hip ate “termed Bavacle (problemas on orzo yas som 4,250 encuentra vacunado (a) contra el COVID-237 Nota: leho hvrmacion oom m BY Programa tomar mee de protecon a postulate contre 5. Pertenece al grupo de reego de salud? — COV, dunt Ly cfc de ules) Entra pulmonar erica (olen con el puny vias resproo- freyeds‘6 awd eee | sO Stoned Che an Meso 5 Tote dn rmunossen pet) 6, 2Eetd usted embarazada?- 7. éTlene al menos un io (8) |S. Nivel educative aleanzado: OO) ‘menor de 18 ao: de edad? 7 si ‘Sin nivel Prima Primaria ead waa (Jc Ew) “enon seondata Seca hel ron comm coer ove} Secu ae Pra seosoravain (—] wane |] «CO * (onperanene| La locareo. [prec] paras 12, Talla de zapato [se pitrito HoawtaspeT 15. centro Pobiado | LiBenTAD caorneruesants () sonsanesoarins (} eames Cl) « «Q) & } 5 } (Fe. ieecion Tr. Tlfono car (ie ovecn F us Greta dear un ner el aga de une parson con dhcapacded sever of Froroms 1 Mans ara coe sl Pareto oboe Bacpci seen tn na conte camera een toroid, 1, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE ‘2.cuentas con Cy une bor seta oe msracintenl nia) emineti() manne’ (07 fay lacy) st -torpe de deerpec: 06s) somensne’ (59) fan getter one I 1DENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MANGUE CON "x" A cASLLA 30.05 PERTENCE A UM GRUPO VULNERABLE) eee aa Cr) eee O Seon on gape etn ean eet BA o tated na mc do Vana Fair _SEREIIN crwros oo Daye OMAWO/ONEDS ot eer atari on tne de dts de en a ay Comes Not nioanacin chine al ropama aden ral Preweciiny cae oo nr aos stgranes el Grp Faria (AURORA) sl i lo Minti de asl evs Hurst de rote sopra avr des ins Inprcoe dete ranon on OeapedeCONADS, ‘even de 000209 uns pena reset grupos errr, ie rogue enter ua cosa 1V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ng cnn parteunte ma conor a) saddam in pleentos de He ae ed deer as ares quo aeons ai He reata suplntans en censeeee Si day Promoverun citirade moni en sevice brace \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA car jo ramon que an consign on ts Na gto son ans aa set cvs aa ee pote de acrerda no etal pr el Progam LRAW FER Encs0 3° te anced oa nfwnacn be dd, ol Programa yrs dearest sear sete eeeson de prkigaieso aston een Gl Proyecto Actasfrou) awe FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE (Decaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (z-Apetidosv nombres | MAsMAGA Atwiane Fuoco 2.onyce |) |q |W {4 £5e encuentra vecunado (a) contra el COVIDA9? ~O are protean S.wPertenece al grupo de resgo de salud? COVID=, 10-8) ae 6. dEsté usted embarazada? ‘B.Nlvel educative J ©) im) =m =O =| J hipeenion ae Thbetes Tinerneddes ctdioacultes robles cone cra 05 tunes) erm pulmonate problems cone pln yas seat: is). ‘Cncer obi on CeO tos esta deamumesipresion (MH epot c) nase seanie(_) =0 =O 2, us sogre pose ted? 10. Tala de ndumentaa rire (OH semmsoanisesusirsann (7) Secon ptanenr ‘O-O aw) mere seworsncun (_] woe (J) 6 6d*O vn uisdommne|(zormrorento] iq LOGOTAR Ge Pen DSTAE. (ss. oiatrte HUAN cAspata, [15. contro Pablado | dv aenta (recon Triemen | 11d (ie bien 22.0% nme ow; ie case de ser nerane del hogar una peron con apace sever ol oa Lam ei cerrborts norman an a bse ssc aseneg els Pron Ws conti a eons con Dbcapucand Seer on saacion pabera = CONTIGO dl MIDS net so enter costans documento prs Fetcon ninguna pena ecu | Il, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22. cuentas con cy sation 5 via) oom) EMA (08x leg) a) LO ‘impo de desempeo: 1 _ mer) ‘cba mu eded oie oe eo IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (ranqut CON "X” LA CASILLA SOLO SI PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE] ocean neat Ch Sees oO “Seoncuwntra en et owistro Unico de Visimas y Personas Agresotas (RUVA) a) areulsago na dean de Vino Far Ornate tas Peronss con Obeapecin (OMAPLOVONEDS) o eth sn) yl Cojo aoa pata tororoms tral Pen thar fermi cbc al rogyama cena paral Pewencin yarn del mitre de iesatacon dels vonl coals Mujeres aeganes dt Grape Friar [AURORA] dele. esac de aera con Do ‘Soto jy PotlaconesVulnrbles ye Mantra da sa y Dees manos ede ‘Rlaracdones se preven, lec, been sepa var de vicina. £ ata al cio dase una persona wetina del periodo de Wolencia de 1980 a! 2000 0 una persona rescatade de grupos terrors | Simeon hv ete tee nr crap, est soi, ign cup wea ‘COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO Alser lio como rcpt cmp a Ua agree Ws phoma dee eae eh 3) He reaar spn aceeso8 V, DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA Joluarente qu os tos conned net eb dea son ances pata ea Unde lege como gortipnin, Ge acberdn ae ale pre Praaea LRA PERU C8 cas rms faedad en informa qv bad, rogram poe dalam eds {eluant el peer dele do partlunes crane con del reyes eeEa FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE i era a (Deciaratora de estado de emergenciasantaria nacional) 1. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE now] [old lelsLilal )>see( J (aveiosy nome [lay o “tavazona Anal od 1 iSenevertra vacunado (a conta el COVID39? >B»O ot: kn rman get rm tors alert seein tn eo tree getdate cons buen i aie, Liknmesloscsicmeaginaial melas wena! | ieee cbda elirelondeiee Stet Severe acid eter |, Oda C80 sO-* Confess “barn estado de rminosupelon (MH epart) 7 lene af menos un hilo (2) Nivel educative aleanzado 6, gE urted embarazada? menor de 18 afos de edad? Shove macs Primate tet neon coma *O-O) iccanaee TAL AiLowse Seguro Integra de Sau (15) ‘gue Soca de Sa Ssh) a aan i oO “OO 0 Semin da rains sxororancas (—] wen J) «(OxO Taman oewranene |e Iharlaal [prem] Palas } (24 Distrito Hveat ba. 15, centro Poblade | UL) Ga ven ) (teoecn | 1. Tekfore eben LLL (cn mone I } on ave dedi proorianato nor el ntpante det car de ina penons cn apa sever rma raw Pet cobra te nota netsens con Dcpacand seven tac Ge beca~CONTICD dl MI cine decomento mgs tops, ‘DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22. cuentas con cy wminan() ease” (wlosliesg ya 6) 20,situnei6n labora cwal Desempeado(s) ‘tempo dedesemples: Zim) ‘tserba su edad £2 = : te cON-¥" WACASTAA OL 2 PERTENCE AUN GRUPO VIRNERABLE] Ci eS O Il ]DENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (tarau 23. Vie de vialancia de género‘o frallar se encanta ong On Go Visas Pena Aear RA FO sproyam asi re dtr 8 0 con One Manco econ seta aa dana do sel Forllar __Watitn atm reoen on cipcand(OMAPLEYEREDE! hth se ean erctorrs nner con la tne de tes pr a rogama ue era dra ator yume Neca pra aPrveiny — SHeawe Sad ay al one Naina sata a Ngan dala Prems on hennede SMADS trrasraco ds Vole feo e loge Posacnes Veto. ei Dorech aan Rone ptr seg avin Bm, te evo de io 200 prsnaresatad de grapes rons ote seid, gin ep winrale eet ere 1V, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO Attra eo patio, como I] Ua aecsdentefoskeplementes desea ‘Ae ioqudd de cursus tres uel ea ls, No eae sparacones [ianenelsal cba Prove un cura ce moni el er \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA nt eh doar san atte se oh ect oj jae ute ts cole aon pancipetedeaceedn ae sinc prt roa LURAW FER, Ec ae ee nda oa soci eh add rowan pots debater ca sect tseetan de arpa rate foc A PEYECOIACIVGHS, yy(Declaratoria de estado de emergencia canitaria nacional) FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE a pee Reve |, DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (cooaorvtmnies| Fadl Domnunn Anrecda [owl Tol [IT Je a) 44 {Se encuentra vacunado (a) contra ol COVID-19? Hiern ater Cbetes x w() regen tr ee “Elation ws fret a pelos Lona area ere rags Gnvniull aassvomte ween | ferme ei ne rin Fm epee vec Acid ene ‘chon nmediata, Cinco »~C* i) Se neve ee Sia aaawn |ieesewenniome 6, Est usted embarazads? edad? Inaquela semana ‘cept “sats O Sth SS eee) ee 9, 40ué seguro posee usted? yuo de Furs Armas eee) "Oa | ) } Seq tntapal deta) smut rn sresoriate [~] woe (J «= (cen ae ele reves | Pd cod Huanta: sala, 35. contro Pobiado | Lrehcenrb ct (85) | etree Tieoaum 17/9 2 OP ela } [i oneatn ove nine | 231. Talla dezapato erat a efor con eae de dato roorctona sor na pesanareaue € sot tn loo dose un ntgrant del hogar d una penona con dieapacdad seven 1 Portico d tgs entrsn io conten renoncon Oban ee | Henregerun netancs yo dcumnio mora tabcdn ds pea ~CONTGD el Dt extent, 1, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22. cuentas con CE, 20, Situaclin labor erldanel vigenta?™ ul iwimiotn(_) EMR’ e/azivr9) ws » eos aipe 2a ‘coe mers sate esempeada(a) IL. IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES {manqUE CON "x LA CASILLA SOLO S! PERTENCEA UN GRUPO VULNERABLE] or () serene conden Oo semen eotgie Od iia ons Ae VA) o a eatado un mun do Vln Farr oO 23, Veta de violencia lovegrama tus on drat fran oben Programa Macon irae Preven y creratcse d toni cota x Mure itepantes el Grup Farla (AUNONA) del n= {ro do ery Poblacnes Vural yo nero de usc y Onechos nanos ‘tanned proven, tone, preecodn yeni aor las cme. IV, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ‘ser le come bp 1) Ur acne gare ee feat surat itm reruns on \V, DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ‘ec bj jtent xeon dts cognate ea a de gto son enti aac Ree aan seat arsenide turdn a a erecta pre Moga LUNA PERU EN C0 3 ‘Stance taeda en norman que bday, Progra ya devine nasa seaman de tectenGe aroapatee sane econ de Proyecto hdd{Declaratora de estado de emergencia sanitaria nacional) FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE a Seat | DATOS GENERALES DEL POSTULANTE capanaosyvontre| Ramice® Pura Extec Neocon __|20nice lFaAslelTol oC" 40 {2Se encuentra vacunado (a) contra el COVID-292 {-Winertensm tet Note: Dicha nformackn parmass } ” pub F erat pent | dae connie nec a ‘ules Entra ulnar xn frblemas cn eum y Was ep. oo) Canexe ela eon nica are retadon di inmuranupelon UH, ease) 2) Pro ‘rotecin at posto contra .eperteneca al grupo de tesgo de salud? COVID1, trate ln cnc oh Proyecto 9 Ati de Ite 7 ‘i on tnmedats es 20 =O =O aes core) ee Ge) ae 9, 4Qué seguro posee usted? 40, Tlla de indumentaria seoes mete sat 3) (JC) swe socnsaetina () “TSE mane) ‘BO.. m panies aes segroratcte (_) wom CH (OxO (Booeparamen | Za Leberbad [pe Previne | Fx Fa (tevinito — [Heancaspada. 25, cenve robe |Z) Ler 7oo) B_) \(oieecion Greener [7] 5] 3] 33. Talla de zapato II 19, Otro nimero sr ungrnt el ape de ue pana on dcpaclded sever oa ita Pr robo a itrmacn co hed et, morn els min Con 8 rans aber COnTICO ln. et seo, una panera regen cues con Cy eimai cena) men) “Steet (ell SSS sempo de ence: 3.6 es nd eatamwens (_) Morasnseutos IML IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (manqut con’ 7 LA EASILLA £OLO St PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) penetra Ci ees oO Seance ontop nk devin yPson Apt UNA) oO «ra a Per ena tna ara Ror rem min por mene ‘arian trom Per dares rman tea rogram aca isa revel ¥ Era ons cos Najera el ro Fan (AURORA oe rata Voorn Vere: yo Matters da osc techs Warne te de ao ee evened, pratense ot ds ici. F Nest cae dos oa pers 6 200» un eran reseatad de gripes eo sng re ware rauera erga una conse Po de Iv, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO Ys lg como ptt, comgrorete i Use ncaa igen ns a ae ead acirdos hn aares qo aie ems er res supanadones em rasan ory romove ina cobra deamon seven bindu. \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ‘cat bj arent quo ates comlgnaes om sacha de otra son ans pa set cos Oe tmp, ocrrtan uted otra UAW PERF 6 ae et stad ens intmmacan ae ina, rota pa alarms ebeatare- Hae re ttalccin de prunes eurante a econ dl reyetor ee{Deciaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE Sees |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE ea teckel au Clipse. n Oe zowree [a2 [olé)ali [2lol Jase Le") Nipertein tera 6 permancs |“ Dsbeten >WeO ota rac ed end ites ale con ea ys ‘proteccidn at powiulante contra ef cutacoe) .spenenac al erupe de isto desaiud? —[OVD-, dir aon ee Prove‘ sna Ge te sO Cntnmesota 6, Lést usted embarazada? 7, eTlene af menos un hilo (2) ‘8, Nivel educative aleanaado| ‘menor de 18 afes de odad? OO sw a0 SO (cies 1. Se encuentra vacundo (a) contra el COVID-297 “termed pulnonr ele (problemas cone pumdn yvasresprto- tis). besa con CO “otros ead demmasupresion Here) iene =) Se 9. cave seguro pose sted? 10. Talla de indumontars sexworncyatersavegs) (Je) Seoresectaesanitesied (—} “Teton ne a x Seimtuicaiins seeworaveate (_) wee J) -O«O Tae dn apne] Dera | Arboriad fs.rrovnds | alana } (ieoirto icicotenth [Eveomeethdo | Pa co hal ‘) (tomas [Arpxo Pacobamba weitere abi 19152 [ESS 14) [i orate Bowe ainere | [ont dour tne elo ein enon on cpa sere oan nee ol ee as | Scoot ois Canin ron cnn Svea ten = CONTE xe en i oe et | rRenegar ona conto yfe documents enrea/ frecopee, 11, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE za cueniarcon Ey msmacinbionl snaaia[X] cmon) etmeme’ UE MS Iwas) sO amps dedmeniee: LE meses) egewmone (29) eress oten cee! IIL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (wanaut con: 90 UA CASILLA SOLO SI PERTENCE AUN GRUPO VULNERABLE) 2 vic dt tr ier Ci ees oO oO LUeroqaa uns Pel dvr ee cn na Milo Kona lictncun as trunas con Deepen (OMAPCDIONEDS) oe a reaedo un donc de ten Luvrogama wow Pr dra anformen ste Progam Macon araiaPrevnciony scone onps atorats el Gro Faia (AURORA) dl in wiv tareryruleconn Uuneae yo into de ty Derechos Humanas a do Scone pevns stn, eratecony segura avr de ins pode ee wnencinda 30a 2000 9 una person recta de rps ters, rte esi, singin abo ulate ecu 1V. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO _Alter lego coma patent, comoorete 2:9 Ua decadent permis eB Ae toga) les qe ax en oa Nore specs om COARSE Si tay Promover une turds amonisenclseion bode \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, a repr sn aus ar cons our LUNA PUN, e030{(Bedlaratoria de estado de emergeneasanitarla nacional) Lurawi FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE & |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (zaAvenidosynombres |Souncheg- Gonz. Howling ome | vla]ifi 6 see [1 JD6 ] “Se encuentra acura a conta COVID-AS? “Mower ae ' ase tvermacn pts | ifr cates atlemascn ee 7s o- WO Streatham olor S:eheremnce igre dence dadaiidt| Sera een oar es | eevee ce Det canine yu reve Peete ceed haar | a No spat ‘Obesidad con IMC2=40 6. dEsté usted embarazada? 7. dTlane al menos un hijo (3) '8, Nivel educativo aleanzado: “O™ wt gies (il. menses mc ecm = comp spans sects sect Teel) 9 Qu segue pee uted? 10. Tala de indumontara exio mteaizesaudtash [J] Sexwosociidesaustesiva) (__) “eeeetonrsem ‘——D a spe nomen seuworscan (_] wwe CH} «=O is (22 deperamente | Za Libertas, 23. Provincia | Pojar ) (Bowne Hvan cosoate [emirates | Pa co bow) (6. Dieccion | a7.tetfonocetar [91 3] 9) 3 (ii oven orn } rat erin con aed datos orooremaad pr el esto se, Hgums pena reaue: | ‘Nota: cso dese un nterane ds hope ura pero con dap sees dott noon rps de Fenn ho contrite a Persons con Obcapecad seer msitencn de abe. {Howtapr una contanes ye decuest impr oad, 1 DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22. Cuentas con CC O sees Gebela) st te shane mat [ SZ) to ‘tengo decsemice: 3 ows) uta edad a INL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON "x" LA CASILLA SOLO SI PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) ae eas Ci Sess oO Soonuntra en ot nen desis Herons Aes (VA) Oo area us donee de Vine Fair o Horas tras en eras a ifomacin oben a Progam Hac ara reerciony Freddie de Vole cuts Mujeres iretates el Gro Fanstac AURORA) de Nn {ero de a Mujer Patan Vlertes yo Minster de Mca Detecos Humans i Ppcteoiny sepia far dl 8. teaches de gevnci, tench {hot trees da eran pron vita dl pred lenin de 29812060 ua persona recta | SSom nae dats dt nt vector correspondent Chest ento hy IV. CONIPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO Join cme partopnt, ne corpo Ur adcusaene as npn es guna cot 9 wes qe ssw ba hvala suplncoes on eteey i omever nacre sana cleric tide \V. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ‘ec jeter eo ats cman esa Be veto sm ais para er cm Eee nme pettiness ore Programa LUNA Pn. 036 omonice falda en norman uae dad ows pt dna lata oaanit ecto netancaen ce parscpunesedrate tejeccin det Pareto Aceae aNm FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE J z |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE rower [414 [ls lola [i Jase0(* J] AvalidesyNomire®] Snopes Lopes FulGeNun safe cnsenravocnede (col CVD? ee ‘Nota: Dicha infarmacién permits ore 7OeO we: tri gti 2m edison ety atacclon a postlonte core al; SURE culetamcdineeda assis’ igetivteemnesanta | Cretan mmnnn aan aT REESE aes smlaae | a sO-@ tots ‘Senco a un hare Tie armeerennie) [ental eartvoskannds 19, 20u6 sequro posee usted? menor de 18 fos de edad? ona wel] eek incre =O) Ss 10, Talia de indumentaria | ) ) ) ) Segura do Fue Arac ‘Seguro Sot oe Salle) Pia Nacional (FFAAPNP) ‘OO owe: ee, ee Ol oo 7 “defen (75) eyo ntea Sl (55) 33, Peovinels PMA? (Boepsramene [Ld Lien TBO (com TamROSPMO [xem ranede | LIGERTAD 31 Talla de zapato (se: birecién ANEXO Li Bet AD 37. Teléfono celular 19, Otro nimero (ie ovecaén ec de hago una pesc eon apa seer l rogram Lua Par coroborr antormalon cat Na a els hme Cvs ern cn Opa seme sno Peres — CONTI MO (tote ona costly rors ftocp, DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE mamatntinl scan (se) ommeti(} *etmamame (6 [ou /4930 tere sued IILIDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON"x"LA CASULA 5010 51 FERTENGEA UN CHUPO VULNERABLE] C) eee oO se encarta en Retro Unco de Visits Prone asa (HWA TD hrogams trou Pe car sv a conte Obne unl Rent rettade ve denn d Ven Fala (Beene aan Penonm con Doepeclind (OMAMED/ONEDI , wet ‘ices inermacn ent tae os GBs CON Gimropon ure ei end tema chi Pron tarantino ae eres on Sad (SAI del Cons Nanal a= rr mers rar Cpe Fama AURA) vin emia heen sapacind (COMA a te toy Derek Humane 2 -rempo de deseroico: AL mest es) IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIOO “Asaclghe come porn, rn comoramets 1) Ua adecndamert os knpementx eH ao eee ay cn sce sare: av res ena No rea suptacenes em Cee ES ESET it romover une edtam ge amenio ene! serie birdne, \V, DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA on carga et ea cd eg son aos pr 0 conse Serer enclae por Programa LUNAWN PERU x cs0 38 av be inde eraa oss eatin ameter: rrmpantes dr fou el Poyeto/Nctda nce # Dec so ramen cue fads eee como poor2 FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE {Dectaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) Lurawi |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (casaneorrnoni [ray Goorsles potia Domne [ewe ly Tolle fz lsh] J=seL* G9 Moen ata Plates termed cards ats (problemas cone cranny san- ‘uted entered pulmonar ene pobierar con lpn yes resaratx vis) sx ence vs] comnleOWO 32? *@rO aoe Nene ena sete atenge des dese? Sv axe cn Bes ecue coe! A sO oni | eonnc 4 Lote ets de lamunaropreton (rat ec) 6. sted emburara? 7. itis at wererunblo(e) | (6: Nvnleduentveakansde *O »@ 60 OQ oe Dies monpree 22D eS 9: caue sapere pose uted? 10.Talla de indent seawormevatarsanctsh (GQ) Senresat esis (—) "Tee tacnn ann elds se tis en ri Oa qnerey seuworavaie (_) woe CI) 6 O»#O daenene sveparamente| ZA Lidcat Ad 113. Provinel Parez ) (se. istrito Hosweaspato 35. Contra poblade | AWWEXO PACOAANG A J [isoieccien | Apevo PAtoBAMBA 17, Teléfono celular I } (Fe-oreeén Tovenimeo | | T ] + na: ne cane de ser ue inegrante det hogar de una persona con dacapacldad severn ct ngrm raw Prd oo yn tse de datos proporenado oor et eta can ea ct lo ens on cn Sovran an ples ~ CMTC Gl ADS nei, eine ee | regs ra comtnc yo cue press fTOcopao, 1 DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE memati s ceuaa( XZ) eomn() tae (Ge os]9r9 “mrad denice: 2 i) era dae IL IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (manqut con “x tA CASILLA £010 St PERTENCE A UN GRUPO VULNERABLE) Va decd lend Ci Se ‘seencunvs en eghte Dende Vets y Pons Are.are (HUVA) o tammy ee ea en ui areldo un eon een Fiat OC SRSA TS Sica ono heat inatenrsmeriaat enprerearatd sea icant ay done Rc ‘arrogant fermacln obras roams Hacoal para Pevencny asta dt oleae contro ts notated Grpo Falla AURORA) del Mi GC hajery haces leben yo Kaneva de uy Otechos amano fs de vada dr pevndi atenc, eetecn yg afar de i ims. ‘Mayon dete aoa en OheapaciadCONADAS pede tein do 180 a 2060 na persona scat eros arora, ror Teco snot, satin grupo verte st IV, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO _Nser clo coma gartpant, no componeto a decane mpi de se ‘ee . DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ‘eda jrimento os ts conser et each de resto on autos aa cm ‘Sus ninco urs, de acid a etal ita: ences ceeeeti tinea enteral que badd, Prana ps deste eer Seater cre de sence apts durarela@ecun et Pores Aes Fina gel Pouante e{(Dedaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) ; A DE INSCRIPCION DEL POSTULAN == FICHA DE INSCRIPCION DI ULANTE Kon |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE stele +04) eee = 3 Ve (savettcrynomeres [Toor a Aguirre Prove [ood 2: owe | 212 1 4. Se eneuentra vacunado (3) conta 297 | -Hretasin ater 1) © C) we a nin grits | Ea catns t e 0 - Si gPertenece al grup de rlesgo de salud? COVIE-19, dante in eecucin cel intel i ne a Ne hentanin yes sca ron dee nine | al Sens “Ce ue at] « 6. dest usted mbarazads? ‘tos ests de inmunazupesin (4 Repay, ) 7 diene at menos un tio (a) Neel educative alearsade menor de 18 afes de edad? eC) i swt) et &) cet wozssce(__] 2S a ae se ‘9, 40ué seguro posee usted? Seguro de ruers Arad Son Benin) SO] Oa sae ne Prat ween (—] wore ‘ce vempe ezoememenente| Lo [shor dand 2.rrovia| fievame — [Jvancasaako Sacouarauis |. Wy Apilgi ies (ie eain eee [912121445 Downes “an dcapocded sever o fogs a Per! crobrarata erm con se de dt con cach er ascn rps = CONTICO del HDI tne an, gua eons rea ‘cuentas con cEy tem) mamas” (a lea /igas Prana) tani Sree Ss aoe seme oe deve: 26 met ‘Siero 20, situnel6n Inboral actual IIGIDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON“ tacAsILA O10 PERTENEE AUN GRUPO VUERABLE) 23. Viena de ialncn de eéneroo fait (Ca resona con deapetod O se ancy on teu ne devin Pa ae BVA) Os ral ts ved na cho Cy Mineman scandent Baral rrnan contend a eens coh replant semicon aver Pees ct Py a tia coal at ana er rm tea unary eb deb ronan arc ead yoann ye Mtr ei y Oech mes ra evnin snc pen ing fa kn pon earta, Progam Taba J. COMPROMISO DELPARTICIPANTE ELEGIDO ‘ise ld con ptm, recat I Var adecdmants spans de et I ee yc auers bres qu rele ens oe, No rea supiantaones rannsenes Sabra Prmover uncured armosiaen ser tino, Vv. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA drape goes dats conan ots hn de ta on atc aa a De ee cyte de numa ne taco Prefatea LRA TER E88 ee raion mut nda, ol oxtama puts dal eae rite cron et royecey ACNa |. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE {Decaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) ([Kavedorynomores [reves vioN, T2000. zeae slols “4. 25e encuentra vacunade (a) contra el COVID-197 »O ta: Ocho Informacin permits Progen tomar medi de 5. gherteneee al grape de resgo de salud? peotacaon al pasta cons ovtb-, duane a ecu dl Proyecto Awe ge serene Rent elslels Jse(5)/") "Entered earlvaculares (bles cone coraén yvases ar umes) Extermacid puro enc (clemson psn y was repo tis) wf] = Shi | Sivan &) ee Staion ae ‘menor de 18 aos de edou? “OO ba naguet seman sow rane OZ) SO SO 9, 40us seguro posee usted? secminonsesins) ((_] sees Seguro Paticolar Oo ola Seguro Ete Prsadors 10. Talla de incumentaria ‘OC ‘B® Fuca nem cna FAAP) twngixe (X] as va tae dempne| zSemamerto| 4p Unease [2 Pewncla | Doroz. ) (Ge bistro Huswepseere 35. centr Pablo | C.p_PAioGart GA } (4) \Gemere [en oepaenas Taenawe [ale] Ts e[elsizs) xs [sone CI perona con dcapaad seer of Prot sa dese om nigra del en ena | cad tatee ela lo ho Conta a Perna on Dscapuoi Sv 1 [7 Setrmmr cms nnn deat eerese/ ftom. TL DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE oemontil(X] oot] ‘Turpo de iserpine: 06 reste) 20, Situacl6nIaboral tual IM. 1DENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLE ( 23. Vietima de volenela de eéneroo familiar O a Litre orca a force Pare cena ata Pew ares tert et Grupo Faia AURORA dt i veel yDeecos manos ed senda aanr de cman seonvetaen neti ico de tie Prana aera A) eaten damned Vien Far sent de se erg compara me comororeto marta rover un ctera de mote 0 ho, V.DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA eco bo frame quo as cosy on tae de far eat programs LURAW TEA, Ch cs or dea met 21, Eeeibo eu foche de nacimionte| aco oun pean eeataca de ros trot, se cencaconin, ani gpa vale eget ene ra son atten pt ec me ed propariona por fsa, nga peso reer. conic dnt ES. Fe 22. Cuentas con CE igre ~ O droga tae pero dears sce cn cia Miia 9 Hoi aeaeetea a e Pasana can Oicpsclied (OMAMVONDS) 8 sd sein carters hfemacin con a bed dla de Bane a8 raat nat ud AMEA) yl Conn ona aa (cpa dees on Oncol (CONAO) (i loslaes) ao WC IMaRQut COW" LACASLLA 30L0 #1 PERTENEE A UN-GRUPO VULNERABLE] 24, Persona con dlscapacided Propane Pr cerbora yar5 eee FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE i es ASS ee _ DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (Kavencosynomeret] Usquano Deomnguez Lemee zowee a) a] Are | J+ P«) a ies onsnntrs acuned(e) cota el OVID-97 wet 13» be mami gm | acre atn Snet'a pena cone | Ot suanetencn a grape de ange de saud?— COUDSD, mt cin “ea me onsen cei oe 00 id ce waar | — 1} -(besidad con IMIC4O eae morn HP ee) Tien at menos un tos) | {8 Nveleduentve lara monet de Ab aos ede? = soma) ween) ce ee L ini aie se Se) 4st inet mee (0) | eee 95, LOutsegur posse uted? 10. Tale indumentaris Scxurotntesal de Sie (5) Seguro cit Sol (oh) ian «&)s oO 9 ve ae nae Pec Ee eR sexure rascate ( L i) * Cc) nmaapee| Comment Ze Leche J (levine Heancaspata ba. } (te cimesin Arexo Pacobamba ele]? lune d itn proporonae por ot | nt sn, guna parsons ree roan con dap evra lrg ra Pen cborts rm at eanbtajacnd sve onside poets ~CONTICO dl MO. ancy dacumento lp ooconco ILLDATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD DEL POSTULANTE 22.cuentas con chy eoer( | eee Zo 0810937) i 29, situaeién bora actu ‘besompleace a) 3 “remo e dmpee: Sm) parva u dad IILIDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON “K" LA CASILA S010 1 PERFNEE AUN GRUPO VNERARLE) eee aa aaa Ot oO Seencenta ele Oi dics y Pane Ager A) a ‘a Pograma cou Pe eas cn an ental ol (Bein te enone cn ono (MAPEFORTD 2 th a er maton conve nts persis cm a eg ey a st elo i street ain heron en Depa OMA) “ity Drei Hmaos = Ge ereateado ua dana de Yolen Friar t1prqrams lurew Pen oe Fnac de osc Majors ete (lan oa Mu Pataanes Vertes yo Mle (See Snes prec ten, rtaen ys ve pride elec 3003200 0 rise tec man, sin ir wha eget ee ea ua # No theese de sera persona vcr |v, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO _Aiserlegin come putpnt, me como 1) Ua adda skeen et ore sea ond oes qe ral ep ai Noveazar paste et Caen Saltire vomowe une ura de armenia en el service bende, \V: DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, ego sm antes pata 3 co ect io utara suo sos comigaas on tse de (rade ee com pint, "eso po Fog (RAW TEND, C00 a fay ctaraion eh ha, ol reqs pea desaiarve esaame ea saved de parpante datas soci el Moyea/ACIMGHS(Dectaratoria de estado de emergencia sanitaria nacional) FICHA DE INS! RIPCION DEL POSTU e i CHA DE INSCI IN |LANT! Some DATOS GENERALES DEL POSTULANTE PEP) [eonvee [79] |e TopelidenyNonbres| eguiano Garros Nor ci20 neds erdlovatulves lrblemes cone) cra 0530 ‘saree ithe pulmonar orbemas ene play Was spat ) “4. ¢S0-encucntra vacunado (a) contra of COVID-I9? Ne: bleh formset pes repre. tomar medias retmcon a postante conta ol ow, dante lecin de Proveto sa nerve ‘esd con NCO erred de enunosupreion (VR. hepa) 6, 2Est urted embarazads? 20-8) os deed? sav) a Oo comms) een (QO 10-Ta endure sits aa teree cet () eA oane ‘OR af ie seovoratcae (_] wore J (OO Servos EP) (cea Seno integra deal |) 7 Gtiene af menos un ho (3) Nivel educative alensade | toe dayne) CzDemeramete | Ze Libechad as rowincis | Patter 2 } [i oie Heancaspala. re convo robide | Leicobamber ) (2) |e re Packard mom Re EB) T (pore (Boren vs dnapecided vv lrg ua Pe concert lifer on bed dts poe Jeoa, ester! opus) ermmoin(_)Sntuee! ee Tampo de damn: Sma) ‘aera su edad oa Stetbecwe ALIDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (MARGUECON ILA CASLLASOUO tPERTINGE AUN WINGRAR) ous C= oO een eee es Veneer Die Pea eatin ales Fania (eric as esanes cn Osean ounreo/one5) eth 23, victim de violenela do Camere rae ar ar a lflmacn olen raysn ca ra Pn Oe a ole conta tn jester et Gre Fania (RUHORA) dl Ma So sy tansters de vay Ones Numan af anaes da pup rors, Pograma Tabi Pt cameras ore. torn rears ene uneosanc yo eocunest np 1v, COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO Alzereleo come putpnt, me compomate a1) a dca aaa ura enemas rates ue rai ob Noe Panne intr yi romover una etura dear en lice bdo, V:DECLARACINJURADA SOBRE INFORMACION REVELADA, cto tl jure ques in camgnon et tha reget san mtn we Ea Det tla rete pte, Onsen» aie pr ror LUKAW PER, ECO entrain eb bn o ear it dame neta eat ee necdn de pripaters data coc el Proyeo/ReMad hehe|. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE (Dedlaratoria de estado de emergencla snitara nacional) rn papi Gul [zowe|alalalalz ofolel )=se-fx I") Fase tact Moers. tomar eden de fwotecon apostle conta et ovis, duct a ecu de 5, gPertenece al grupo de ses: -O-@ Proveco Acta de nteven> | peterson trl Entrees exocrine eran y we re sd gunna rks leas anf umd y es esp we) “sda contacto | Trent deinmionetupestn (V4 epee) 7. eTiene al menos until (a) monor de 18 aes de ade? »O sa wae) “oO 3. vel edueativealearzad| see) nome OK) See | ee 9. zqué seguro posee usted? Se nora de (8) Seo Socl desl (Soh) Seguro de Fuerte Armada Polls Naan FFP) 20, Talla de indumentari ‘WW Oag Seq Eade Preataet Sends (8) ‘Ssequro Pasteur Oo ‘Ningune (I ‘ oO om oO ‘Talla de zapato (z-Departamento| La Lien TAO [:2.rovincs | PaTAz 7} , (ae canal Aieve Pa Gs (se-precciém | anrexo_Pacopanos 17. Teléfono celular LI } (Bbveccion Tae vacansngayfe decimate nota ftocoade, JAD DEL POSTULANTE omens] tomes] ‘Tempe de dosempeu: 12m es) 20, situacién bora ewal Ten pounded snl cama aa Pa cones uma cola bn e ates ravatse at me onan oyun Stan sanon pies = CO DE tei ag PM AT 2a, Czeribe su echo de nacimiento| 70 Jor fiee1) tscrba su edad ‘2.Guentas con cE endencln gente?” sO =O A. IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (WARQULCON”# acastinz0I0 st PERTENEA U cRUPO ALMEARL) i) Q a {1c enclose drupe Faia (UMRAY dl in Era eeccnes Yuma yo wi de cl y Derechos uo 2 ee a Meee, me, rte Yonge av des AEM 2. Vieima de volenela de géneroo falar se ecstatic irs y Peat Ages (NA) IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO ‘ere come partantnmcomporeto Usa acundaan ple ie et a icacorins xine aso eso» ob No rea apace ne es Prov un cra de aon eri ac V.DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION REVELADA ecto tap roentgen comlraen et es Nha ce giv san ation pa Co 7. Taken par of ograma LURAWT PERU: ta C0 38 ‘dna pth desl ehtaen- rads vege cama pao, eae otra lade en nlormacon web Wind, Ca ee ecco de propane durante ecco del Prove ASV Cc) Programa lara Pers dervars 3ucno con cin Miia © Hein roca Wr aso can Oncapacted fOMATEDYOREDS 0,3 eh ete gacrata ener con bed dao orn ann a aa de nda) yt Coes Hc a crease ae tenene on Oneonta (CORA) 124, Persona con discapscidad