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    Neurologia 3A EDICION FEDERICO MICHELI Profesor Titular de Neurologia, Universidad de Buenos Aires Ife dei Centro de Parkinson y Trastornos del Movimiento, Clucad Auténoma de Buenos Aires, Argentina MANUEL M. FERNANDEZ PARDAL Profesor Consulto Titulee, Universidad de Buenos Aises Consultor del Servicio de Neurologia, Hospital Beitdnico, Cidad Autinoma de Buenos Aires, Argentina Panamericana > BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS~ MADRID - MEXICO - PORTO ALEGRE mal inoaamedicap www.medieapanamericans.com Ikea) encneceaee salem anata Te sen pate dione 1728 rele ocuscueracesus pares ‘peng famaent eninge er fncepacora. baconesoculque ata eh ‘amis pevo de Edo eda FanamecanaSAGR (© 219_ EOL MEDICA NAMERCANA SACK Maree aes 295 fumos hie Ager Eaecitn med denon Ghieraioercs cura Ges Mito tin 2 mesos de cal, Sens ates Ages irae hiberar emi agua en g.Oradn Itsareus nesmacen pr operuncad ae sees, (peso pus rac porcomprar el origina Eta wx products ‘SKlemvaresanprotaocser como wind ogo Droferor stunted ex xtc Tenge en cuca ge ocoplario es una nts dererpatehaca to sn ra sratdercionntlctanten Lucena de bss estan engtmrentecanbio Aredia tar us hans inerigntaney opener cia gion ‘ese consamsnn eau osteaones ns ‘sidan tapas yan stain lms esos de enact nent ss inc £08 ‘ares conte pura equa Ge que sta 8 compet apaecontctandon ese taneth se trovhumann ade cason ens cane dees {tes aosora ocd oe para mote ea fp lpi sab god Fes naa mapas por aoe cons oa ox Fesuradsobtnosde un dearer sro sisi coaain ore ray (cata trmaca qu presn sameeren de ‘unis inomacon cota on eel ces ores qu ‘ontaneadane pau dmc Eeraroreracin tshipacl npc conn otros nanora Dutor dss agen de tana vaptocrn a (19-0 ear Benatar ‘tomcat na as his ais Sno as bes FS Resrhauenis/iea ma! ‘Rplinnmasepnmscrscm sont Tess hes 85 {ize aes es pea Teese? exo ese ma menpnenatamcon So ‘ie bagedcparencraconco (snes a Sapa ‘eae mimic 00 rut roosters Regi dcanaessinea 21 p0% rat nrperedapantancans eho te oreo, race uae Vintec, Creal Nm oe Sip Gore Taisen SS Fascaz siaas Sra koeprantontcie Colaboradores CAROL M, AGUILAR ALVARADO. ‘Newdloga, Centra Galo Quetzaltenango, Unwerstiod Mesoamerican, Gates [Elegante del Programa de Parkinson y ‘Movursenos Anosmale, Hospital de Cinicas "oud de San Martin: Facultad de Medina, Unneesidad de Buenos Aires Argentina ALEJANDRA ALFONSO Docente de Neutologi, Facultad de Medina, Universidad de Buenos Aires Madea Nevebloga, Devisiin Neurlogi, Hospital spat de Buenos Ales Subjefa de la Seceide Neurologia Vasc, ‘Datidn Neurosis, Hospital Eapaol de Buenos ‘sites, Buenos Ales, Angentinn JULIO C, ANTICO Newocinuane, Jefe del Servicio de Gama Kate, FLENL Ciudad Autonoma de Buenos Aires, Argentina ‘OSCAR ARIAS CARRION Jefe de Unidad de Neurofsictogia, Hostal ‘General De Manuel Ges Gonzalo, Ciudad de Mezco, Mexico JORGE J. ASCONAPE Profesor de Newlogla, Stritch School of Medicine, Loyola University, Chieago, Estados Unklos JOSE AVILA ORNELAS ‘Neuidlogo, Especaista Certicado on Esceross Maltple ‘Centro de Eslerosis Maile HIMA San Pablo, UUniversiad de Puerto Rio, San Joan de Puerto Rica Puerto Reo CRISTINA BESADA Docente del ntituto Universitari dl Hospital taliano Dooente de lx Universidad de Buenos Altes Jets de Neurocadlogta, Hospital fealiano de Buenos Alves, Cladad AutGnoma de Buenos Ate, ‘Acgentin LUCAS BONAMICO ‘Neurbloyo, Ex Jefe do TrabsjosPrctioos da ‘Neurlogia Universidad de Buenos Aes “Médico de Planta de Neveologie,FLENT, Bucnos ‘ces, Argentina PABLO BONARDO. ‘Newrdlogo, Coordinador dal Equipe de lets, Serviio de Neurologl, Hospital Britinico, Busnos Aires, Argentina PATRICIO BRAND ‘Médico del Servicio de Neucoisioloya y 6 a Clinica de Minstenia Geavs de FLENI, Buenos ‘lees. Argentina CRISTIAN R. CALANDRA ‘Médico Neulogo, Hospital Fl Cevce de Alta Compljdad,Flovencio Var, Drovincia de Buenos Ales, Argentina SERGIO A. CASTILLO TORRES Servicio de Neuroogia, Hospital Ualverstaro "De Jose E, Gonaslee; Universidad Autor de [Nuevo Lebn, Monteeroy, México GONZALO S. CASTRO Becevi, Programs de Parkinson y Maviientos ‘Anornals, Horitl de loca ot de San ‘Marti Eaculad de Medicina, Universidad de Buenas Ales, Argentina MARIA EUGENIA CONTI ‘Neurdloge encergada del Area do Enfermedades ‘Neuromsculares, Hospital de Clint ose de San Mt acelad de Medicina, Universidad Ade Buenos Aces, Argentina INGRID E. ESTRADA-BELLMANN ‘Neurdlogs, Coordinadora de Ensetanca ea Neuroiaga, Facultad de Medicina, Usversdad ‘Autnoma de Nuevo Leda (UANL) Goocdinadora dea Clinica de Parkinson y “Trastornos dl Movimiento Servicio de Neacolog, Hospital Universitario ™ Dr Jost E. Gonasle” Universad Autonoma de ‘Nevo Leen, Monterey, Mexico coum vI MANUEL M, FERNANDEZ PARDAL Profesor Consulta Tul, Univerida de Buenos Altes CConsultor del Servicio de Neurolog', Hospital Britinco, Cudad Autonoma de Buenos Ase, Argentina ROLANDO J. GIANNAULA Profesor Regular Thwlar de Neurologi,Facuited de Medicing,Universtdad de Buenos Aces Jete de ia Division Neurologia, Hospital Erpanl de Buenos Aires Jefe del Departamento de Medicina, Hospital Espanol de enos Aes Ditertor dea Carrra de Médioos specialists en ‘Neurologi, Facltad de Medicins, Universidad de Buenos Aies, Buenos Airs, Argentina JUAN C. GIUGNI Médico Neurdlogo, Servicio de Nourologa. Hospital "De. Cllerro Rayon San fun Profesor Asoelado de Medicina Il Facultad de Giencias Médicas, Universidad Cstlica de Cay, San Juan, Angentina MARIA TERESA GOICOCHEA Milica Especial on Neurologia Seeciin de Cefueas, Servicio de Dolor Depactamento de Newrologs, FLENI, Buenos Are, Argotion HECTOR GONZALEZ USIGLI Profesor Titular de Neurology Encargade de la ‘Clinten de Trastorno del Movimiento Hospital de Especilidade, Unided Médics de Alta Espectalidad (UMAE}, Centro Médico Nacional de Oecidente (CMINO}, lstituta Mexicano del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México, Mésico ESTELA LEHKUNIEC Neutlogn Docente de Neurolegi, Universidad de Buenos dices Ex Medics dl Servicio de Neurlogl,instituto de lavestigaciones Médlexs Alfredo Lara, Chadnd ‘Avténoma de Buenos Ais, Argentina RICARDO MAIOLA Médico NewrSlago Dooente Adseripto de Neutologs, Facultad de ‘Medicina, Universidad de Buenos Aires Madlico del Programa de Packinson y Movimientos Anormale, Hospital de Clinicas oséde San Martin: Facultad de Meceina, Universidad de Buenos Aires, Argentina CINTIA L. MARCHESONI Servicio de Neurology Laborstoxo de Neurofisilogia, Hospital Briténico, Buenos Aires, Argentina LUCIANA MELAMUD, Servicio de Neurelogs, Haspital General, de Agsdos José Maca Ramos Mela Cadad Autom de Buenos Aires, Argentina FLAVIO MERCADO Servcla de Neuroogia, Hospital de Clinicas Jose de San Martin, Facultad de Medicina, Uanersidad ‘de Buenos Aires, Aayentina JUAN JOSE MEZZADRI Docente Autaizado, jefe del Divisin de Neutocirugi, Hospital de CinicayTosé de San ‘Martin; Facultad de Medicina, Universidad de Buenas Aices, Argentina FEDERICO MICHELI Profesor Titular de Neutologis, Universidad de Buenor Aires Fete del Ceatto de Parkinson y Trastornas del Movimiento, Cluded Auténoma de Buenos Ales, Argentina AIDE MONTANTE MONTES DE OCA [ela del Sevilo de Newtoisilogia Cinis, Hospital deez de México, Mésico VERONICA MONTILLA-UZCATEGUL Centro de Paskngon y Tastorns del Movimiento Buenoe Aires, Argentina DIANA M.MUZIO Medica Especilise en Medicina Fists y Rehabiltacién Jefe dl Servicio de Fist «cargo del Instiuto Ade Rehabiltacién Pecos, Médico Filtra, FLENI, Buenos Ares Digectora Técnica del Centro de Rebableacion Integral Alsina, Buenos Altes, Argentina JOSE MARIA OTERO Docente Autozade, Médico de Panta, Diskin de Neuro, Hosptal de Clas ose de San Mata: Fecutad de Meena, Universe de Buenos Aes, Argentina MARIA CAROLINA PALEKA. _MadieaEspecilstaen Clinica Médicae Infectologts [Ex Reidant de Neurologa, Hospitl ée Clinicas ose de San Marin; Facultad de Medicina, Universidad de Boonos Aires Malen ce Planta, Hospital Nesropsiquistico "De Braulio A, Morano” Buenos Air, Argentine ANAM. PARDAL ela del Laboratorio de Neurofisilogi, Hospital, Batinic, Bueno® Aites, Argentina CAROLINA C. RAMIREZ GOMEZ ‘Naurdlogs, especies on Enfermedad de Parkinson y Tastornos del Movimiento Programa de Parkinson y Movirientos Anormales, Hospital de Clinicas "José de San ‘Marin Facultad de edicin, Universidad de Buenos Aires, Argentina RICARDO C. REISIN Profesor Tarde Nourologi, Universidad Catdlic (UCA) Tele de Neurelogia, Hospital Britinico, Buenos Aires, Argentina RAUL REY Peofesae Titslar de Neurologa, Facultad de ‘Medicina, Universidad de Buenos Aires Jefe dl Servicio de Nourelogia, Hospital General, de Agudos Jose Maria Ramos Moja, Ciudad ‘Autémome de Buonos Aires, Argentina ALBERTO DANIEL RIVERO Jefe del Servicio de Neurefisiologia y Director, Clinics de Masters Gravis de FLENL Boonos ‘Alces, Argentina CECILIA ROLLAN [Média Especialta en Diagndsteo po Imagenes, Deparsamento de Diagnéstico por Imagenes, FLENI, Benne Aires, Argentina cvscunors, vir ROBERTO ROSLER Médico Neurocirujano, Médico Asstente Enaranjero de fos Hospitals de Pais, Franc Laboratorio de Newociansiasy Edvcacn, [Arocicin Educa LUIS A. RUANO CALDERON Jefe de fa Clnia de Enfermedades ‘Neuromuselates Hospital General $50, Durango, México MICHEL SAENZ FARRET Programa de Parinson y Movnlentos Anormales, Horpel de Clinica “Tov de San Marin: Eeclted de Mecicin, Universidad de Buenos Aires, Amgenting PABLO G. SANZ Docent Ads ee de Tabasco de Nestelog. acta de Medicina, Unverad de Buenos Aer Maden Netrloge Di Neurol, Hox old aon Aer Wagncen Slog Mlle Md, asad de Ceci Exc Fastad ce anmacy Boqanin, Unvrad de Beonos Aiea Doce Adz, Cited Nexepaclogia Cog, Facliad ce Plog y Daeopeteogi oni Univeriad Cain ‘genta, Saas Aes Agena PATRICIA DE JESUS UMPIERRE ‘Neuréloga, Centro de Zsclaccis Mille KIMA, San Pablo, ProfesoraAdjunes, Universidad de Puerto Rico San juan de Puerto Roo, Puerto Rica MARCELA CLAUDIA URIBE ROCA Programa de Parkinson y Movimlentas normals ‘Hospital de Ciicas Jose de San Marti Facultsd de Medicins, Universidad de Buenos Ais, ‘Argenina CARLOS ZORIGA RAMIREZ [Newrslogo, Unidad de Movinlentos Anocmales 1 Bnfecmedades Neurodegeneratvas, Hospital Civil de Guadalajara "Fay Antonio Akal’ Guadalajara, México Prélogo 1 PROFESOR GUILLERMO JAIMETCHEVERRY Ex Rector de la Universidad dle Buenos Aires [Ex Decano della Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Una tradicién renovaca, (Quien en anos pasados haya tenido durante su formaclén pro- fesional el privilegio de observar de cerea a un gran neurologo {en accién, no alvidaré la sensacién de asombro que le embarge- ba ante el proceso de elaboracién de un diagnéstico en base al ‘azonamiento elinico. Efectivamente, a pesar de los aios tans feeds, recuerdo la admiracién qué entonces me despertaba el profesor Tomas Insausti quien, en precisis palabras eesurnia un onocimienta inagotable de la estructura del cerebro, una vasta texperiencia clinica y una capacidad de exploracisn y de absorva- cid que le permita descifrar la ealidad, ruchas veces silenciosa, aque le ofrecta el paciente “Teanscurridas muchas dcadas de aquellas vivencias inolvid bles, que han ejercido tan decisiva iniluencia en Ia formacién de .generaciones de mécticos la neurologts ha expecimentado progre ‘Sos entonces inconcebibles. En la actualidad, los nuevos proced rientos de obtencion de imagenes permiten alcanzar una certeza dagndatics de la que hasta no hace mucko tierapo se carecia y ‘que, come hemos dicho, era suplida por ol ingenio humano, con las falenclas que también ello supone. Asimismo, l avasallador vance de las disciplinas bisicas como la biologfa esular y mole- ‘cla la inmunologia Y ia genética, abri6 nuevos carinos fanto en ln interpretacién de a siopatologla como en el diagnésticoy trata- rmiento de las enfermedades del sistema nervioso, ya sean origina ‘as del sistema eentraly periéric o secundariasa enfermedades de ‘oa Srganos 0 sistemas, Ademis, el progreso de la farmacologia, ro solo en Jo relacionado con las meléculas de sintess sino sobre tod con los bioférmacos, ha hecko posible al menos alivat los sit tomas de muchas alteraciones neurolégicas 1a importancia de Ie nevrologia ha aumentado también debido al hecho de que, con fa prolongaciin de la expectativa de vida, se a visto Incrementada la incidencia dela patolopia del ssterna nervioso tento de ls relacionada con la cognicién como la con- secutiva al compromiso de sa vascularizacién, Electivamente, los, accidentes cerebrovasculares constituyen una importante causa de muerte ~ se calcula que un 10 % de la mortaldad en las 50- cledades dererrolladat es debida a dichos accidentes ~ asi como tambien de invades, sta nueva ediciSn de Newrologla de Federico Micheli y Manuel ‘Fernéndez Pardal — una obra que ocups ya un lugar destacado en tre os libros dedicadae 3 esta especialidad médica ~ incorpora los mas recientes desarrollos ala exposicin de los tomas clisicos de Ja netrologia, Pero si bien ésta es hoy muy diferente a la que evo- ‘cébamtos al comienzo, el hecho de que los autores se hayan benef- Prefacio PROF. DR. FEDERICO MICHEL PROF, DR. MANUEL FERNANDEZ PARDAL Es una verdadora satistacei6n presentar esta terra edicién de [Newrolgia: en este volumen se han incorporado algunas desta- ceados colaboradotes de nuestro pas y del exterior, machos de los cuales se han formado con nosotros y con quienes compactimos la forma de vt la medicina y en particular fa neurotogs. Esta especialdad de a medicine ha experimentado muchos cam- bios desde la ltima edicisn de este Ibro, Los cambios que antes demoraban aos en producise,graclas al sdvenimiento de teenologias ris modernas,suceden en meses ya un ritmo vertiginogo, En log ilkimos anos, da a impresion de que Jos avanoes en esta Sxea del conocimionto se basan sobre todo en Ia genética y la inmmunologi. No es posible hacer el diagnéstico co- rrecto en una gran variedal de casos, slo observando al paciente yy eonocienda [a fenomenclogia del cindro que presenta. Fs conc. ‘ido ahora que diversos cuatros ganiicos pueden expresarse con, las mismas caratersteas clinica y solo estudio genético deter- rinaré la etologa y su eventva tatamien Con respect al teat ‘lento, la inrpunologia resulta ur. arma cada vez mis atracive y 52 ‘xpecula que ain enfermedades deneminadas cegenerativas como, lavenfermedad de Parkinson y Alzheimer podt(an tener mecanis- ‘mos inraunoldgicasinvolucracosy su manejo podria ser mas tly cefectivo tizande medicaciones para est particular aspect (Otto polo de desarrollo notorio es en lo concern al atague cerebrovasculae isqueémico, a ventana terapéutica de wes horas se ‘extend a algo més de cuateo horas y ecientements hay posi dades de tatamiento para pacientes que desarellaro eictus y ban teanscurrdo seis hora; para elo se requier [a realizaién imagenes sis eofsticadas y de accesos por via endovascular (rombectomia mecinica). Se ka demostrado también que los pacientes con estas patologias deberian sr manejadot en unidades con personal enfer- ‘mera, clinicos y nerélogos) dlestrado en estas afeciones; son [squemla cerebral (unidad de fetus) com com la nid coronaria 4a cardiopatiaisquérica aguda ‘Todo esto hace que cada vee més, lo importante sea el interrogi- torio para poder deteeminet los exdmenes complementarios que se Adeben realizar o mejor ain; que no se deben dejar de realizar Es as, que el examen fisico en toda Ia medicina tende a perder go de la de iraportancia que tenia hace no tanto tiempo, Es importante poder adectaenos a estos cambios ageegandlo las navedsdes que se van produciendo en cuanto alas conocimientos mds modernos de Js ternas nearoldpices y esto es lo que intenta mostrar nuestro libro, Hemos subdivide la obra en los eapitulos xIv | rasico lisicas y agrupado los mismos en dstntas reas del conocimiento para freiltar su lectus, Uns novedad de eetaterceraedicin es la inclusién de valloses videos iistrativos sobce diversos temas de los capitulos dela obra disponibles ena sitio wed, ‘Agradecemos a todas los prestigiosos autores que ns han acom- pafado en esta empresa, asi como al Dr Horacio Argente y 2 la editorial Panamericana, que nos apoyan en este esfuerzo. Por otra parte, estarnos agradecidos y orgilosos que los Profesores Guile mo fhm Ficheverry y Feenando G. Lasala hayan aceprada escribir ol prologo de este ib, Por dkimo, an enorme ageadecimient al Profesor Tomas Inssie ti quien fuera nuestro maestro y a quien le debemos mucho de lo que hemos logrado en la neuzologia y al Profesor Jullo C. Orla de Zarace quien nos ka motivado en el pensaniento critien, indice Prélogo 1 -IX Prélogo 2- Xt Prefacio - Xill ee ————_—_____—— PARTE 1. CUADROS FRECUENTES EN NEUROLOGIA-1 —_———___—_. 1 Trastornos de los pares craneales -3 folondo J Glannaut,Aefandia Alfonso y Pablo Sanz 2. Enfermedad cerebrovascular isquémica -55 Aanuel Ferndndez Parl y Pablo Bonardo Anexo. Protocolo de trombélisis sistémica en el ataque cerebrovascular agudo-94 3. Hemorragias intracraneales no traumaticas ~ 105 atl Reyyluciana Melamud 4 Epilepsias - 127 Jorge J Asconapé 5 Enfermedades desmielinizantes - 159 José halt Omelasy Pata do esis umpire 6 Las cefaleas primarias - 183 ‘Maria Teresa Golcocheay Lucas Bonarnico PARTE I. TRASTORNOS COGNITIVOS - 197 7 Del deterioro cognitivo ala demencia - 199 Flavio Mercado PARTE ill TRASTORNOS DEL MOVIMENTO-239 8 Enfermedad de Parkinson - 241 Federico Michell y Carlos Zotiga Rarnirez 9 Movimientos anormales no parkinsonianos - 273 Federico Micheli 10 Ataxias hereditarias - 301 Carol M, Aguilar Alvarado y Héctor Gonzélez sigh PARTE IV, ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA, EL NERVIOY EL MUSCULO- 325 11 La unién neuromuscular - 327 ‘Alberto Daniel Rivero y Patricio Brand xv | oc 12 Enfermedades del misculo- 341 Luis A Ruano Calderén y Oscar Aras Carton 13. Neuropatias periféricas - 359 Cinta, Marchesori, Ana M, Paral y Ricardo Resin 14 Enfermedades de la neurona motora 401 ‘Marfa Eugenia Conti 15 Evaluacién y tratamiento de las enfermedades del sistema nervioso auténomo - 417 Rolando 1 Giannaula PARTE V. COMPROMISO RAQUIMEDULAR- 443, 16 Lesiones vertebromedulares ~ 445 Ingrid Estrada-Belimann y Sergio. Casto Torres 17 Traumatismos encefalocraneales y vertebromedulares ~ 469 José Maria Otero uan José Mezzadh! PARTE VI. COMPROMISO ENCEFALICO - 483 18 Afasias, apraxias y agnosias - 485 icardo Maioley Verévica Montilla. Usedtegut 19 Tumores intracraneales - 503 Julio C Antico y Roberto Rosler 20 Coma~525 Morcela Claudia Uribe Roca PARTE VIL. MANIFESTACIONES SISTEMICAS -545 21 Errores congénitos del metabolismo - 547 Gonzalo. Castroy Cristian RCalanca 22 Enfermedades infecciosas del sistema nervioso - 575 ‘Maria Carolina Paleka 23 Manifestaciones neurolégicas de las enfermedades sistémicas - 595 Carlos 2itiga Ramitez y Michel Saenz Faust 24 Trastornos del sueito- 619 EstelaLehtuniee 25 Exémenes complementarios en neurologia - 635 Carolina C Ramirez Gémez, Aidé Montante Montes de Oca, Cece Rollan, Juan C Giugn y Cristina Besada 26 Rehabilitacién - 667 iona Mt. sMuzio —_— indice de videos —_——_—_——_—_———— Video 8-1. Terblor perkinsoniano Video 8-2. Temblor perkinsoniano, Video 8-3 Temblor parkinsoniano severo. Video 8-4. Temblor parkinsoniano severo, Video 8-5. Enfermedad de Parkinson. ‘Ausencia de balanceo de los miembros superiores durante la marcha. Temblor parkinsoniano, Video 8-6. Alteracién de los reflejos postures. Video 8-7. Discinesias por levodopa, Video 8-8, Discinesias por levodopa Video 8-9. Video 8-10 Sindome dela mano aiena, Video 9-14, Blefaroespasmo. Video 9-18. Blefaroaspasma postratamiento con toxina botulinica Degeneracién corticobasal Video 9-2. Distonfa laringea en aduccién, Video 9-3. Torticolis espasmédica, Video 9-8, Distonia generalizada Video 9-5. Distonia generalizada Video 9-68. Distonia generalizada tors xv | Video 9-68. Distoria generalizads, Miejoria postratamiento, Video 9-7A, Distonia generalizad Video 9-7B. Distonia generalizada, Meejoria postratamiento, ideo 9-8. Corea, Video 9-9, Nifia con corea de Sydenharn, Video 9-10. Corea vascular por lesié en fos ganglios basales. Video 9-11. Mioclonos. 10 9-12. Opsoclonos, Video 9-13. fspasmo hemifacial Video 9-14. Discinesia tarda Video 9-15. Distonias por farmacos Video 9-16A, Movimientos anormales de arigen psicégeno. ideo 9-16B. Nominientos anormales de origen psicégerio que remitieron con la administracién de un placebo. Video 10-1, Paciente con ataxia hereditaria. Video 10-2. Wercha atéxica en un paciente con diagndstico de ataxia ‘espinocerebelosa tipo 3 (SCA-3 0 enferrnadad de Machado-loseph Video 10-3. Disdiadacocinesia en un paciente con diagndstico de ataxia de Friedreich ideo 10-4. Dismetria en un paciente con diagnéstico de atavia de Friedreich. Video 11-1. Piasis palpebral bilateral por miastenia grave tore | xvi Video 11-2. Ptosis palpebral bilateral por miastenia grave Video 11-3. Ptosis palpebral bilateral compromiso de los musculas extraoculares por miastenia grave, Video 11-4. Mioquimias posadministracién de piridostigmina en Un paciente con miastenia grave. Video 11-5A. Falsa miastenia grave de causa psicdgena, Video 11-5B, False miastenia grave de causa psicégena que presenta notable majoria después de la administracion de \cebo. Video 11-6. Prueba de! hielo que muestra une mejoria de la ptosis por miastenia grave, Video 11-7. jitter normal y jitter aumentado en paciente con miastenia grave. Video 12-1. Distrofia miotonica (enfermedad de Steinert Video 12-2. Distrofia mioténica (enfermedad de Steinert Video 14-1, Paciente con ELA clinicamente definida que presenta hiperreflexta, fasciculaciones generalizada y clonos. Video 14-2. Hombre en bari (alarm), Video 23-1, Sindrome de la persona rigid, PARTE I CUADROS FRECUENTES EN NEUROLOGIA. 1 Trastomos de os pares craneales 3 oko Garni ance Mono PabioG Sane 2 Enfermedad cerebrovascular isquémica — Mansel Feder Paral Fable donee ‘nex, Protocolo de trombelis ssa ene aque cerebrovasedar agua ~ 94 3 Hemorragias intracranaalesno trauméticas ~ 105 ot ey lana ld 44 Epilepsis— 127 Jorge sconape 5. Enfermedades desmiefinizantes ~ 159 José ila Omi Paid Ses Upere 6 Lascefaleas primarias— 182 Moria feta Sicha ylucas Braco En este cpitula se abordara el estudio de los pases ctaneales. Con fines didictios, se bars un fesumen anatstnico y semioldgico de cada uno Ale ellos. Al desacollat fa patologia vincalada con estos se destacatin los cuadros mis frecuentes O relevantes, Dada que muchas enfectmedades roldgicas comprometen estos pares o las 2 tructuras inervadss por ellos seindicatalletor tora de los eapttulos cuando sen necesaio, tle que complementan el aprendizaje del tema R{STICAS GENERALES Las nervios cranes son estiucturts anaté snican paces, bilateralesy cilindricas, Sa desa~ rrollo se encuentra vinculado con et de los arcos branguiales (¥, Vil IX, X yA}, los somitas ee {lies predticos (lt, IV y VI) y los XI somitas ‘occipital, Se celacionan eon el desarraio filo igenétic dela cabeza y el tronco encefiico, En la actaidad se tiliza ia clasiicacién pro- puesta por Samuel Thomas von Soemmering en 1788, que establece Ia existencia de 12 pares cra reales, Aungue se asigs un nombre a cada uno the ests troacos nervioso, se iende a designar Jos con ndimeras romanos, en forma ascenden- onc on ea INA te, seqin e orden cefalocaudal de implantacién teeta, con axcepcion de ls pares craneales {folfstoci) y M (Spee), que se estima son una prelongacién del cerebro primitivo anterior De festa manera, se considera origen aparente @ la fupertiie del ttonco encefilico en la que esd limplentado cada necvio (donde “se hacen visi bles” ante ln exploracion anatémical, y origen feal ola region anaomica espectfica donde este seorigina Los pares eraneales también pueden agrupar se sob ia bave de au funcién (en nervios sens ‘Gvos, motores o mixtos) y subagruparse segin el destino de sus fibres en sorniticoso viscerale). Las nervios motoces poseen micleos motores centrales, compuestas por somas neuronales forigen cea), soinsticos o viscerales y exones aque terminan en su efector (Mbrasmotoras). Los fheleos motores conforman una coluruna para- tmediana en el tranco encefélico, que establece tonexiones con la via piramidal. Los riicleos motoces viscerales se ubicanIaterales@ los 50 maticos y sus axones Se conectan con ganglios vogetativos parasimpaticos. El origen teal de fos nervios sensiivos se en ceventra fuera del sistema nervioso central, en fanglios craneales sferentes, constituidos por ‘neuronas sensitivas, cuya prolongacidn se divi- deen dos. Una de estas prolongaciones es per | lecicaysedicge a los receptores desu segmento corporal correspondiente. La otza prolongeeiin tiene direccién centea, atzaviesa la cavided stasteana y establece sinapsis con neuonas de nicleos sensitivos terminales, cuya patrén de distribucién dentro del tronco encelilico es andlogo al de las motores (intercalados on 303- mentos rostrocaudales especficas sein el par) Los nervios craneales mistos presentan gan- ellos craneales con neuronas afetentes, nicleos ‘motores y bras nerviosassensitivas y motoras, La exploraciSn dtecta por palpacién suele ser deescaso rédita llimiteda a tamoraciones sobre nervios crenesles superficiales}, mientras que le cxploracion indiecta por examen de la fun nerviosa resulta mas dei Fl conocimiento de la anatomia permite establecer presunciones dag: {PAR (OLFATORIO} Anatomia Nervio y via olfatoria: los receptoresolfato os son eélulas bipolares ubicadas en la mucosa colfatoria de fa cavidad nasal Emiten profon- piciones perifricas que recogen estimalos, y prolongaciones contrales finas (constituyen et nevi ofatori) que atravlesan la lémina cribo- si del etmoides e ingresan en ol bulbo olfato- 0 localizado en la base del lobule frontal, Alli hacen sinapsis con las eélulas mitrales, cuyos axores, junto con fos de otras cBlulas del bulbo, Forman la cinta olftori. Esta se dirige hacia "a sustancia perforada anterior, donde nacen las estiasolfatories que llevan a la corteza ol- fstocia: Seas prepieforme y peciamigéalina, en especial el uncus del hipocampo y, secundaris- ‘mente, la corteza entorrinsl Semiologia Se obstruye altecnadamente cada fosa nasal y se hace oler al pacionte dstintas sustancias que Aber reconocer. Si bien se diferencian siete ‘olotes primarios (acre, alcantor, almizcle, éter, fenol, ments y pitrido}, de exyas combinacio- nes surgen los demas oloces conacidos, basta con recurtit a aromas como el del tabaco, la rmenta, el caf, ete. Se denomina anosmia Ia pérdida de la agudeza olfstoria, hiposmia a su slismminuciée © hiperosmta a su inesemente, Patologia La agudeza olftoria tiende a disminuie con a envejecimients y con mayor severdad en fos Ihomibres. Esto se relacona con la osficacién de fx ‘mina cxibiforme, el dato aeumulado de los re- eptoresolftotios por repeticos cuadeos virles @ 1a presencia de enfermedades neurodegenetativas Las causas més frecuentes de alteracia de a ercepeisn olfatorin corresponden a lesiones locales de la mucosa ofatoras nits alérgicas infecciones, atrofias de fa mucosa, hipertofiay congestion, etcetera, Las hiposmias y las anosinise de origen new sol6gico suelen ser unilateral Pueden deberse 2 compresiones tumorales del bulbo o la cinti- lis olfatorios por meningiomas del surco olf torio, Estes, asf como los tumores de fa cresta esfonoidal u otras masas ocupantes del lobulo {rontal, pueden provocar el sindeome de Foster- Kennedy, caracterizado por anosinit uriateral por afeecién del bulbo o Ie citillaolftorios, atrofia éptica por eompresin del nervio éptico edema de pagila contralateral por hiperten: sin intracraneal secundaria ala eiaoa tumoral, ‘Ademas, las vias olfatorias pueden hallarse comprometidas en easos de meningitis, neuro pats, hipertensian intracraneal, etsstera Los fetes del nervioelfatorio se esionan por acrancamiento en el caso de fcturas def base el craneo, La sensacidn de percbir olores desageada- bles (cacosmia) o fa percepeisn alterada de los aromas (parosmia) pueden ocusris en forma peroxistica en las lesionesiritativas del lobulo temporal Su localiza preferente ex el uncus del hipocampe, ye at denomina crisis uncina~ das, En otras ocasiones, estas perversionesolfa- {vias se presentan en enfermes psiqustricas y fen casos de lesiones locales de las mucosas cari | musaesce osm | 5 | ror otto ad, la hiposmia see sr feounte rater en tos x spunin deo ters “RStSe period prectico) de piles nes cee ron como aentemedadePskin- SmindeAheimee 1 oui tabin puede presente en > nila ciner erbses ipotrsm, aren ealiporesines), nicole (ents aetenca deine, asia Aa eerie) tees (ein, snfeaias ini pejon exdnia herbicigas, plagues Spee eas pesos ti nsones cvs ates (ceca tito) gencen hips ucterl yhomo- este aes Sloe compo itera ea erten pede origin anos (gers pose sen inom de mix esinUntrmeddes. pique, ebuso de uncon, perms gravis, enfecedod ge Adison yee aerecones cami que los pacentes con hiposmia meno una dsminarion en la eeepc hota. que es apuente y no vinelda con ta sarin el dl gust PAR (OPTICO) Anatomia Nervi y ia Spin: pa es un nervio sensorial pore I fancén de transi intimacies ojo asta a corteca srefpal oseeepores visu los 005 os Dastnes se vaizan ena ei, Los piceos Tevclonan a ava intensfads de fu y de ferminan le aera isl 7 ln dlrenceién Geos colores, mientras qu los segundos o hacen gis ensidades dee ypeeiten Tio nocturne xaboce nap com ells Tape que as ver fo hacen con sells trnglonres cde seta cays prlengaciones Sete a is ics Ee etn pou covrespont ae € foyseuneny rman usa Sc cl poten ads nd asin pie, ie ite Fen ene uso genic exerno homo ta En exe mee a icin geneoclessina quese digo a lacortena visual (lobulo occipital tea 17) y Bnaliza en ambos labios de la cisura calearina correspondiente sx Cada nena deca tvs fdas que anspor fan ifemacion sce la macula (bas re cares) y desde ares pene dias pe ‘cas Las fires que secegianen ta mitad testes de etna se denaian fas te ‘orales (femperales macuaesy temporaes pasifercasy Suen un rayecto no decusado hasialacotteza visual Las bas eernas,lomadas nasal (ales maculae y nals prices se cvzan en el quasma ye ncoxporan al citi Spica conttaatra donde vj cana bas ten- oraes de ldo opuesta ‘Al doeusrse, as fbras nals peniricas provenientes del cuncrante infer ngesan lgeramente en ef nero bptco contralto pana Fra a ola de Wibrand y luego se drigen 2 2 cnt sta parncuaidad sene impectarca civic, Las as temporaesrecogen a informacion ‘ewal el carpe nasa (eter as ira r= sales la del campo sernpor (externa). Las fis super, a del came ini: y Flas infos a del super Semiologia Si bien of examen detallado requerieé un ins= ‘rumental especial de manejo oftalmoldgico, bx exploracidn semiokigha de este narvio inci ‘Agudeza visual: se indicaré la lectura 0 la descripeiga de objetosalejados y cercanos, en ‘cada ojo por separado y en ambos a la vez. ES Stil el us0 de cartlls de lectura para visién cercana y alejada. Sil dificultad es inten, ‘se mostrarén al paciente varlos dedos de uns mano, cuyo nimero debers mencionar (vision ccuentadedos). Puede suceder que el paciente solo distingn imagenes “informes” (vision bul to) ola huz de ua linterna que fo estimula (vi- sign a2) |. Sore oe Ll oe tecen tetas Sener eee Spores eer Tica cette + La papila, que cepeesenta fa cabeza del ner- vio dptico. Es redondeads, de color rosado pilido y de bordes nitidos, y presenta una epresién central denoruinada excavactéa fislotgca + Elexamen de los vasos que emergen junto con ella permit identifica et Jato venaso. name | cucmsmciens anemic Las vena, wis gracsasy oscuras, tienen una felacion de 32 com las arterias. + Lamieula, que se ubiea por fuera ddl bode tempocal de la papila. Es avasculas, con una zona central mis cefringente: representa el fea de mayor agudera visu Estudios complementarios En al estudio de nervio dptico es posible uti- lizar los potencisles evocados viuales (PEV) y modalidades de imagen, como la tomografta de coherencia éptica (OCT) y la imagen de re sonancia magnética (IRM) de esbita con y sin gadolinio, con supresién grase, La imagen del nervio dptico es itil en el diagnéstico ciferen ial de una neuropatia éptica, en especial al evi- ddenclarinflamacin, iflteacién o compres. Patologia Escotoma: pérdida de visién en una region del campo visual Hemianopsia: pérdida de visién en la nitad 25 em dde agua, medida druante fa puncidn lumbar reilizada en decnbito lateral. El tratamiento consiste en acetazolamida (La 4 gidia), des- censo de peso y, en casos refractarios 0 se vveros, la fenestracion de la vaina del nervio ‘ptico. Se presenta también edema de papila en la bipertensién orteria, en tumores orbltarios y rara vex, en casos de enfermedad de Addison, bipervitaminosis A, etosters, 0 Sema pao Edema de paptainflamatorio ll toma de pa iin ce ce en el cuadro elinico, an retrobulbar) se manifiestan clinieamente por ume | canes OA disminucién de la sgudeza visual de instala- cidn rapide (hores) ddelos colores, eracién ela percep aly dolor orbiter 4 0 esponté- bado por Ia movlizaciin oculee La resonancia magnética de fa érbita mucstea el ‘efuerao con gadoline caracteristicg dl net vio optico y es atl para excl ls eilogins alterntivas en casos atpica (fig. 1-3) Afeer ta a jovenes y puede ser asada en acociaclon con pracesos infeeciosos y no infecciosos, trastornos inflamatorios, 9 mds ¢ 0 tals cominmente desmiclinizantes. Cuando la neuritis optics jcurte como cuaéroaistado, se denomina net, "tis pic idlopatia. En la exclerosismitiple, i. 13. ts da Pe sea enc ron A neti oprica derecho luego de ia administraclin de gadotnia. Hi atl) donde puede observa hips del ta newts optics puede ser el cuadro inicil. A Ibe Sos, cerca del 30% de los pacientes desa trolls signos de esclerosis multiple, La newro- ‘ptica tipi consiste en nett Optica jy mieltstranaversa que involucra mas de tee 2agmentos medulares, La mayotia presenta an. ieuerpas antiacuaparina-# (NMO-IgG), que Son expecificos, Ottos presentan anticuerpos gti MOG, Actualmente, se ha ampliado eles pectro clinica y radioldgico de la neuromielts Bptica,y se define como “trastornos del espec tro de neuromielitis dptica. Es importante la diotincién entre esclerosis miltiple y neu: tnielitis dpcica por el peor prondstico visual en ta ita 7 la diferente respuesta ala terapia, Jnmunomoduladora. E) tratamiento de la neu tus dptica se eeali2a con metilprednisolona IV, Gentto de las dos primers semanas desde inicin de los sintomas. Luego se determinari dl tatamiente expecifico segiin corresponda La plasmaféresis se indica en los casos que no mejoran con fos corticoides. Oitras causas posibles son tuberculosis, sls, sarcoidosis, uremia, intoxicacién por alcohol metiico, etcetera Atofia de papila Primaria: ex aquella que se atrofia progees vamente sin haber presentado alteraciones fun. Aoscopcas previ. “Aspecto: bordes nitidos, excavacion conser: vada 0 profunda, palida o blanco-nacarada: & veces, la atrofia es fam intensa que permite ver la Kina eribosa de Ia exclerotica. Se manifies- ta por una alteracién progresiva de la vision, en forma de escoroma central periférico, que Ue vaalacaguers ‘Causas: compresiones del nervio dptico por tumores de este o selares, aneurismas, menin- giomat, etc Se presenta ademas en intoxicacio ‘es por alcahol metilico,arsénico, entre otros; Ueficiencias de vitaminas B, y B,, entermeda ls de hi retina, como I retinitis pigmentaria; aumatismos de érbita; fecciones hereditarias como algunas degenersciones espinocerebe- loses y ls enfermedad de Leber (atrofia dptica hhereditara), entre otras. TRATES RSENS n | Secundaria: es la que se desarrlla consecu: livamente a una neues dptica o a un edema de papila persistent. También se manifista por Aisminucién progeesiva de la agudeza visual; el fspecta ef paligo, con hordes borrosas y exca vacién no visible Neuropatia Spica isquémica anterior Se caracteriza por perdida aguda de le visi unvateal, sin dolor. que suele ser ce carieter al- tibudinal. La papa muestra umefaceién en las sitades superior oinfrio:Se produce porisque: ‘mia del nervi dptin y se reconocen dos formas: no arteritica, qua es la més recuente, y arterica, Se postula que ia neuropatia éptica no arte ritca@ iiopitica se debe a enfermedad de pe- ‘quetios vasos de fs aterascliares parteriors, lo que ocasiona una hipoperfusion de} necvio “ptio eiaarto, Se asocia con factores de riesgo vascular situaciones como hipovoleria y por farmacos como sildenafil, sumatriptn 0 ami: dlarona, Tambien se asocia con factores propios el nervio Spica, come la papila con minima o sin excavacién fisioldgica, El pronéstico visual ‘ malo, Fl riesgo de comprocniso contralateral fee de 16% alos $ aos. ELmanejo consiste en el conttol de los factores de riesgo cardiovascular Se ha propuesto el uso de corsicoiées yaspirina ‘La neropatia épticn srtertica se vineua con arteritis de eélula gigntesy se asocian manifes tactones cifnicas como cefalea, cumefaecién de las arcerin temporalessuperfcales, ciaudicacn ‘mandibular hipersensbildad del cuero cabels do, artalgla, pérdida de peso, febre, anorexia 0 mialgas. La entrosedimentacin y la proteina C reactiva se encventan clevadas. La blopsia de In arteria temporal superficial confirma e diag réstico y tmuerta vasculitis granulomarosa. El tratamiento debe set precoz, con altas dosis de cortcoides para prevenirel compromiso bilateral Obstruecion deta artera central delacetina (Cuadso generalmente unilateral, caracteriza- do por la disminucisn beusea y oon frecuencia ‘completa de la agudeza visual El fondo de ojo Iucestra tna retina opaca y grisicea, los wae fe 4308 arterales marcadamente afinados; a veces 9 observa el material embflco y, a nivel de la cul, una mancha de color rojo eereza, Pos teriormente, la paplla puede atrofiarse. En oca- slones, este proceso también es precedido por episodios de amaurosis transitora. ‘Causas:ateromatosiso embolias procedentes de placas carotideas, ete Otrasalteraciones La observaciin del fondo de ojo permed f- nalmente visualizar una infinidad de procesos que no serin detallados aq Son eemplos las alteraciones de los eruces arteriovenosos, del calibre y del rflgjo arterial ‘nla cetinopatiahipertensiva og micronnetis- sms y bemocragas de la etinopatia diabética los exudados y hemorragias de etiologas pig ‘mentarias; ls mafcuias rojo cereza del deficit de hhexoseminidasa A (enfermedad de Tay-Sachs) yy algunas catos de deficit de esfingomilinasa {enfermedad de Niemann-Pickl: las degene- raciones muaculares hereditaras; el desprendi- miento de retina los angiomas retinianos de lt angiomatoris eerebelorcetiniana de von Hippel= Lindau, etcétera, IILPAR (OCULOMOTOR), IV PAR {PATETICO ‘OTROCLEAR), VI PAR (MOTOR OCULAR EXTERNO 0 ABDUCENS) Anatomia Véanse figuras 1-4 y 15 vigan real yaparente Mpar Nicleo motor principal y niicleo vegetati- vo: corresponden «un compigjo nuclear mesen ‘afélico de localizacién medial que yace ventral sl acueducto de Silvio. Est formado por una co- lumna impar ée localiaacién doreal que inerva ambos ojos, constituida por el ndcleo pazasim- pitico de Edinger-Westphal en su parte rostral | pares | CUS RUNS y Al subacicleo caudal central det elevador del Piirpado superior por debsjo. Cuatro subnicleos pares se disbuyen en forma bilateral y contes- ponden a ios misculos recto superiog recto in ferior oblicue menor y recto interno, x bien el de este dltimo se subdividiria a su vez en tres pertes. El subnieleo de! recto superior provee la inervacidn del misculo contralateral y su peclon- gacidn fascicular arraviesa el submiileo homéni- mo opuesto, Los otros tes subniieleoe median, Ia accién de sus cortespondientes misculos en forma homotateral. Las fibrasparasimpaticns del nicleo de Edinger-Westphal hacen estacién en ef gunglio clas, donse nacen los nevvios eillares cortos «fibras parasimpéticas posganglionaces que inervan el cuerpo cilia ~goomodacisn- ye csfinter coastritoe dela pupil) Origen aparente: las tbras ociginadas en ambos lados salen del teonco por el espacio in- terpeduncular (entre Ia protuberancia y el t= béreulo mama). War Nacleo de ovigen: mesencefilico, en la parte anterior dela sustencia gris central. ‘Trayecta intramesencefilico: hacia ates, CCruza con al de! lado opuesto y proves inerva- cidn al masculo oblicuo mayor contatateral Origen aparente: parte posterior del tron- ‘co, debsjo del tubéreulo cuadtigémino inferior (nico par craneal que sale por dets dl tronco dol encefalo} Vipar Niileo de origen: pontino, en la parte lateral de la eminencis media. Proyecta hacia el mas cule recto externa homolaterl Origen aparente:surco bulboprotuberancal, ‘Merencias de os niceos principales delos pares il, ny Fibriscorticonucleates (evan la informacion rmotora de la corteza frontal), tubérculo case drigémino superior (comunica con fa cortera visual), fasieulo longitudinal media (selaciona ‘expro} | TaSToRSOFIOSAAESCMEas gjosotnge i etna fate Nena bpco ‘inca cece andl pes Nessa eelomote ama ons sl igi fama mia dt gh Vp ema mansotr fetggmn (component rt) ams mare dl gene Nerv pattcn veer) ava Nano meter sels arn (sarcon Nerv pela Nar vao (neues) ene sein wncoro Fig. 1-4. Erexgenca ce pres crass por cr val del once del eet, com vias vestibaleres y vias de Jos movimiento ‘culates conjugados) “Trayecto patifércadelos pares, Vy Pres III y LV, por i pared externa del sen caveenoso; VI par por dentro del seno caverno~ 0, junto con la arteria cat6tida intern. Salida del crdneo de os pares, wyw Peels hendidtraexfenoidaljanto con arf of- calmica del V par la vena oftiimicay la rae oftl- rica del ganglo oftalmico. Semialogia Para la exploracida seriologica de estas es- tructuras, deben valorarse Jos siguientes tes ccomponentes: 1. Ip motildad ocular extriase- a, 2 las pupilas y 3. la motlidad ocular in- Exploracion dela motiidad ocular entrinseca Los tres nervios examinan simulténeamen- te, haciendo que el paciente abra los ojos 7 sol cctndole que siga con Ia mirada un objeto que {desplazamos delant de llos mientras se dibuja Mictoos al gerino ) (Gensino prea! Yosonesiio) Nie oi ama vesting dt nario vostbuazocea (autvo va Dood a arta Crcoa at nonvo \estlecoeoar (aust) ‘van olen soto 0) (Gorin rostral gustatva set Vly 1D poron eaudal dey del) Nis ce rata spina ea nev trgorane MITA Nei sonstvoe 4 | ares | SUES HEAT BININDCEA Nicieo ce Eager Westphal (parasitic) Nicico ce ulmi iteo al patenco (eetesn ty Nieo mote Jal tgararo () Miko dl mae ‘oun oem (7) sue60 motor ‘ela iclooesafviea Supareres (i eve (8) Nites argu 3) Nilo dasa el ago (neumogasttee) (x) ‘ol Pogo Go) de espinal seceaodo Nieleos motes somitens vegetative Fig. 15. icles de bs evs canals Cara dsl eon del ent, luna Hen el espacio, para logear aecionar ea la totalldad de los miscalos extraoculaes, La musculatura ocular extrinseca desarralla scclones primarias, ademés de secundavias y terciaras- Estas go: ‘Accidn primar‘: desartollada can mayor in- tensidad cuando el miscula se contrae, mien teas el globo ocular estéorlentado con si lines de insert. ‘Acciones secundaria tarciara: se derarco an fundamentalmente evande el globo ocular se encuentra dirigido hacta adelante, ‘Accién. secundaria: lleva siempre el globo ‘cular a la posicidn opuesta ala que debe dit- sits pera desacrollar su acel6n peimaria, Laaduccion consiste an lleva l ojo hacia a na ‘ig; la abdccién, en evaclo hacia la region tem poral. En la torsién interva, kay rotacién del ojo facia la nariz sobre su je anteroposterior, mien- tums que a vorsién externa os a rotacin del oj ha- cla regin temporal sobresu ge anteroposteron, GK, 2 Hab dls mos ade por ca ar del arpa esuaco comprende: fig. 1-6) Grupo muscular de par evade del pStpadosupmiorclevae pao, Rect inten: aducion del oa, Recto superioe accién prima, elevacén del ojo (ntensidad maxima: ojo abducido acon secur adr, acs trea, torsion itera Rect infstor accion praia, dexenso del ‘oj rtensidad misma: ojo abducdok accion {Pum Fig, 6 Meus cas ninco sec ima secundar,aduccién accion teria, tos ‘etna, Cblican mengr acl primar, elevaion dl Go (tersdbd misims: op aduccokaccién secuncaa abducinaccin tex, ost exe scuba dep ‘Obkcuo mayer acidn pera, descans det jo fotensidad mom ojo acide acc secundaria, abduct; act tei, to sisi Mout de pa ecto extemerabeluccién del jo. Ose ajar Se proponen dos ejemplos para aplicar les ba sesantes expuestas: Si se desea explorar el recto superior dere cho, se le glicita a paciente que ealice abduc- cidn de su ojo derecho (contraccién del recto fexterno derecho), lo cual levard ala contrac- ‘isa simultenea del recto interna i2quierdo y aducied el ofoizqulerdo, Ahora el ojo derecho se enctentra alinesdo con la direceién de in- sercién del recto superior derecho (se inserts cen el borde anterior de la esclersticay se dirige desde adelante hacia atris y desde afuers hacia dentro}. Luego se le pide al paciente que ele- ve su ojo derecho, lo cual se cealizaré median te Iz contraceidn del ecto superior derecho, y su aceign primar ze desarollar con maxima | . Antensidad, Simultineamente, se elevard el ojo izquierda mediante la contraceién del oblicuo menor izquierdo, que también desarrolla su acim primaria por encontrarse dicho ojo en aduecidn (es deci alineado con su direcei6n de ingerci) ‘Si jntencién es explorar Ia accién primaria dl oblicuo mayor derecho, se le debe solicitar al paciente que efectiie aduecién de su ojo de recho {contraccién del recto interno derecho) pa alinearla con su diteccién de insercién Simulténeamente, se provoca la abductién del ‘ojo izquierda (contraccién del recto externo ize quierdo). Entonces, se le indica que desciends cl ojo derecho, lo eal courte por contraccién del oblicuo mayor derecho (que desarrola sa accién primaria a maxima intensidad}. Sirol rneamente, el ojo inquierdo desciendle por con- traccion del recto inferior (que manifesta su accién primaria por encontrarse dicho ojo en sbducsién. Exploraciondelas puplas eben valorarse Ia forma, posicién y tamafo. La forma normalmente es redondeada y su alteracidn se denomina discozia, La posicién es céntcca El tamafo varia de acuerdo con las diferen. ts intensidades de luz, pero suclen tener unt didmetro normal de 3-4 mm. Ambas pupilas eben tener ef mismo tamafio, 2 menos que re- cban distintos estirulos laminicos. Se habla de miosis cuando el diémetro puplar es menor de ‘2mm, de midriasis cuando el didmetro pupilar ‘es mayor de 5 mun y de anisocoria cuando hay

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