DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN IBU TAHUN 2022

UPT PUSKESMAS PANGKAJENE KABUPATEN/KOTA SIDENRENG RAPPANG DI PROVINSI SULAWESI SELATAN

CATATAN
- Jumlah Sasaran Ibu Bersalin
- Jumlah Kebutuhan Program
- Total Kebutuhan
- Sisa Stok Per 31 Desember 2021
- Rencana Kebutuhan Tahun 2021
- Usulan Pengadaan Tahun 2021
: Jumlah Sasaran Ibu Bersalin Berdasarkan Data Data dari Sumber yang Dapat Dipertanggungjawabkan
: Sesuai dengan Rumus Kolom (6)
: Jumlah Kebutuhan Program dikalikan 1,5 yang merupakan perkiraan waktu tunggu obat datang.
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2021 di Puskesmas Pangkajene
: Merupakan Total Kebutuhan dikurangi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
: Merupakan Usulan Kebutuhan Obat Untuk Pengadaan Tahun 2023

SISA STOK PER

JUMLAH SASARAN TOTAL
NO NAMA OBAT SATUAN METODE PERHITUNGAN JUMLAH KEBUTUHAN PROGRAM 31 DESEMBER
IBU BERSALIN KEBUTUHAN
2021
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (6) X 1.5 (8)

KESEHATAN IBU

(Jumlah sasaran Ibu Bersalin X 32 %) +

1 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml ampul MORBIDITAS (32%X Jumlah Sasaran Ibu Bersalin X
23,2%x 2,4%)

(Jumlah sasaran Ibu Bersalin X 32 % X

2 Metil Ergometrin Maleat Injeksi 0,20 mg/ml ampul MORBIDITAS
23,2% X 2,4%)
(Jumlah sasaran Ibu Bersalin X 32 % X
3 Magnesium Sulfat Injeksi 40% ampul MORBIDITAS
23,2% X 2,9%)
50% x Jumlah kebutuhan Magnesium
4 Magnesium sulfat inj 20% ampul MORBIDITAS
Sulfat Injeksi 40%

(Jumlah sasaran Ibu Bersalin X 32 %X

5 Kalsium Glukonat Injeksi 10% ampul MORBIDITAS
23,2% X 2,9%)

(Jumlah sasaran Ibu Bersalin X 32 % X

6 Metronidazol Infus 5 mg/ml botol 100 ml MORBIDITAS
23,2% X 2,4%)

CATATAN
- Sisa Stok Per 31 Desember 2021
- Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2021
- Penerimaan Tahun 2021
- Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
- Rencana Kebutuhan Tahun 2023
- Usulan Pengadaan Tahun 2023
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2021 di Puskesmas Pangkajene
: Merupakan Pengeluaran Rata2 Per Bulan di Puskesmas Pangkajene Selama Tahun 2021
: Merupakan Penerimaan Obat dari Berbagai Sumber di Tahun 2021
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2021 ditambah Penerimaan Tahun 2021 Dikurangi dengan (12 Bulan Dikalikan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2021)
: Merupakan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2021 Dikalikan 18 Bulan dikurangi Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
: Merupakan Usulan Kebutuhan Obat Untuk Pengadaan Tahun 2023

Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak

Dinkes Provinsi

(………………………………….)
AM KESEHATAN IBU TAHUN 2022
NRENG RAPPANG DI PROVINSI SULAWESI SELATAN

Sumber yang Dapat Dipertanggungjawabkan

n perkiraan waktu tunggu obat datang.

as Pangkajene
esember 2021
hun 2023

RENCANA USULAN
KEBUTUHAN TAHUN PENGADAAN KETERANGAN
2023 TAHUN 2023
(9) = (7) - (8) (10) (11)

3 Usulan pengadaan :
Jumlah Kebutuhan
Program - pengadaan
4 daerah - stock obat

as Pangkajene
Pangkajene Selama Tahun 2021
hun 2021
enerimaan Tahun 2021 Dikurangi dengan (12 Bulan Dikalikan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2021)
an 18 Bulan dikurangi Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
hun 2023

Petugas Farmasi Kab/Kota

(………………………………….)
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN IBU TAHUN 2022

PROVINSI …………………………..

Catatan :
- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan Obat di Tingkat Provinsi, harus berkoordinasi antara petugas program dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
- Petugas Program dan Petugas Farmasi Provinsi harus melakukan verifikasi data rencana kebutuhan obat kab/kota

NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA

(1) (2) (dst) SISA STOK PER 31
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL KEBUTUHAN DESEMBER 2020 DI
PROVINSI
USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN
TAHUN 2023 TAHUN 2022 TAHUN 2022

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (4) + (5) + (6) (8)
KESEHATAN IBU

1 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml ampul

Metil Ergometrin Maleat Injeksi 0,20

2 ampul
mg/ml

3 Magnesium Sulfat Injeksi 40% ampul

4 Magnesium sulfat inj 20% ampul

5 Kalsium Glukonat Injeksi 10% ampul

6 Metronidazol Infus 5 mg/ml botol 100 ml

Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak Petugas Farmasi Provinsi

Dinkes Provinsi

(………………………………….) (……………………………....
 PROGRAM KESEHATAN IBU TAHUN 2022
…………………………..

engan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
ota

USULAN
PENGADAAN TAHUN KETERANGAN
2022

(9) = (7) - (8) (10)

Petugas Farmasi Provinsi

(……………………………....)
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN ANAK TAHUN 2022

UPT PUSKESMAS PANGKAJENE KABUPATEN/KOTA SIDENRENG RAPPANG DI PROVINSI SULAWESI SELATAN

CATATAN
- Jumlah Sasaran Ibu Bersalin
- Jumlah Kebutuhan Program
- Total Kebutuhan
- Sisa Stok Per 31 Desember 2021
- Rencana Kebutuhan Tahun 2021
- Usulan Pengadaan Tahun 2021
: Jumlah Sasaran Ibu Bersalin Berdasarkan Data dari Sumber yang Dapat Dipertanggungjawabkan
: Sesuai dengan Rumus Kolom (6)
: Jumlah Kebutuhan Program dikalikan 1,5 yang merupakan perkiraan waktu tunggu obat datang.
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2021 di Instalasi Farmasi Kab/Kota
: Merupakan Total Kebutuhan dikurangi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
: Merupakan Usulan Kebutuhan Obat Untuk Pengadaan Tahun 2023

SISA STOK PER RENCANA

JUMLAH SASARAN JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL
NO NAMA OBAT SATUAN METODE PERHITUNGAN 31 DESEMBER KEBUTUHAN
IBU BERSALIN PROGRAM KEBUTUHAN
2021 TAHUN 2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (6) X 1.5 (8) (9) = (7) - (8)

KESEHATAN ANAK
Sasaran Bayi Baru Lahir X
1 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi 2 mg/mL Ampul MORBIDITAS
32%
Sasaran Bayi Baru Lahir X
2 Oksitetrasiklin HCl Salep mata 1% Tube MORBIDITAS
32%

(Sasaran Bayi Baru Lahir

3 Ampisilin Serbuk Injeksi 1000 mg/vial Vial MORBIDITAS
X 32%x15%)

(Sasaran Bayi Baru Lahir

4 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul MORBIDITAS
X 32%x15%)

(Sasaran Bayi Baru Lahir

5 Fenobarbital Injeksi 50 mg/mL Ampul MORBIDITAS
X 32% X 15%)

(Sasaran Bayi Baru Lahir

6 Diazepam Injeksi 5 mg/mL Ampul MORBIDITAS
X 32% X 15%)

(Sasaran Bayi Baru Lahir

7 Levo Tiroksin 50 mcg Tablet MORBIDITAS
x 5% x 0.3% X 365)

CATATAN
- Sisa Stok Per 31 Desember 2021
- Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2021
- Penerimaan Tahun 2021
- Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
- Rencana Kebutuhan Tahun 2023
- Usulan Pengadaan Tahun 2023
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2021 di Puskesmas Pangkajene
: Merupakan Pengeluaran Rata2 Per Bulan di Puskesmas Pangkajene Selama Tahun 2021
: Merupakan Penerimaan Obat dari Berbagai Sumber di Tahun 2021
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2021 ditambah Penerimaan Tahun 2021 Dikurangi dengan (12 Bulan Dikalikan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2021)
: Merupakan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2021 Dikalikan 18 Bulan dikurangi Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
: Merupakan Usulan Kebutuhan Obat Untuk Pengadaan Tahun 2023

Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak Petugas Farmasi Kab/Kota

Dinkes Provinsi

(………………………………….) (………………………………….)
upakan perkiraan waktu tunggu obat datang.
talasi Farmasi Kab/Kota
r 31 Desember 2021
aan Tahun 2023

USULAN
PENGADAAN KETERANGAN
TAHUN 2023
(10) (11)

Usulan pengadaan :
Jumlah Kebutuhan
Program - pengadaan
daerah - stock obat

skesmas Pangkajene
smas Pangkajene Selama Tahun 2021
r di Tahun 2021
bah Penerimaan Tahun 2021 Dikurangi dengan (12 Bulan Dikalikan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2021)
Dikalikan 18 Bulan dikurangi Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
aan Tahun 2023

Petugas Farmasi Kab/Kota

(………………………………….)
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN ANAK TAHUN 2022

PROVINSI …………………………..

Catatan :
- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan Obat di Tingkat Provinsi, harus berkoordinasi antara petugas program dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
- Petugas Program dan Petugas Farmasi Provinsi harus melakukan verifikasi data rencana kebutuhan obat kab/kota

NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA

(1) (2) (dst) SISA STOK PER 31
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL KEBUTUHAN DESEMBER 2020 DI
PROVINSI
USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN
TAHUN 2022 TAHUN 2022 TAHUN 2022

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (4) + (5) + (6) (8)
KESEHATAN ANAK

1 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi 2 mg/mL Ampul

2 Oksitetrasiklin HCl Salep mata 1% Tube

3 Ampisilin Serbuk Injeksi 1000 mg/vial Vial

4 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul

5 Fenobarbital Injeksi 50 mg/mL Ampul

6 Diazepam Injeksi 5 mg/mL Ampul

7 Levo Tiroksin 50 mcg Tablet

Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak Petugas Farmasi Provinsi

Dinkes Provinsi

(………………………………….) (……………………………....
PROGRAM KESEHATAN ANAK TAHUN 2022
…………………………..

engan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
ta

USULAN
PENGADAAN TAHUN KETERANGAN
2022

(9) = (7) - (8) (10)

Petugas Farmasi Provinsi

(……………………………....)