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-33004/99
xxxGIDHxxx
सी.जी.-डी.एल.-अ.-12022022-233371
xxxGIDExxx
CG-DL-E-12022022-233371
ऄसाधारण
EXTRAORDINARY
भाग II—खण्ड 3—ईप-खण्ड (i)
PART II—Section 3—Sub-section (i)
प्राजधकार से प्रकाजित
PUBLISHED BY AUTHORITY
“(1ख) धारा 135 की ईपधारा (1) के ईपबंधों के ऄधीन अने वाली प्रत्येक कं पनी पूवयवती जवत्तीय वर्य 2020-2021 और
ईससे अगे प्ररूप सीएसअर-2 में कारपोरे ट सामाजजक ईत्तरदाजयत्व पर एक ठरपोटय प्ररूप एओसी-4 या एओसी-4
एक्सबीअरएल या एओसी-4-एनबीएफसी (आं डएएस), जैसा भी मामला हो, के पठरजिष्ट के रूप में रजजस्ट्रार को प्रस्ट्तुत
करे गी।
परं तु पूवयवती जवत्तीय वर्य (2020-2021) के जलए प्ररूप सीएसअर-2 को, 31 माचय, 2022 को या ईससे पहले
ऄलग से प्ररूप एओसी-4 या एओसी-4एक्सबीअरएल या एओसी-4 एनबीएफसी (आं डएएस), जैसा भी मामला हो, फाआल
करने के बाद ऄलग से फाआल दकया जाएगा।”
3. ईि जनयमों में, ईपाबंध में, प्ररूप एओसी-4 सीएफएस के बाद, जनम्नजलजखत प्ररूप को ऄंत:स्ट्थाजपत दकया
जाएगा, ऄथायत:् -
सीएसअर-2 कारपोरे ट सामाजजक ईत्तरदाजयत्व (सीएसअर)
[कं पनी (लेखा) जनयम, 2014 के जनयम 12 के पर ठरपोटय
ईपजनयम (Iख) के ऄनुसार]
2. (क) *जवत्तीय वर्य जजससे कारपोरे ट सामाजजक ईत्तरदाजयत्व ब्यौरा संबंजधत है:
........................... (ददन/माह/वर्य) से ......................... (ददन/माह/वर्य) तक
(ख) *कं पनी द्वारा फाआल एओसी-4/एओसी-4एक्सबीअरएल/एओसी-4 एनबीएफसी का एसअरएन स्ट्टैंडऄलोन
जवत्तीय जववरण ................................................
4. (क)(i) क्या सीएसअर सजमजत का गिन दकया गया है Oहां Oनहीं Oलागू नहीं
(ii) सीएसअर सजमजत बनाने वाले जनदेिकों की संख्या ...........................................
(iii) वर्य के दौरान अयोजजत सीएसअर सजमजत की बैिकों की संख्या .......................
क्र.सं. डीअइएन जनदेिक का नाम वगय वर्य के दौरान सीएसअर सजमजत की बैिकों
की संख्या जजनमें भाग जलया गया
(iii) क्या कं पनी (सीएसअर नीजत) जनयम, 2014 के जनयम 9 के ऄनुसरण में कं पनी की वेबसाआट पर जनम्नजलजखत को
प्रकट दकया गया है:
[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : ऄसाधारण 3
(घ)(i)*क्या कं पनी (सीएसअर नीजत) जनयम, 2014 के जनयम 7 के ईपजनयम (3) के ऄनुसरण में कोइ राजि समायोजन के
जलए ईपलब्ध है oहां oनहीं
(ii) यदद हां, तो ब्यौरा प्रदान करें :
क्र.सं. जवत्तीय वर्य मुजरा के जलए ईपलब्ध जवत्तीय वर्य में मुजरा की राजि, िेर् राजि
राजि (रुपये में) यदद कोइ हो (रुपये में) (रुपये में)
1 जव.व.-1 (जवत्तीय वर्य के
समाजि की तारीख)
2 जव.व.-2 (जवत्तीय वर्य के
समाजि की तारीख)
3 जव.व.-3 (जवत्तीय वर्य के
समाजि की तारीख)
कु ल
5. (क) *क्या कं पनी ऄपने जनगमन के बाद से तीन जवत्तीय वर्ों की ऄवजध को पूरा कर जलया है
*हां *नहीं
(ख) यदद नहीं, तो जनगमन के बाद से पूरा हुए जवत्तीय वर्ों की संख्या प्रदान करें ................
(ग)*जपछले जवत्तीय वर्य के जलए जनवल लाभ और ऄन्य जववरण:
क्र.सं. जववरण राजि (रुपये में)
जवत्तीय वर्य-1 जवत्त वर्य-2 जवत्तीय वर्य-3
1 कर देने से पूवय लाभ
o वतयमान पठरयोजनाएं
o वतयमान पठरयोजनाओं के ऄजतठरि
o दोनों (वतयमान और वतयमान पठरयोजनाओं के ऄजतठरि)
(i) जवत्तीय वर्य के जलए वतयमान पठरयोजनाओं पर व्यय की गइ सीएसअर राजि का जववरण:
जवत्तीय वर्य के जलए चल रही पठरयोजनाओं की संख्या .................................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
क्र. पठरयोजना ऄनुसच
ू ी VII पठरयोजना स्ट्थानीय पठरयोजना का पठरयोजना जवत्तीय कायायन्वय कायायन्वयन का
सं. अइडी में का नाम क्षेत्र स्ट्थान की ऄवजध वर्य में न का तरीका -
गजतजवजधयों (हां/नहीं) (महीनों खचय की तरीका - कायायन्वयन एजेंसी के
की सूची से में) गइ राजि माध्यम से
मद (रुपये में) प्रत्यक्ष
(हां/नहीं)
सीएसअर
राज्य ज़िला रजजस्ट्रीकरण नाम
संख्या
1
2
3
4
5
कु ल XX
(ii) जवत्तीय वर्य के जलए चल रही पठरयोजनाओं के ऄजतठरि ऄन्य पर व्यय की गइ सीएसअर राजि का जववरण:
जवत्तीय वर्य के जलए चल रही पठरयोजनाओं के ऄजतठरि ऄन्य की संख्या
1 2 3 4 5 6 7 8
क्र.सं. ऄनुसच
ू ी VII पठरयोजना स्ट्थानीय पठरयोजना का स्ट्थान जवत्तीय वर्य में कायायन्वयन का कायायन्वयन का तरीका -
में दकए का नाम क्षेत्र व्यय की गइ तरीका - कायायन्वयन एजेंसी के माध्यम से
काययकलापों (हां/नहीं) राजि (रुपये में)
की सूची की प्रत्यक्ष
मदें
(हां/नहीं)
सीएसअर
राज्य ज़िला रजजस्ट्रीकरण नाम
संख्या
1
2
3
XX
कु ल
(च)*जवत्तीय वर्य के जलए ऄव्यजयत राजि/(ऄजधक) व्यजयत की गइ {6(घ)-7(ड.)] वतयमान पठरयोजनाओं के जलए ऄव्यजयत)
..........................................
(छ)*जवत्तीय के जलए ऄव्यजयत सीएसअर खाते में हस्ट्तांतरण के जलए पात्र राजि धारा 135(6) के ऄनुसार वर्य (समायोजन
से पहले) ........................................
(ज)*ऄनुसूची VII में जवजनर्ददष्ट जनजध में ऄंतठरत की जाने वाली राजि
जवत्तीय वर्य (यदद जवत्तीय वर्य के जलए कु ल ऄव्यजयत से ऄजधक है) वतयमान पठरयोजनाओं के जलए ऄव्यजयत)
..........................
8. जवत्तीय वर्य के जलए ऄव्यजयत सीएसअर राजि के हस्ट्तांतरण का जववरण:
(ख)जवत्तीय वर्य के जलए धारा 135(5) के दूसरे परं तुक के ऄनुसार ऄनुसूची VII में जवजनर्ददष्ट जनजध में ऄंतरण:
ऄनुसूची VII में जवजनर्ददष्ट जनजध में ऄनुसूची VII में जवजनर्ददष्ट जनजध में स्ट्थानांतरण की तारीख त्रुठट, यदद कोइ हो
ऄंतठरत की जाने वाली राजि मूल रूप से ऄंतठरत राजि
9. * कारण जनर्ददष्ट करें यदद कं पनी धारा 135(5) के ऄनुसार औसत जनवल लाभ का दो प्रजतित व्यय करने में जवफल रही
है:
....................................................................................................................
10. *क्या जपछले तीन जवत्तीय वर्ों (22 जनवरी, 2021 के बाद समाि होने वाले जवत्तीय वर्य) की कोइ ऄव्यजयत राजि
जवत्तीय वर्य में व्यय की गइ है *हां *नहीं
(क) जपछले तीन जवत्तीय वर्य (वर्ों) से संबंजधत जवत्तीय वर्य में व्यय की गइ सीएसअर राजि का जववरण:
1 2 3 4 5 6 7 8
क्र.सं. पूवव
य ती धारा 135(6) के धारा 135 (6) जवत्तीय वर्य में धारा 135(5), यदद कोइ हो, के अगामी त्रुठट, यदद कोइ
जवत्तीय ऄधीन ऄव्यजयत के ऄधीन व्यय की गइ दूसरे परं तक
ु के ऄनुसार ऄनुसच
ू ी जवत्तीय वर्ों हो
वर्य सीएसअर खाते ऄव्यजयत राजि (रुपये में) में व्यय की
VII के ऄधीन जवजनर्ददष्ट के रूप में
में ऄंतठरत राजि सीएसअर खाते जाने वाली
एक जनजध को हस्ट्तांतठरत राजि
(रुपये में) में िेर् राजि िेर् राजि
(रुपये में) (रुपये में)
राजि (रुपये स्ट्थानांतरण की
में) जतजथ
1 जवत्तीय
वर्य-1
2 जवत्तीय
वर्य-2
3 जवत्तीय
वर्य-3
(ख) जपछले जवत्तीय वर्य(वर्ों) की चल रही पठरयोजनाओं के जलए जवत्तीय वर्य में खचय की गइ सीएसअर राजि का जववरण:
चल रही पठरयोजनाओं की संख्या ............................
6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]
1 2 3 4 5 6 7 8
क्र.सं. पठरयोजना पठरयोजना जवत्तीय वर्य जवत्तीय वर्य की जवत्तीय वर्य में जवत्तीय वर्य के ऄंत पठरयोजना की जस्ट्थजत -
अइडी का नाम जजसमें िुरुअत में व्यय की गइ राजि में व्यय की गइ
पठरयोजना पठरयोजना के (रुपये में) संचयी राजि (रुपये पूण/य जारी
अरं भ की गइ जलए व्यय की में)
थी गइ राजि (रुपये
में)
1
2
3
4
(ग)(i) क्या जपछले तीन जवत्तीय वर्ों से संबंजधत ऄव्यजयत राजि से जवत्तीय वर्य में कोइ नइ सीएसअर पठरयोजना िुरू की
गइ है *हां *नहीं
(ii) यदद हां, तो सीएसअर राजि व्यय की गइ:
o वतयमान पठरयोजनाएं
o वतयमान पठरयोजनाओं के ऄजतठरि
o दोनों (वतयमान और वतयमान पठरयोजनाओं के ऄजतठरि)
(iii) जवत्तीय वर्य में वतयमान में नइ सीएसअर पठरयोजना पर व्यय की गइ राजि का जववरण:
चालू पठरयोजनाओं की संख्या ..................................................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
क्र.सं. पठरयोजना जवत्तीय ऄनुसच
ू ी पठरयोजना स्ट्थानीय पठरयोजना पठरयोजना जवत्तीय कायायन्वयन कायायन्वयन एजेंसी के
अइडी वर्य जजससे VII में का नाम क्षेत्र का स्ट्थान की ऄवजध वर्य में का तरीका - माध्यम से - कायायन्वयन
नइ गजतजवजधयों (हां/नहीं) (महीनों खचय की का तरीका
पठरयोजना की सूची से में) गइ प्रत्यक्ष
संबजं धत है मद राजि
(रुपये
(हां/नहीं) सीएसअर
में)
राज्य ज़िला रजजस्ट्रीकरण नाम
संख्या
1
2
3
4
5
कु ल XX
(iv) जवत्तीय वर्य में वतयमान पठरयोजनाओं के ऄजतठरि ऄन्य नइ व्यय की गइ राजि का जववरण:
चालू पठरयोजनाओं के ऄजतठरि ऄन्य की संख्या ..................................
1 2 3 4 5 6 7 8 9
क्र.सं. जवत्तीय वर्य ऄनुसच
ू ी VII में पठरयोजना स्ट्थानीय क्षेत्र पठरयोजना का जवत्तीय वर्य कायायन्वयन कायायन्वयन एजेंसी के
जजससे नइ गजतजवजधयों का नाम (हां/नहीं) स्ट्थान में व्यय की का तरीका - माध्यम से - कायायन्वयन का
पठरयोजना की सूची से मदें गइ राजि प्रत्यक्ष तरीका
संबजं धत है (रुपये में) (हां नहीं)
राज्य ज़िला सीएसअर नाम
[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : ऄसाधारण 7
रजजस्ट्रीकरण
संख्या
1
2
3
कु ल XX
11. क्या जवत्तीय वर्य 2014-15 से जवत्तीय वर्य 2019-20 से संबंजधत कोइ ऄव्यजयत राजि जवत्तीय वर्य में व्यय की गइ है
*हां *नहीं
सीएसअर पठरयोजनाओं की संख्या ..................................
1 2 3 4 5 6 7 8 9
क्रमांक जवत्तीय वर्य ऄनुसूची पठरयोजना स्ट्थानीय पठरयोजना का जवत्तीय वर्य कायायन्वयन कायायन्वयन एजेंसी के
जजससे नइ VII में का नाम क्षेत्र स्ट्थान में खचय की का तरीका माध्यम से - कायायन्वयन
पठरयोजना गजतजवजधयों (हां/नहीं) गइ राजि - का तरीका
संबंजधत है की सूची से (रुपये में) प्रत्यक्ष
मद राज्य ज़िला (हां नहीं) सीएसअर
रजजस्ट्रीकरण नाम
संख्या
1 1
2 2
3 3
कु ल XX
12. *क्या जवत्तीय वर्य में व्यय दकए गए सीएसअर के माध्यम से कोइ पूंजीगत पठरसंपजत्त जनर्ममत या ऄर्मजत की गइ है
*हां *नहीं
यदद हां, जनर्ममत/ऄर्मजत पूंजीगत पठरसंपजत्तयों की संख्या दजय करें .........................
जवत्तीय वर्य में व्यय दकए गए सीएसअर के माध्यम से आस प्रकार जनर्ममत या ऄर्मजत की गइ ऐसी संपजत्त (संपजत्तयों) से
संबंजधत जववरण प्रस्ट्तुत करें :
क्र.सं. संपजत्त या पठरसंपजत्त का संपजत्त या जनमायण व्यय की गइ रजजस्ट्रीकृ त स्ट्वामी की आकाइ/प्राजधकरण/लाभाथी
संजक्षि जववरण पठरसंपजत्त की सीएसअर का जववरण
[संपजत्त का पूरा पता और का जपन तारीख राजि
स्ट्थान सजहत] कोड
सीएसअर नाम रजजस्ट्रीकृ त
रजजस्ट्रीकरण पता
संख्या, यदद
लागू हो
कु ल XXXX
(सभी क्षेत्रों को राजस्ट्व ठरकॉडय में दजय दकया जाना चाजहए, फ्लैट नंबर, मकान नंबर, नगर कायायलय / नगर जनगम / ग्राम पंचायत
को जवजनर्ददष्ट दकया जाना चाजहए और ऄचल संपजत्त के क्षेत्र के साथ-साथ सीमाएं भी)
संलग्न
संलग्नों की सूची
1. वैकजल्पक ऄनुलग्नक, यदद कोइ हो संलग्न करें ...............
8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]
घोर्णा
मैं कं पनी के जनदेिक मंडल द्वारा संकल्प संख्या .......................... द्वारा तारीख ................... द्वारा आस प्ररूप पर
हस्ट्ताक्षर करने और यह घोजर्त करने के जलए प्राजधकृ त हं दक कं पनी ऄजधजनयम, 2013 की सभी अवश्यकताओं और आसके
ऄधीन बनाए गए जनयमों के संबंध में आस मामले का ऄनुपालन दकया गया है। मैं अगे घोर्णा करता हं दक:
13. आस प्ररूप में और आसके संलग्नक में जो कु छ भी कहा गया है वह सत्य, सही और पूणय है और आस प्ररूप की जवर्य
वस्ट्तु से संबंजधत कोइ भी सूचना सामग्री को छु पाया या छु पाया नहीं गया है और कं पनी द्वारा बनाए गए मूल ठरकॉडय के
ऄनुसार है।
14. सभी अवश्यक संलग्नक आस प्ररूप के साथ पूरी तरह से और स्ट्पष्ट रूप से संलग्न दकए गए हैं।
जनदेिक द्वारा जडजीटल रूप से हस्ट्ताक्षठरत दकया जाना है।
*जडजीटल रूप में हस्ट्ताक्षठरत दकया जाना है डीएससी बॉक्स
*पदनाम ................................
*जनदेिक का डीअइएन ............................
ठटप्पणः कं पनी ऄजधजनयम, 2013 की धारा 448 और 449 के ईपबंधों की ओर ध्यान अकर्मर्त दकया जाता है जजनमें क्रमिः
धोखाधडी, जमथ्या और जमथ्या साक्ष्य के जलए दंड का प्रावधान है।
यह इ-प्ररूप आलेक्रॉजनक मोड के माध्यम से तथा फाआल करने वाली कं पनी द्वारा प्रस्ट्तुत जववरण की सत्यता के अधार पर
कं पनी रजजस्ट्रार द्वारा फाआल में रख ददया गया है।
सेव प्ररूप चैक करें पठरयोजना अइडी बनाएं प्रस्ट्तत
ु करें
................................................................................................................................................”।
[फा.सं.1/19/2013-सीएल.V-भाग-III]
के .वी.अर. मूर्मत, संयुि सजचव
ठटप्पण: मूल जनयम भारत के राजपत्र में संख्यांक सा.का.जन. 239 (ऄ), तारीख 31 माचय, 2014 के ऄधीन प्रकाजित दकए
गए थे और बाद में ऄजधसूचना संख्या सा.का.जन. 723 (ऄ), तारीख 14 ऄक्टू बर, 2014, सा.का.जन. 37 (ऄ) तारीख 16
जनवरी, 2015, सा.का.जन. 680 (ऄ), तारीख 4 जसतंबर, 2015, सा.का.जन. 742 (ऄ), तारीख 27 जुलाइ, 2016,
सा.का.जन. 1371 (ऄ), तारीख 7 नवंबर, 2017, सा.का.जन. 191 (ऄ), तारीख 27 फरवरी, 2018, सा.का.जन. 725 (ऄ),
तारीख 31 जुलाइ, 2018, सा.का.जन. 803 (ऄ), तारीख 22 ऄक्टू बर, 2019, सा.का.जन. 60 (ऄ), तारीख 30 जनवरी,
2020 और सा.का.जन. 205(ऄ), तारीख 24 माचय, 2021 द्वारा संिोजधत दकए गए थे।
2. (a) *Financial Year to which the Corporate Social Responsibility details pertain:
From (DD/MM/YYYY) To (DD/MM/YYYY)
(b) *SRN of form AOC-4/ AoC-4 XBRL/ AoC-4 NBFC filed by the company for its
standalone financial statements
(c)* (i) Whether Impact assessment of CSR projects is carried Yes No Not Applicable
out in pursuance of sub-rule (3) of Rule 8 of
Companies (CSR Policy) Rules,2014, if applicable
10 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]
(ii) *If Yes, whether the same has been disclosed in the Board Report Yes No
(iii) Provide web-link, if any
(d)(i)* Whether any amount is available for set off in pursuance of sub-rule (3) Yes No
of Rule 7 of Companies (CSR Policy) Rules, 2014
(c)* Net Profit & other details for the preceding financial years:
(c)* Amount required to be set off for the financial year, if any
7. (a)* Whether CSR amount for the financial year has been spent Yes No
1
2
3
4
5
Total XX
(ii) Details of CSR amount spent against other than ongoing projects for the financial year:
1 2 3 4 5 6 7 8
S. Item Name of the Local Location of the Amount Mode of Mode of
No. from Project Area Project Spent in the Implementa Implementation -
the list (Yes/N Financial tion - Through
of o) Year (in Direct Implementing
activiti Rs.) (Yes/No) Agency
es in State District CSR Name
schedu Regi-
le VII stration
No.
1
2
3
Total XX
(f)* Amount unspent/ (excess) spent for the Financial Year [6(d)-7(e)]
unspent for Ongoing projects)
(g)* Amount eligible for transfer to Unspent CSR Account for the Financial
Year as per Section 135(6) (before adjustments)
(b) Transfer to Fund specified in Schedule VII as per second proviso to Section 135(5) for the Financial Year:
9. *Specify the reason(s) if the company has failed to spend two per cent of the average net profit as per section
135(5):
10. *Whether any unspent amount of preceding three financial years (financial year ending after 22 nd January 2021)
has been spent in the financial year
Yes No
(a) Details of CSR amount spent in the financial year pertaining to three preceding financial year(s):
1 2 3 4 5 6 7 8
S Preced Amount Balance Amount Amount transferred to a Amount Deficiency
. ing transferre Amount in Spent in Fund as specified under remaining , if any
N Financ d to Unspent CSR the Schedule VII as per to be
o ial Unspent Account Financial second proviso to Section spent in
. Year(s CSR under section Year (in 135(5), if any succeedin
) Account 135 (6) (in Rs) g financial
under Rs) years (in
Section Rs)
135(6) (in
Rs.)
1 FY-1
2 FY-2
3 FY-3
(b) Details of CSR amount spent in the financial year for ongoing projects of the preceding financial year(s):
Number of Ongoing Projects
[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : ऄसाधारण 13
1 2 3 4 5 6 7 8
S. Project Name Financial Amount Amount Cumulative Status of the
N ID of the Year in spent for Spent in the Amount project -
o. Project which the the project Financial Spent at the
project was at the Year (in end of Completed
commenced beginning Rs) Financial /Ongoing
of the Year (in
Financial Rs)
Year (In
Rs)
1
2
3
4
(c) (i) Whether any new CSR project has been undertaken in the financial year from the Unspent amount
pertaining to preceding three financial years : Yes No
(iii) Details of amount spent against new ongoing CSR project in the financial year :
Number of Ongoing Projects
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
S. Proje Fina Item Name of Lo Location Proje Amou Mode Mode of
N ct ID ncial from the cal of the ct nt of Implementation -
o. year the project Ar Project dura spent Imple Through
to list of ea tion in the mentat Implementing
whic activi (Ye (in Financ ion - Agency
h the ties s/N mont ial
new in o) hs) Year Direct CSR
proje sched St Dis (in Registr
ct ule at tric Rs.) (Yes/N Name
ation
perta VII e t o) No.
ins
1
2
3
4
5
Total XX
(iv) Details of amount spent against new other than ongoing projects in the financial year:
1 2 3 4 5 6 7 8 9
S. Finan Item Name of the Local Location of the Amount Mode of Mode of
No. cial from project Area Project Spent in Implement Implementa
year the (Yes/ the ation - tion -
to list of No) Financial Direct Through
14 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]
11. Whether any unspent amount pertaining to FY 2014-15 to FY 2019-20 has been spent in the financial year
Yes No
Details of amount spent against CSR projects in the financial year:
1 2 3 4 5 6 7 8 9
S. Financ Item Name of the Local Location of the Amount Mode of Mode of
No. ial from project Area Project Spent in Implement Implementation -
year the list (Yes/ the ation Through
to of No) Financial - Implementing Agency
which activit State District Year (in Direct CSR Name
the ies in Rs.) (Yes/No) Registrati
new sched on No.
projec ule
t VII
pertai
n
1
2
3
Total XX
12. *Whether any capital assets have been created or acquired through CSR spent in the financial year
Yes No
If Yes, enter the number of Capital assets created/ acquired
Furnish the details relating to such asset(s) so created or acquired through CSR spent in the financial year:
Sr. Short particulars of Pin code Date of Amount Details of entity/ Authority/ beneficiary of the
No. the property or of the creation of CSR registered owner
asset(s) property spent
[including complete or asset(s)
address and
location of the
property]
Total XXXX
[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : ऄसाधारण 15
(All the fields should be captured as appearing in the revenue record, flat no, house no, Municipal Office/Municipal
Corporation/ Gram panchayat are to be specified and also the area of the immovable property as well as
boundaries)
Declaration
*Designation
Note : The principal rules were published in the Gazette of India vide number G.S.R. 239(E), dated the 31st March,
2014 and was subsequently amended vide notifications number G.S.R. 723(E), dated the 14th October, 2014, G.S.R.
37(E), dated the 16th January, 2015, G.S.R. 680(E), dated the 4th September, 2015, G.S.R. 742(E), dated the 27th
July, 2016, G.S.R. 1371(E), dated the 7th November, 2017, G.S.R. 191(E), dated the 27th February, 2018, G.S.R.
725(E), dated the 31st July, 2018, G.S.R. 803 (E), dated the 22nd October, 2019, G.S.R. 60 (E), dated the 30 th
January, 2020 and G.S.R. 205(E), dated the 24 th March, 2021.
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and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054. ALOK KUMAR Digitally signed by ALOK KUMAR
Date: 2022.02.12 17:10:10 +05'30'