FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITES (FUT)

RM N° 445-2012-ED del 19/11/2012

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO: Justificación de inasistencia por enfermedad

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: Hna. directora de la EESPP “San Francisco de Asís”
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:

Apellido Montoya Apellido Pachas Nombres: José de la Ascensión

Paterno: Materno:
Ciclo/Sec: VI
Educación Primaria
Carrera/
Programa:
Persona Jurídica
Razón Social:
Tipo y Número de Documento
DNI: 47883047 RUC: C.E.
IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera
Prolongación: Nombre de la vía:

N° de Inmueble Block: Interior: Piso: Mz.: Lote: Km: Sector:

Tipo de Zona
Urbanizaci Pueblo Unidad Conjunto Asentamiento
ón Joven: Vecinal: Habitacional: Humano: Caserío
Cooperati Residencia Zona Centro Poblado: X
va: l: Industrial: Otros (especificar):
Asociación: Grupo: Fundo:

Nombre de zona: barrio san luis 109

Referencia: una cuadra del coliseo cerrado de chincha
Departamento: Ica. Provincia: chincha. Distrito: chincha alta

Autorizo que se me notifique al siguiente

Teléfonos: 960985601 o 056610388
correo electrónico:
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
Reciba un cordial saludo de paz y bien en Cristo y María.
El motivo del presente fut es porque me encuentro delicado de salud, específicamente que me encuentro infectado de dengue, la cual ha afectado a que
asista a clases. Por ende, esta es la muestra de lo que asevero, adjunto receta, hoja sus donde se lee la palabra dengue y los medicamentos de mi tratamiento.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Recetas médicas
Hoja SIS donde se lee dengue
Foto de los medicamentos de mi tratamiento.
Chincha alta 26 de abril del 2023
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO