ACTA DE ENTREGA DE

F-SST-76
EPCC
Fecha de Revisión: Enero de 2018
Revisión Número: 01
Páginas 1 de 2
Fecha de Emisión: Abril de 2016
Aprobado por: Gerente
Revisado por: Coordinador SST

PROYECTO:
RESPONSABLE DEL AREA:
LUGAR:
FECHA:

Yo, ____________________________________________ declaro haber recibido los elementos de protección contra caídas, los
cuales me comprometo a cuidar y a utilizar correctamente de acuerdo a las actividades que me sean asignadas, también a devolverlos
cuando tenga que dejar el servicio por algún motivo o por el desgaste de uso, y con mi firma me responsabilizo por la pérdida de los
elementos de protección contra caídas bajo mi cargo.

SERIE O REFERENCIA
DESCRIPCIÒN CANTIDAD FECHA DEVOLUCIÒN
DEL EQUIPO

______________________________ ___________________________________

Quien Entrega Quien recibe