Articulo: Imagen craneal antes de la punción lumbar en adultos con

meningitis adquirida en la comunidad: utilidad clínica y adherencia a las

guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
Revista: Clinical Infectious Diseases
Autores: Lucrecia Salazar y Rodrigo Hasbun
Factor de impacto: 9.055 en 2018
Método: análisis retrospectivo de enero 2005 a enero 2010 en Houston,
Texas.

Resumen

En los últimos años ha existido una evasión de las pautas sobre abordaje de la
meningitis adquirida en la comunidad, un claro ejemplo es la toma de estudios de
imagen a pacientes que requieren toma de punción lumbar sin indicación alguna.
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América nos recomienda realizar
una TAC de cráneo antes de la punción lumbar en aquellos pacientes que tienen
un estado inmunocomprometido como lo es el SIDA o algún paciente trasplantado,
antecedentes de enfermedad del SNC por ejemplo un EVC previo, convulsiones
de nueva aparición, papiledema, alteración del estado de conciencia y un déficit
focal neurológico. Existen variaciones en las indicaciones precisas sobre cuando
realizar un estudio de imagen antes que la punción lumbar y va a depender de la
guía en la que nos estemos basando, pero la mayoría establece en la escala de
coma de Glasgow y un déficit neurológico focal como pautas evaluadoras.

El objetivo de este articulo fue identificar la adherencia de los médicos a las pautas
de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América en cuanto a la toma de
TAC de cráneo antes de una punción lumbar en pacientes con Meningitis
adquirida en la comunidad.

El estudio se realizó en pacientes mayores de 16 años, con síntomas de

meningitis, estado mental alterado y recuento de leucocitos de > 5 celulas/μL en
un hospital de Houston, Texas. A estos pacientes se les realizó una TAC de
cráneo y se clasificaron en mayores y menores según el grado de lesión. Los de
grado mayor eran aquellos que tenían datos de hemorragia intracraneal, ACV no
lacunar, edema cerebral o alguna lesión masiva. Se dividió la etiología en 4
categorías: desconocida, causa no tratable, causa tratable no urgente y causa
tratable urgente y se evaluaron los resultados según la escala de Glasgow al alta
del paciente.

En base a los criterios de elegibilidad se incluyeron 614 pacientes con diagnostico

de meningitis de los cuales el 33.7.% se realizo una TAC de cráneo debidamente
indicada versus 66.3% de los pacientes en los que se realizo sin ninguna
indicación y se compararon las características clínicas, la etiología y las
anormalidades en la TAC de cráneo de ambos tipos de pacientes.

Para los pacientes que tenían indicación de tomografía se encontró que contaban
con alteraciones imagenológica y tenían más probabilidad de ser tratados con
aciclovir de manera empírica versus los que no tenían indicación de TAC, además
de tener mayor comorbilidades con una escala de Charlson ≥ 1 hasta un 62% vs
8.8% con una p < 0.001, mayor recurrencia de fiebre > 38.4ºC y alteración del
estado mental, en el citológico y citoquímico de LCR se observó que presentaban
más hiperproteinorraquia, menor pleocitosis y a nivel sanguíneo mayor
leucocitosis. De la misma forma en estos mismos pacientes se encontró que
tenían causas tratables más urgentes en un 48.3% que aquellos que no, con un
5.4 % con valor de p < .001 significativa.

La indicación más común en los pacientes con TAC de cráneo fue la alteración del
estado mental con 19.1%, seguido de inmunocompromiso en un 13.4% aunque en
estos existía más de una indicación. De los 356 pacientes que no tenían indicación
de TAC tuvieron un resultado normal 354 pacientes, por lo que solo 2 pacientes
mostraron anormalidades, en cambio de los 193 pacientes que tuvieron indicación
para TAC en 35 pacientes se encontraron anormalidades de los cuales al menos
20 tenían una alteración mayor como hemorragia, evento vascular cerebral o
edema.

En conclusión, se puede decir que los estudios de imagen retrasan la punción

lumbar, el diagnostico oportuno y el inicio del tratamiento antibiótico en pacientes
con meningitis bacteriana, además de que es costoso, afecta en el resultado final
de los pacientes. Aunque la muestra fue una pequeña proporción de casos de
meningitis bacteriana, que si bien podrían no influir en las pautas actúales, en la
practica podemos observar que es una buena manera de seguir un manejo
adecuado debido a las limitantes de los hospitales en la que nos encontramos y
que no debemos esperar la tomografía para realizar una punción lumbar e iniciar
un tratamiento oportuno en el paciente para mejorar su pronostico.

Dra. Cora S. Olaldes Córdova R1G