PETA KAMPUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Formulir Data KK
FORMULIR DATA KK
DATA PENDUDUK DESA, KAMPUNG, DUSUN, ATAU YANG DISEBUT DENGAN NAMA LAIN: ……………………………………….
Update Data Terakhir Bulan: ……………………………………………………
Jumlah L/P
No KK Nama KK Jiwa No Urut Nama Umur Status Pekerjaan Ket
L P
Formulir Kunjungan Rumah

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH KADER MALARIA

Nama Kader Malaria : _________________________________________

Kecamatan : _________________________________________
Kelurahan/Desa/Kampung : _________________________________________
Lingkungan/Dusun : _________________________________________
Puskesmas : _________________________________________
Bulan : _________________________________________
Mintol ditambahkan manual
RENCANA JUMLAH KELAMBU DAN APAKAH ADA di form (Hardcopy)
JUMLAH TANGGAL TANDA TANGAN KK / ANGGOTA IBU HAMIL DAN ATAU ANAK USIA < 5
NO NAMA KK DIKUNJUNGI TAHUN YANG TIDUR DIBAWAH
JIWA KUNJUNGAN KELUARGA SAAT DIKUNJUNGI
(TANGGAL) KELAMBU ANTI NYAMUK?
1 2 3 4 5 6 7

Yang Membuat, Yang Menerima,

Kader Malaria Pendamping Kader Malaria/SSR
________________________ __________________________
Formulir Penemuan Penderita Malaria

PENEMUAN PENDERITA MALARIA

Nama Kader Malaria _____________________________________________________

Kecamatan _____________________________________________________
Kelurahan/Desa/Kampung _____________________________________________________
Lingkungan/Dusun _____________________________________________________
Puskesmas _____________________________________________________
Bulan : _____________________________________________________

PENEMUAN KASUS HASIL RDT JENIS PARASIT PENGOBATAN

Mix/ Berat KETERANGAN *
No Hamil Gejala * PF/ PV/ Jenis obat
Badan
Tanggal Nama KK Nama L/P Umur Pekerjaan + - Tropika Tersiana
Campur
Ya Tidak 1 2 3 4 5 6 7 an OAM PQ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Gejala *
1. demam atau panas dingin 4. muntah 7. pegal atau sakit tulang
2. sakit kepala atau pusing 5. berkeringat
3. mual 6. mencret

Keterangan *
Tuliskan alasan jika ditemukan penderita malaria yang tidak mendapatkan pengobatan standar
 Formulir Jadwal Minum Obat Pasien

Bulan : ________________________________

Tanggal
Nama ditemukan positif Parasit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
malaria

Tanggal
Nama ditemukan positif Parasit 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
malaria
Kartu Pengawasan Minum Obat Anti Malaria
KARTU KONTROL CATATAN PENGAWASAN MINUM OBAT Kartu ini didapat atau bisa minta ke Puskesmas setempat
PENDERITA MALARIA OLEH KADER MALARIA Kalau Puskesmas tidak ada SSR bisa print untuk sementara

Nama : Nama obat yang diberikan:

Umur :
Pekerjaan : Hari Minum Obat
Nama KK : 1 2 3 4 5 6 7
Obat Anti
Alamat : Malaria/ OAM
Kampung :
RT : DHP
Primakuin
Riwayat Penyakit : Kina
1. Darah diambil tanggal :
2. Diperiksa lab tanggal :
3. Diagnosis : Hari Minum Obat
4. Diberikan obat tanggal : 8 9 10 11 12 13 14

Harus kontrol/periksa ulang pada tanggal : Primakuin

Kontrol 1 (H 3) :
Kontrol 2 (H 7) :
Kontrol 3 (H 14) :
Kontrol 4 (H 21) :
Kontrol 5 (H 28) :
Kontrol 6 (H + 3 bln) : catatan: pengisian dengan jumlah obat yang diminum tiap
hari oleh penderita malaria

DENGAN KONTROL DAN PENGOBATAN TUNTAS MINUM OBAT SESUAI DOSIS DAN JUMLAH HARI YANG
PENYAKIT MALARIA ANDA AKAN HILANG TUNTAS DIANJURKAN, PENYAKIT MALARIA ANDA AKAN HILANG TUNTAS
Formulir Pemantauan Faktor Resiko Penderita Malaria

PEMANTAUAN FAKTOR RESIKO PENDERITA MALARIA

Nama Penderita :
________________________________________________

Jenis Kelamin :
Laki-laki / Perempuan

Umur :
__________ Th _________ Bln

Nama KK :
________________________________________________

Alamat :
________________________________________________

Kampung :
________________________________________________

Kecamatan/Distrik :
________________________________________________

TULISKAN PENJELASAN PADA KOLOM KETERANGAN

NO SITUASI YANG DIPANTAU KETERANGAN

Rumah terbuka : Ventilasi tidak tertutup kawat nyamuk / tidak ada daun
1
jendela / ada lubang-lubang terbuka di dinding rumah / atap / lantai rumah

2 Tidak memiliki kamar mandi dan jamban di dalam rumah

3 Ada ternak atau kandang ternak di dalam/ di bawah/ atau di dekat rumah

4 Banyak semak belukar di sekitar rumah

5 Lingkungan rumah merupakan hutan, perkebunan atau ladang

6 Jarak dengan kebun kurang dari 500 meter

7 Ada genangan air di dekat rumah - ada/tidak ada jentik nyamuk

8 Ada kolam di dekat rumah - ada/tidak ada jentik nyamuk

9 Jarak rumah dengan sungai/telaga kurang dari 500 meter

10 Tidur tidak memakai kelambu tadi malam

11 Tidak menggunakan obat nyamuk di rumah sejak petang hari

12 Beraktivitas di luar rumah pada malam hari

Tidak memakai krim anti nyamuk atau pakaian tertutup saat beraktivitas di luar
13
rumah pada malam hari

14 Tidur di Kebun - tidak menggunakan kelambu

15 Biasa membeli obat di warung saat demam

Mintol tambahkan manual :

Apakah ada riwayat perjalanan

sebelumnya dari wilayah
endemis ?
 Mintol tambahkan manual :
16 Apakah ada riwayat perjalanan sebelumnya dari wilayah endemis ? Apakah ada riwayat perjalanan
sebelumnya dari wilayah
endemis ?
 KARTU STOK
Nama Barang Sumber Dana
Kemasan Lokasi Gudang
Isi Kemasan No Batch
Satuan ED
Penerimaa & Pengeluaran JUMLAH
TGL / TH Hilang /
No. Dokumen Dari / Untuk Masuk Keluar Stok Akhir Paraf
Rusak
 LAPORAN STOCK DAN PEMAKAIAN LOGISTIK MALARIA

NAMA KADER _________________________________________

NAMA KAMPUNG ________________________________________________

DISTRIK ________________________________________________

KABUPATEN ________________________________________________

PUSKESMAS ________________________________________________

BULAN LAPORAN _________________________________________________

NO Nama Barang Satuan Stok Awal Penerimaan Pengeluaran Penyesuaian Stok Akhir TGL Kadaluwarsa Keterangan

1 OAM / DHP tablet

2 PRIMAKUIN tablet

3 RDT test

Yang Melapor, Yang Mengetahui,

Kader Malaria Pendamping Kader Malaria

______________________________ ______________________________