IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG WONOSOBO
Sekretariat Sementara : Jalan Pasukan Ronggolawe No.12 A Wonosobo
WA : 089 621 811 668 Email : idi.cwonosobo@gmail.com

PERSETUJUAN KEANGGOTAAN
IDI CABANG WONOSOBO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aulia Pramesta Putri

Tempat Lahir : Surabaya
Tanggal Lahir : 12 November 1997
Asal Fakultas Kedokteran : Universitas Padjadjaran
Tahun Lulus : 2022

Dengan ini menyatakan:

1. Secara aktif mendaftarkan diri saya sebagai Anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang
Wonosobo
2. Bersedia mematuhi segala ketentuan organisasi, Anggaran Dasar/Anggaran Rumah
Tangga IDI, dan Kode Etik Kedokteran Indonesia
3. Bersedia mendapatkan sanksi jika terbukti melakukan pelanggaran aturan seluruh
ketentuan sebagaimana butir 2 di atas.

Surat pernyataan kesediaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 22November 2022

Aulia Pramesta Putri

*Lampiran:
1. Copy/Scan KTP
2. Copy/Scan Ijazah
3. Copy/Scan STR
4. Copy/Scan Serkom
5. Surat Mutasi bagi dokter mutasi
6. Copy/Scan KTA (bagi dokter mutasi)
7. Foto 4x6 berwarna
LAMPIRAN