FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA. COVID-19* N* de Registro MADRECITA PSS pode documento CDN {.)Cametée Exmanrta (_)Pesqpte Numero de documento G Cour ICTR SYS > Edad Baz Sexo E Nombres Apellido Paterno Apellido Materno [Cinthya Koss Vorivile Resanc — _ _Direccion - Av -site Javme 420 |, Departamento _ Provincta - Distrito _ {Wane Lionas Pde | Rupa Buea | Nombredeleess: (onteo rledico Obytedrco Macy ete RENIPRESS: (30) 2Es personal de salud? ( )SI (X)NO eTiene sintomas? ( )SI (X)NO Fecha de Marque los sintomas que presenta Tos: Fiebrel escalotrio Cefaiea TI Dolor de garganta ‘alestar general Inrtabiidad? confusion Congestion nasal Dares Dolor Diffcutadrespiratoria_ |_| Nauseas/ vomitos [Otros DSS Fecha de ejecucién de la prueba rapida: }2./ O3/ 21 Procedencia de la solictud de diagndstico: Llamada al 113 Contacto con caso confirmado Persona extranjero (migraciones) De EESS Contacto con caso sospechoso Personal de salud [Otro priorzado | Resultado de la PRIMERA PR Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de tener como resultado de la primera (Reactive lant (-) Reactivo IgM ( DA ) Reactivo igG ( ) Reactive IgG (~~ ) Reactive lgwiigs. (Reactive ighig (No Reactive (No Reactive ( )Invalido Clasiicacién Clinica de Severidad:( )Leve ( )Moderado ( ) Severo 2EI paciente presenta alguna condicion de riesgo? ( ) SI ( NO zCuAl?. PS SN : Nombresy Apetides: Iwan Cialo Bonieauwo g Numerode ON: AT A4 2942 errs Este formato de registro individual impreso se debe registrar en el formulario web “FORMULARIO INTEGRADO: F100 F200 F300” que se encuentra en la pagina https:/iweb.ins.gob.pe/pr