Normalitate- senzatie difuza neplacuta de aprehensiune (teama), cu simptome vegetative

(cefalee, perspiratii, palpitatii, constrictie in piept, discomfort abdominal, neliniste).

Manifestări periferice- diaree, ameteala, hiperhidroza, hiperreflexie, palpitații, midriaza, sincopa,
tk, parestezii, tremor, urinat frecvent, fluturi in stomac, neliniste.
Frica- raspuns la stimul extern, definit, amenințare nonconflictuala, BRUSCA;
anxietatea- raspuns la amenintare necunoscută, interna, vaga sau conflictuala, INSIDIOASA.
Ambele sunt semnale de alarma. Anxietatea poate conceptualizată ca un raspuns adaptativ.
Daca un eveniment este perceput ca stresant, depinde de natura lui, resursele persoanei,
mecanisme de coping, defense psihologice. Implica egoul- cum persoana percepe si judeca
evenimente externe sau impulsuri interioare; conflicte inter- sau intrapersonale .
Anxietatea afecteaza gandirea, perceptia si invatarea; distorsoneaza timpul, spatiul si
semnificatia evenimentelor, apare atentia selectiva pentru justificarea situațiilor de care se tem.

Anxietatea patologica:
EPI: F 30,5% prevalenta pe viata; B 19,2%. Prevalenta scade cu creșterea statului
socioeconomic.
T psihanalitice- Freud: conflict psihic intre dorinta sexuale sau agresive inconstiente si
amenințările superegoului sau a realității externe. Amigdala- răspuns la frica fara memoria
constienta. Rolul terapiei este de a creste toleranța la anxietate nu de a o elimina. DPDV
psihodinamic => anxietatea corelată cu stadiul de dezvoltare: anxietate de dezintegrare,
persecutorie, de castrare; anxietatea superegoului ca nu se va ridica la standardele interne
preluate de la comportamentul părinților.
T comportamentale- răspuns conditionat la un stimul specific; generalizare; invatare pe model
social- imitare anxietatea parintilor.
T existentiale- fara stimuli; trairea intr-un univers fara sens.

Biologic: sistem vegetativ- tonus simpatic crescut; adaptare incetinita la stimului, raspuns
excesiv la stimuli. (tk, cefalee, diaree, tahipnee).
NT: NA, serotonina, GABA.
NA: teorie ca sistem NA este regulat deficitar, cu hiperactivare ocazionala; localizare in locus
ceruleus- proiectie in cortex, sistemul limbic, TC si maduva spinal. Agonisti Rec beta adrenergici
(Isoproterenol) si antagonisti Rec alfa 2 adrenergici (yohimbine) provoaca des atacuri de
panica. Clonidina si agonistii Rec alfa 2 scad anxietatea. In LCR si urina nivel crescut de
MHPG- metabolit al NA.
AX HIPOTALAMIC- HIPOFIZAR- CORTICOSUPRARENAL: nivel crescut de cortizol=>
mobilizare energie; creste alerta, vigilenta, atenția si formează memoria; inhiba cresterea si
sistemul reproducator si sistemul imun; pe perioada lunga duce la HTA, osteoporoza,
imunosupresie, rezistenta la insulina, dislipidemie, tulb de coagulare, ateroscleroza, boli
cardiovasculare. Alterari ale acestui ax au fost dovedite la persoane cu PTSD. Unele studii-
disfunctie ACTH in răspuns cu CRF (corticotropin releasing factor).
CRH: nivelul hipotalamic de CRH este crescut de stres => activare ax HPA si crestere eliberare
de coritzol ( Care inhiba alimenatia, activiatea sexuala, reproducere si crestere) si DHEA
( dehydroepiandrosterone)
SEROTONINA: crestere turnover al 5-HT (hidroxitriptamina) in cortexul prefrontal, nucleu
accumbens, amygdala si hipotalamus. Efect terapeutic la antidepresivelor serotoninergice- la
tulburari de anxietate ( Clomipramina si Buspirona-agonist Rec 5 HT-1A de ex). Localizare
neuroni- nucleu rafeu in TC rostral, proiectie in cortex, sistem limbic- amygdala + hipocamp si in
hipotalamus. Studii cu mCPP si Fenfluramine- care cauzeaza eliberare de serotonina => cresc
anxietatea, deasmenea LSD si MDMS pot cauza anxietate acuta si cronica. 1 studiu a aratat ca
persoanele cu tulburări de panica au nivel mai scăzut de 5HT; alte studii rezultate mixte.
GABA: efect BZD pe Rec gaba tip A; BZD de potenta redusa- eficienta in anxietatea
generalizata; cele cu potenta crescuta- Alprazolam sau Clonazepam -in tulburarea de panica.
Administrarea de agonisti inversi (BCGE) sau antagonisti (Flumazenil) =>induc anxietate.
Teorie- pacienții cu anxietate au funcție anormala a Rec gaba A.
APLYSIA: melc de mare- condiționat sa raspunda la stimuli neutri ca si cum ar fi periculoși =>
se observa schimbări in facilitarea presinaptica-> eliberare crescută de neurotransmițători.
NPY: neuropeptidul Y - efect anxiolitic in amigdala. Contrareglare efectele CRH.
GALANIN: peptid implicat in invatare, memorie, control durere, alimentatie, control
neuroendocrin, regulare CV si anxietate.

Imagisitica: crestere ventriculi; 1 studiu- corelare cu durata tratamentului BZD; alt studiu- defect
lob temporal; modificari emisfera dreapta; aceste rezultate sugerează ca asimetria are un rol
important in tulburarea de anxietate. Alte studii-> modificari in cortex frontal, occipital si
temporal; girus parahipocamp- tulburarea de panica; nucleu caudat- OCD; PSD- activitate
crescută in amigdala.

GENETIC: ½ din pacientii cu tulburare de panica au cel putin 1 ruda afectata. Date legate de
gemeni sugereaza ca anxietatea este macar partial determinata genetic. 1 studiu- 4% dintre cei
cu anxietate au o varianta genetica a transportorului de serotonina=> anxietate crescuta.
Neuroanatomic: locus ceruleus si n rafeu- substratele anxietatii; sistemul limbic- cu inervatie
serotonina, noradrenalina si Gaba A. activitate crescuta in calea septhippocapica=> anxietate;
girus cingulat- OCD. Cortex frontal in conexiune cu regiunea parahipocampica; girusul cingulat
si hipotalamus. Cortexul temporal deasmenea implicat; asemanare clinica si EEG intre
persoanele cu epilepsie de lob temporal si OCD.

TULBURAREA DE PANICA
Atac de anxietate însoțit. Descris prima data de DaCosta in 1800 si ceva- sd de inima iritabila;
apoi in 1895 Feud- nevroza anxioasa.
EPI: 1-4% prevalenta pe viața; F3x>B; posibil subdg la barbati; singurul factor social- separare
sau divort recent; apare mai des la adultii tineri- varsta medie 25 de ani; la copii posibil subdg.

COMORBIDITĂȚI: 91% au inca o boala psihiatrică; frecvent se asociază cu tulburare depresiva

majora; 15-30% anxietate sociala sau fobii; 15-30% anxietate generalizată; 10% PTSD; 30%
OCD. alte comorbidități frecvent- hipocondrie, TP sau abuz substanțe.

BIOLOGIC: sistemul NA- SNC si SN Periferic; tonus simpatic crescut; adaptare scăzută si
răspuns crescut la stimuli; hipersenzitivitate postsinaptica a serotoninei; atenuarea inhibiției
transmiterii GABA în amigdala bazolaterala, hipotalamus=> rasp anxiety like. TC ( NA- locus
ceruleus; serotonina- n rafeu); sistemul limbic- anxietatea anticipatorie; cortex prefrontal- fobia
de evitare. Rec alfa 2 adrenergici de asemenea implicați. Pacienții cu tulburare de panica-
răspuns exagerat la yohimbina -MHPG, cortisol, răspuns CV.
Panicogeni: dioxid de carbon, lactat de sodiu, bicarbonat (actioneaza pe baroreceptorii periferici
CV- semnal la nucleii tract solitar, apoi la nucleul paragigantocelular din medulla); Yohimbin,
mCPP, M-Carolin; agonisti inversi; Flumazenil (antagonist Gaba); Cholecystokinin si cafeina.
Hiperventilatia- cauzata din hipersenzitivitate sistemului de alarma pentru sufocare prin
creșterea pCO2 si concentratia de lactat din creier activează prematur monitorizarea asfixiei
fiziologică.
Imagistica: lob temporal- amigdala si hippocamp; atrofie corticala- in lob temporal; modificări de
flux sanguin=> vasoconstricție cerebrală- ameteala, hiperventilatie si hipocapnie.

GENETIC: rude de gr 1 au risc mai mare. Gemeni MG risc >fata de DZ; nu exista asociere cu
un anumit cromozom.
FACTORI: psihodinamici- dificultate de toleranta a furiei, separare fizica sau emoțională in
copilărie, trigger responsabilități crescute la munca, percepția părinților ca critici infricosatori sau
controlanti; abuz; sentiment cronic de a fi in capcană, cerc vicios de furie la respingerea
părinților; confuzie de self; mec defensive- formare de reacție, somatizare, externalizare.

Psihanalitic- defensa esuata impotriva propriilor impulsuri; anxietatea minora devine teama
coplesitoare; au un trigger (deobicei evenimente stresante de viata) chiar daca pacienții le
descriu ca venind din senin; acești pacienți au rata mai mare de evenimente stresant/ pierderi.
Studiu de separare de mama pe gemeni (fete) devreme in viata, mai degrabă sa dezvolte
tulburare de panica, decat separarea de tata. Alt factor etiologic este abuzul la femei. Terapie
cognitivă de succes=> nu se mai poate induce atacul de panica cu infuzie de lactat.

DG: minute-ore (deobicei 20-30 minut, rar mai mult de o ora) frica intensa, poate apărea in
fobia socială, fobia specifica (in aceste cazuri atacuri apar la stimuli, fata de cele din tulburarea
de panica, care nu apar legate de stimul) sau PTSD. Atacuri de panica cu predispunere
situationala- nu se poate distinge dacă erau anticipate sau nu; pot apărea si cu intarziere după
expunerea la stimul. Recurenta;
4 din următoarele: palpitatii, transpir, tremur, respiratie scurta, durere toracica, greata,
ameteala, frison sau bufeu caldura, parestezie, derealizare, depersonalizare, frica de moarte,
frica de a inebuni. ( aceste nu intra in cele 4- cultural: tinitus, cefalee, durere gat muschi, țipăt
sau plans necontrolat); este urmat de 1 luna de îngrijorare si modificări maladaptive in
comportament legat de atacul de panica; nu este în răspuns la un stimul sau legat de CMG.

CLINIC: deobicei din senin, identificare activități anterioare: nicotina, cafea, droguri, somn,
alimentație, munca- luminozitate. In timpul atacului: ruminatii, deficit memorie, dificultăți de
vorbire,deficit de concentrare, confuzie. Simptomele se exacerbeaza in primele 10 minute,
ulterior dispar gradual. Între atacuri poate exista anxietatea anticipatorie (greu de dif de TAG).
Urmează îngrijorări despre pb cardiace sau respiratorii. Hiperventilația cauzează alcaloza-
respirația în punga. 20% chiar au sincopa în timpul episodului.
Asociere- depresie, suicid, agorafobie, fobii, OCD. Probleme in casnicia si la serviciu, abuz
substante.

DD- semne pt CMG: ataxie, conștiență alterată, incontinenta, debut tardiv in viata.
- CV: anemie, angina, IC congestiva, status beta adrenergic hiperactiv, HTA, prolaps VM, IMA,
Tk atriala parsox.
- Pulm: astm, embol, hiperventilatie, BPOC.
- Neuro: disfunctii vestibulare, b CV, epilepsie, Huntington, infectii, Meniere, migrena, SM, AIT,
tumori, Wilson.
- Endo: Addison, sd carcinoid, Cushing, DZ, Hipertiroidism, hipoglicemie, hipoparatiroidism,
menopauza, feocromocitom, sd premenstrual.
- Drog: amfetamine, amyl nitrit, anticolinergice, cocaina, halucinogene, marijuana, nicotina,
teofilina.
- Sevraj: alcool, anitHT, opiode, sedative.
- Altele: anafilaxie, deficit B12, dezechilibru electroliti, otravire metale grele, infectie sistemica,
LUPUS, arterita temporala, uremie.
PSIHI: fobii (daca evita dupa primul atac de panica situația respectivă fara să știe daca situația
a stimulat sau nu- evaluare dg corect; sau după vorbit in public- anxietate legată de vorbit sau
de un posibil nou atac de panica), PTSD, OCD, TAG, psihoza, tulburari afective. Documentare
debut- rapid, recurenta, durata- scurta.

CURS: debut in tinerete; in cele mai multe cazuri nu pot fi identificați factori psihosociali, este
cronică, cu fluctuații. 50% au simptome care nu le afectează foarte tare viața la control; 10-20%
au simptome semnificative la control; 30-40% sunt fără simptome la control. După primele 2
atacuri pacienții nu sunt îngrijorați, dar ulterior după mai multe devine principala îngrijorare, se
schimba comportamentul. Pot fi mai multe pe zi- mai rar de o'data pe luna. Exacerbare cafea si
nicotina. Depresie 40-80% asociată. Risc suicidar. 20-40% alcool sau alte substanțe, dezvoltare
OCD. Pot suferi relațiile IP sau scoala/job. Functionare premorbida buna/ durata scurta a
simptomelor => pg bun.

TRAT: imbunatatiri dramatice

Medicatie- FDA alprazolam+ paroxetine.
IRSR/ Clomipramina superioare fata de BZD, IMAO, triciclice legat de eficacitate si RA.
Venlafaxine - TAG/ tulb panica+ depresie.
Buspirona. Antag Rec beta adren- nu ajuta ft tare.
Paroxetina/ Sertralina/ Citalopram/ Fluvoxamina +/_ Alprazolam.
Fluoxetine- termen lung tulb panica+depresie (activator la început-> accentueaza simptomele
inițial).
Clonazepam in caz de anticipare.
IRSR- toti au eficienta.
Paroxetina- efect sedativ-calmare, dar creștere in G, creștere treptată pentru evitarea sedarii,
începere cu 5-10 mg pe zi si crestere doza treptat la 1-2 sapt pana la max 60 mg.
Fluoxetina- efect activator.
BZD- Alprazolam. Lorazepam. Nu se dezvolta toleranta antipanica. Administrare 4-12 sapt, apoi
scadere timp de 4-10 sapt, cat face ISRS efectul. Risc dependenta, deficit cognitiv, evitare
alcool, munca periculoasă, condus, Sd de sevraj.
Tri/Tetraciclice- Clomipramin si Imipramin -cele mai eficiente- titrare 8-12 sapt.
Date reduse legate de Desipramine, Trazodone, Doxepin, Maprotilin, Nortriptyline si
Amitriptyline.
IMAO- Phenelzine si Tranylcypromin- 8-12 sapt, dieta restrictionata.
Rezistenta la trat: Venlafaxina, combinatie de ISRS/ triciclic+ BZD sau ISRS+ Li sau un Triciclic.
Carba/ Valproat/ Inh Canal Calciu. Buspirona augmentare. Evaluare comorbidități, depresie,
alcool, subst.

DURATA: 8-12 luni după efect; toata viata dacă e cronic; 30-90% recadere, mai ales daca
apare sevraj la BZD.

CBT: cea mai eficienta abordare este asociere medicatie cu terapie. Info despre atacul de
panica + prelucare credințe false.

AGORAFOBIA
Anxietate legată de locuri din care ar fi greu de ieșit; este de mai dizabilitanta pentru ca
afectează capacitatea de munca si situațiile sociale în afara casei; unii considera o complicatie
la tulburarea de panica; frica de a avea un atac de panica într-un loc din care nu pot scapa.

EPI: prevalenta pe viata intre 2-6%; peste 65 de ani 0,4% prevalenta. Între ½ și ¾ au si
tulburare de panica. In multe cauzuri debutul este după un eveniment traumatic.
DG: 2 din 5 pentru 6 luni- 1. Transport public, 2. Spatii deschise- piata, pod. 3. Spatii inchise -
cinema, magazin. 4. Stat la coada sau intr-o multime. 5. Inafara casei singur. Apare evitarea
situațiilor, care provoacă anxietate; frica excesiva fara un pericol, uneori cauta companion sau
indura cu frica intensa situatia; daca exista alta CMG (sd intestin iritabil sau Parkinson) frica
este excesiva.

DD: toate CMG care cauzeaza anxietate si depresie; tulburare depresiva majora; schizofrenie;
TP paranoida, evitanta sau dependenta.

PG: daca se asociază cu tulburarea de panica- dacă aceasta e tratată si agorafobia se

imbunatateste; fara istoric de tulburare de panica- incapacitanta, cronica; duce la abuz de alcool
sau tulburare depresiva.

TERAPIE: - BZD cand sunt in fata stimulului- Alprazolam, Lorazepam, Clonazepam; reținerea
clinicienilor- dependenta, abuz, tulburare cognitiva. In general bine tolerate. RA: ameteala si
sedare- atenuate cu timpul. Trebuie evitate la persoane cu istoric de abuz, se administrează
doar în caz de rezistență la alte medicamente. Nu in combinatie cu alcool; atenție la munca cu
masinarii periculoasa mai ales la inceputul tratamentului.
-ISRS previn recaderile, toleranta mai buna, acelasi doza ca in depresie, dar se începe
cu doza mai mica; RA: tulburări de somn, amețeală, greață, diaree- trecătoare, mai putin
disfunctie sexuala- schimbare alt ISRS/IRNS sau adaugare Yohimbin, Bupropion, Mirtazapine,
Viagra sau reducere doza. Sd discontinuare- la 2-4 zile după sistare medicatie- anxietate
marcată, iritabilitate, plans, ameteala, maleza, tulburări de somn, concentrare. Mai des la cele
cu T1/2 scurt.
-TRI/Tetra ciclice Clomipramine, Imipramine- cele mai eficiente. Creștere doza in 8-12
sapt pentru a evita hiperstimularea (sd jitteriness). RA: scad prag convulsivant, efect
anticolinergic, cardiac- mai ales la supradoza.

Psihoterapie - suportiva- concepte psihodinamica, defensive adaptive intarite; descurajate cele

dezadaptative. Testarea realitatii, sfaturi legata de comportament.
- Orientată pe insight- rezolvarea conflictelor care se pot manifesta prin comportament
simptomatic.
- Comportamentală- reinforcement negativ sau pozitiv, desensibilizare sistematica,
expunere gradata, hipnoza, tehnici de relaxare, controlul panicii, self monitor, stopul
gandirii, prevenția răspunsului, implozie, flooding.
- Cognitiva- distorsiuni de percepție; teme si sarcini, confruntarea situatiilor. Pe termen
scurt si interactiv.
- Virtuala - se va ca un avatar intr-o piață sau intr-un spatiu inchis.

FOBIA SPECIFICA
Legată de un obiect, situatie. Se poate sa anticipeze.
EPI: prevalenta pe viața este de 10%. Cea mai frecventa afectiune psihiatrică la femei, si a
doua cea mai frecventă la bărbați, după abuz de substanțe. Prevalenta pe 6 luni este aprox 5-
10%. Rata la femei (14-16%) este dubla fata de barbati (5-7%), dar este 1:1 cand vine vorba de
frica de sange, injectie, raba. Vârful pentru fobii legate de mediu sau sange este de 5-9 ani,
pentru cele situaționale este de 20 de ani. Cele mai dese: animale, furtună, înălțime, boala,
rana, moarte.
Comorbiditati: 50-80%- anxietate, tulburare afectiva, abuz substante.

ETIO: 1920- Little Albert

F. comportamentali: Anxietatea apare cand doi stimuli, unul neutru si unul înfricoșător sunt
asociati, dupa mai multe repetări cel neutru devin anxietant singur; in mod normal isi pierde
ulterior efectul fără reinforcement. In fobii nu apare atenuarea raspunsului la stimul. Patternurile
de evitare raman stabile atata timp cat primesc reinforcement de la capacitatea de reducere a
stimulti anxietanti. Teoria învățării ofera explicații simple rationale. Dpdv psihanalitic este doar
de suprafața.
F. psihanalitici: semnal al egoului ca un impuls interzis din inconstient încearcă sa se exprima
contient. Conflicte nerezolvate din stadiul oedipal. Agorafobie- anxietate de separare; in
erythrofobia- anxietate de a inrosi- anxietatea superegoului. Mecanisme principale defensive:
inlocuire, proiectie si evitare.
Interacțiune dintre genetică (temperament cunoscut ca comportament inhibat fata de
necunoscut) si mediu (stres cronic- moartea unui părinte, separare, critică, umilire, violenta).
Membrii familiei au încurajat comportamentul fobic.
Autoexpunerea este principiul tuturor tratamentelor.
Atitdinea contrafobica: reprezinta negare, fie ca situatia e periculoasa sau persoanei ii este frica.
In loc sa fie pasiva, inversează situația; salt cu parasuta, copii care se joacă de-a medicul care
da injectii. Aceste patternuri- secundare la fobie, sau comportament normal de a face fata
pericolului/ mecanism defensiv de a se identifica cu agresorul.

Asociere o situație de (ex condusul) cu o emoție puternica (de ex un accident sau un atac de
panica), sau reacții observat la alții- părinți.

Genetic- ⅔-¾ au macar 1 ruda. Nu s-au efectuat studii pe gemeni si legate de adoptii.

DG: simptomele de frica apar numai in prezența obiectului; persista 6 luni; frica
disproportionata;
după injectii apare inițial tk, apoi bk si hTA.
Fobia de spațiu- cădere cand nu este perete sau scaun- funcție anormală emisfera dreapta. DD
tulburări de echilibru la acești pacienți.
La copii se poate manifesta ca plâns, tantrum, freezing, agatare. Nu se datoreaza agorafobiei,
OCD, PTSD, anxietate de separare sau socială. Acrofobia= inaltime; ailurofobia= pisici;
cynofobia= caini, mysofobia= murdarie; pyrofobia= foc.

CLINIC: anxietatea poate sa apara si doar la anticipare; rezulta in atac de panica. Evita situațiile
anxietante. Asociere cu uz de alcool, depresie (⅓ din pacienți).

DD: uz substante- simpatomimetice, halucinogene; tumori SNC, b CV, schizofrenie (fara

insight), agorafobie, tulburare de panica, personalitate evitanta- anxietate limitată la stimul;
ipohondrie, OCD, TP paranoida (frica generala).

PG: doua peakuri- la copii apoi la persoane tineri, puțină cercetare deoarece nu se prezintă la
medic. Daca incep in copilărie probabil continua pe viata, relativ constant in contrast cu alte
forme de anxietate.

TRAT: cel mai comun tratament este expunerea. Antagonisti Rec beta adrenergici-cand apar
atacuri de panica; BZD asociat cu psihoterapie.
Terapie comportamentala: cea mai eficienta. Depinde de angajamentul pacientului, de
identificarea clara a obiectivelor, strategii alternative de coping. Cel mai des e folosita
desensibilizarea. Se folosesc medicamente, hipnoza, relaxare musculară. Alta tehnica este
implozia imaginara.
Terapie orientată pe insight: înțelegerea originii, castigul secundar, facilitarea căutării unor
moduri sănătoase de a face fata.
Terapie virtuala: interactiunea cu obiectul fobic.
Alte modalități: hipnoza (sugestie ca obiectul nu este periculos; autohipnoza ca metoda de
relaxare), terapie suportiva (confruntare activa), terapie de familie.
FOBIA SOCIALA
Teama de a se face de ras in situații sociale, cunostere straini, adunări, prezentari, mancat in
public.
EPI: prevalenta 3-13% pe viata. Prevalenta la 6 luni la 100 de persoane este de 2-3%. Studii
epidemiologice- Apare mai des la femei, studii clinice- mai des la barbati. Peakul este in
adolescenta, dar variază debutul intre 5 si 35 de ani.
COMORBITDITATI: tulburari de anxietate, afective, substante, bulimie.

ETIO: Unele studii arată ca unii copii au caracteristici de comportament inhibat; mai des la copii
ai căror părinți au tulburare de panica (sunt mai supraprotectivi, rejectati, mai puțin afectuosi), si
ulterior dezvolta timiditate marcată. Macar o parte dintre cei care au aceasta afectiune au
comportament inhibat in copilarie.
Neurochimici: disfunctia dopaminergica- 1 studiu a aratat concentratii mai mic a acidului
homovanilic; SPECT- densitate scăzută de recaptare a dopaminei stratial. Observatia ca IMAO
sunt mai eficiente decat triciclicele. Eliberare crescută de adrenalina si NA central si periferic,
sau persoanele sunt mai sensibile la stimularea adrenergica normala; folosirea antag beta
adrenerg- Propranolol.
Genetic: rudele de gradul 1 a acelor afectati au de 3 ori mai multe șanse sa sufere de aceasta
tulburare. La GM apare mai des decât la GD.

DG: ⅓ din populație afirmă ca au un grad mai mare de anxietate in situații sociale in comparatie
cu restul oamenilor. Apare mai des in momentele de dezvoltare sau schimbare a situației
sociale, care duce la noi cereri ale interacțiunilor sociale. Este dg numai cand împiedica
persoana sa participe sau cand apare afectare foarte severa. Specificatie- vorbit in public. Apar
palpitatii, xerostomie, transpiratii, tesiune musculara, inrosire faciala, teama ca va spune o
prostie și restul vor râde.

DD: frica adecvata, timiditate, agorafobie (se simte mai bine cand e o persoana alături, apare
mai des ameteala, sufocare, dispnee si frica de moarte), tulburare de panica , TP evitanta- greu
de diferentiat, depresie (in ambele apare retragerea socială), TP schizoidă (nu vrea interacțiuni,
nu e vorba de temere).

PG: deobicei debut in copilarie tarzie/ adolescentă. Este deobicei cronica, dar daca simptomele
remit, tind sa ramana remise. Poate afecta viața socială și profesională profund.

TRAT: cel mai eficient medicatie + psihoterapie.

1. ISRS. 2. BZD. 3. Venlafaxine. 4. Buspirona (augmentare ISRS). In cazuri severe IMAO-
Phenelzine ( 45-90 mg efect in 5-6 sapt, răspuns de 50-70%); Moclobemide sau Brofaromine.
Legat de performanta- Atenolol 50-100 mg sau Propranolol 20-40 mg cu 1 ora inainte. Sau
BZD. CBT, tehnici de expunere, desensibilizare, repetitie.
TAG
Clinic: Îngrijorări excesive legate de diferite activități sau evenimente, 6 luni, simptome
somatice- tensiune musculară- cefalee, iritabilitate, dificultăți de somn, neliniste, fatigabilitate
dificultăți de concentrare. Pt DG minim 3 din 6, prezente majoritatea zilelor in ultimele 6 luni. Cel
mai des căuta ajutor pentru boli somatice, de ex diaree.

EPI: prevalenta la 1 an este de 3-8%; pe viata este de 5-8%; F:B 2:1; dintre pacienții cu
anxietate 25 % au TAG. apare in adolescentă tarziu, viața de adult tanar; dar poate aparea si
mai tarziu.
COMORBIDITĂȚI: cel mai des coexista cu fobia socială, fobia specifica, tulburarea de panica
(25% au aceasta comorbiditate; se diferențiază prin prezenta atacurilor de panica spontane)
sau depresia; si cu distimia sau uzul de substanțe.
ETIO: factori biologici si psihologici.
Bio: sistemul serotoninergic si al acidului gama-aminobutiric.
Flumazenilul (agonist) si beta- carbolinele (agonsiti reversibili ai rec BZD). Studii despre lobul
occipital- cu cea mai mare concentratie in receptori BZD; alte structuri implicate- cortex frontal,
ganglioni bazali si sistemul limbic. Ipoteza sistemului serotoninergic- legat de buspirona (agonist
rec 5HT-1A); alte sisteme- NA, glutamat si colecistokinina. Unele studii indica subsensibilitate
Rec alfa 2 adrenergici- indicata de eliberarea aplatizata de Fact Crestere dupa Clonidina. Studiu
PET: rata metabolica scăzută in ganglionii bazali si subst alba; studii genetica- legatura dintre
TAG si depresie la femei, si consum de alcool la barbati. 25% din rudele de gr1 sunt afectate.
GM 50% fata de GD 15%.
Modificări EEG- ritm alfa si potențiale de evocare; EEG de somn- discontinuitate crescută a
somnului, somn delta scăzut, faza 1 scăzută, REM scăzut; diferă de schimbările apărute in
depresie.
Factori psihosociali:- CBT- percepție pericole neadecvat; atentie selectiva pentru detalii
negative; distorsiuni de procesare a informației; - psihanalitic- conflicte nerezolvate.

DD: boli neuro, endo, metabolice sau consum de medicatie. Tulburarea de panica, OCD,
PTSD, fobii. Documentare griji legate de circumstanțe sau subiecte fără legătură sau cu
legatura mica cu alte tulburări. In cazul in care se dezvolta si depresia- trebuie documentate
separat.

PG: debutul este dificil de specificat; deobicei ⅓ dintre pacienți merg la psihiatru; deobicei pe la
20 de ani. Dificil de prezis prognosticul. Legata de evenimentele negative din viata. Deobicei
cronică.

TRAT: psihoterapie, medicatie si abordări suportive.

Psihoterapie: CBT- eficacitate pe termen lung si scurt-> cognitiv- adresează ipotezele cognitive
distorsionate; iar comportamental- simptome somatice- biofeedback si relaxare.
Terapia suportiva- ofera reasigurare si comfort, putin eficienta pe termen lung.
Terapie orientata pe insight- conflicte inconstiente si puterea egoului.
Terapie psihodinamica- anxietatea poate creste o data cu înaintarea in terapie, se dorește
creșterea toleranței nu dispariția anxietatii.
MED: ISRS, Buspirona, Venlafaxina. Altele: triciclice, antihistaminice, propranolol. Fluoxetine 5-
> 80 mg; Fluvoxamine 50-> 300 mg; Paroxetine 10-> 50mg; Setraline 25-> 200 mg;
Escitalopram 5-> 30 mg; Venlafaxine 37,5-> 225 mg; Phenelazine 15-> 90 mg; Buspirone 7,5 ->
60 mg.
Tratamentul dureaza intre 6 si 12 luni; 25% au recedere in prima luna dupa întrerupere; 60-80%
in primul an. Apare rar toleranta la efectele terapeutice ale BZD, ISRS, Venl, Busp, desi la BZD
apare dependenta. BZD- pentru perioada limitata pana are efect terapia psihosociala; 25-30%
nu răspund, fac dependenta sau toleranta; unii au stare de alertă scăzută- risc de accidente.
Discutarea obiectivelor cu pacientul; durata trat cu BZD de 2-6 sapt, apoi scadere 1-2 sapt. Cu
T1/2 mediu- 8-15 ore se evita RA apărute dupa cele cu doza lunga si se evita apartia
peakurilor- incaz de administrare fractionata. Poate apărea usor efect dezinhibator.
Buspirona- eficient la 60-80%, reduce simptomele cognitive, nu pe cele somatice- tensiune
musculară; mai puține șanse sa raspunda daca au incercat BZD inainte. Durează 2-3 sapt pana
sa aiba efect; se poate administra concomitent cu BZD in primele 2-3 sapt- eficienta crescuta.
Nu e eficient in sevrajul de la BZD.
Venlafaxina- insomnie, concentrare, neliniste, iritabilitate, tensiune musculară.
ISRS- mai ales daca au si depresie. Fluoxetina- cauzează anxietate si agitație la inceput. Mai
bine sertralina, citalopram sau paroxetina. Sau admin BZD primele 2-3 sapt.
Altele: triciclice, tetraciclice; antag beta adrenergici- pentru reducerea manifestarilor somatice,
limitat la anxietatea situationala. Reevaluarea situației de mediu; depresie?- in caz de trat
ineficient.

CMG
EPI: anxietatea legată de CMG este comuna, incidența depinde de fiecare CMG in parte.
ETIO:
Neuro- tumora, trauma, sd postcontuzie/AVC (inclusiv după 6 luni), b CV, hemoragie
subarahnoidiana, migrena, encefalita, syphilis, SM, wilson, huntington, epilepsie ( mai des girus
parahippocampal drept- atac de panica), Parkinson (AP sau fobii- din cauza lipsei de echilibru-
frica de mers).
Sistemic- hipoxie, b CV (cardiomiopatie- cea mai des CMG asociata cu atac de panica- tonus
crescut NA), aritmie cardiaca, insuf pulmonara, BPOC (AP), anemie
Endo- glanda pituitara, tiroida (hipertiroidism ⅔ din pacienții au TAG), paratiroida, disfunctie
adrenala (tumora), feocromocitom (HTA), sindrom de virilizare la femei, Sjogren (TAG- functia
corticala, subcorticala si tiroidiana).
Inflam- lupus, artrita reumatoida, poliarteria, arteria temporala.
Def- pellagra B3, vit B12.
Toxic- alcool, amfetamine, simpatomimetice, vasopresori, cafeina, penicilin, sulfonamide,
cannabis, mercur, arsenic, fosfor, organofosfati, disulfid de carbon, benzen, intoleranta la
aspirina.
Diverse- hipoglicemie, sd carcinoid, cancer, sd premenstrual, infecție/ B febrila, porfirie,
mononucleoza, uremie, sd posthepatic, ciroza biliara primitiva (AP), durere cronică (atac de
panica).
DG: se specifica daca e cauzat de atac de panica sau TAG. Mai des apare tulburare de panica,
nu fobie.
LAB: hemo, ficat, uree, cr, glicemie, electroliti, ca, mg, fosfor, tiroida, toxicologie urina +/-
catecolamine urina, EEG, Holter TA, astrup, pulsoximetrie, imagistica cap (cefalee, amețeală,
modif motorii), punctie lombara.

DD: tulburare afectiva, psihoză, tulb de adaptare; istoric familial, debut sub 35 de ani deobicei in
caz de anxietate primara.
PG: anxietatea poate fi dizabilitanta; deobicei remite dupa ce se inlatura cauza primara, dar
poate ramane si dupa ce e inlaturata cauza primara => va fi tratata ca si cum ar fi primara cu
psihoterapie si medicatie specifica.
TRAT: in caz de abuz alcool sau substanțe, trebuie terapie si pt asta.

INDUSA DE SUBTANTE
Indusa direct de consum.
EPI: comun si de la droguri si de la medicatie.
ETIO: simpatomimetice- coca, amfet, cafea; serotoninergice- LSD, MDMA - acut sau cronic;
multe medicamente prescrise.
DG: debut in timpul consumului 1 zi pana la 1 luna de la sistare; 1- substanța, 2- stare la debut (
ex intoxicație), 3- pattern (ex atac de panica).
CLINIC: chiar și la uz ocazional poate sa apară anxietatea; deficit cognitiv- dificultăți de
înțelegere, calcul si memorie pot sa apară, sunt reversibile; Toti care consuma alcool au facut
cel putin de cateva ori pentru a reduce din anxietate; scaderea anxietatii depinde de gen,
cantitate si cultura. Tulburarile legate de consumul de alcool sunt de 4 ori mai frecvente la cei
cu tulb de panica; si de 2,5 ori mai dese la cei cu fobii. Unele studii arata legaturi genetice intre
ambele- tulburări legate de anxietate si alcool- pot exista in unele familii.

DD: tulb primara, depresie, cmg, tulb de personalitate, malingering.

PG: depinde de înlăturarea substantei si capacitatea persoanei de a nu mai consumă, de obicei
efectul anxiogenic este reversibil; dacă nu dispare tb considerat schimbarea dg sau ca au fost
cauzate leziuni ireversibile în creier.
TRAT: inlaturare substanța, găsirea unei alternative in cazul in care era prescrisa; daca
anxietatea continua, va fi tratată ca si cum ar fi primara.

TULBURARE MIXTA ANXIOS DEPRESIVA

Simptome de depresie si anxietate, fără a intruni criterii pentru una dintre ele. Neurasthenie?
EPI: ⅔ din pacienții cu simptome depresive au si simptome anxioase, ⅓ întrunesc criteriile pt
tulburare de panica. 20-90% din toți pacienții cu tulburare de panica au și episoade depresive
majore. Prevalenta in populatia generala intre 1- 10%.
ETIO: 1. modificari neuroendocrine comune- nivelul de cortizol ca răspuns la hormonul
corticotrop; nivel H de creștere ca răspuns la Clonidine; nivel prolactina si H stimulant tiroida ca
răspuns la H eliberator de tirotropina. 2. Sistemul NA. Nivel crescut MHPG in urina, plasma si
LCR la pacienții cu depresie si cei cu atacuri de panica. 3. Răspuns la AD. 4. Legătura genetică
la unele familii.
DG: prezenta subdromala a simptomelor de depresie si de anxietate- si simptome vegetative
(hiperactivitate)- tremor, palpitatii, gura uscata, tensiune stomac.
DD: TAG, tulburare distimica, depresie usoara, TP -evitant, dependent, OC; tulburare
somatoforma, prodrom schizo.
CURS: simptomele pot sa alterneze in funcție de moment. Pg necunoscut.
TRAT: in functie de simptome, severitate si experienta. CBT, terapie orientata pe insight. BZD-
Xanax; ISRS, Buspirona, Venlafaxina- prima alegere?.