‫)‪Passeport (P1‬‬

‫‪-‬‬

‫اﻟرﯾﺎﺿﻲ‬ ‫طﻠب اﻟﺟواز‬

‫اﻟﺧﺎص‬
‫ﺑﺎﻟﻣﻣــــــــــــــﺎرس‬
‫اﻟﻣوﺳم اﻟرﯾﺎﺿﻲ ‪2023-2022‬‬
‫………………………………‬ ‫رﻗـﻢ اﳉـﻮاز‪:‬‬
‫‪LICE : ………………………….. CODE : …………………….. .‬‬

‫اﺳﻢ اﻟﻨﺎدي‪ :‬ﲨﻌﻴﺔ اﻟﺴﻼم ﻟﻠﺘﺎﻳﻜﻮاﻧﺪو ﺑﻮزﻣﻼن‬

‫اﻟﻌﺼﺒــﺔ‪ :‬ﻓﺎس‪-‬ﻣﻜﻨﺎس ‪-‬ﺎﺗزة‬
‫اﻻﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‪ :‬ﳏﻤﺪ اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‪ :‬ﺣﺴﻨﺎوي‬
‫ﺎﺗرﻳﺦ اﻻزد�د‪……01/08/1994… :‬ﻣﻜﺎن اﻻزد�د‪ :‬زراردة ﺎﺗزة‬
‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪……Z560627 :‬‬

‫اﳌﻬﻨ ــﺔ …………………………………………‪…………………….………………………..‬‬

‫اﳉﻨﺴﻴــﺔ………ﻣﻐﺮﰊ……‬

‫اﻟﻌﻨ ـﻮان‪ :‬زراردة ﺎﺗزة‬

‫اﳍﺎﺗـﻒ‪ …………….………..………… :‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪….….….….….….….….….….….….….…. :‬‬

‫………………………………………………………………………‬ ‫اﻟﱪﻳﺪ اﻻﻟﻜﱰوﱐ ‪...………:‬‬

‫اﲪﺮ ﲞﻄﲔ‬ ‫أﲪﺮ ﲞﻂ‬ ‫اﻻﲪﺮ‬ ‫اﻻزرق ﲞﻂ‬ ‫اﻻزرق‬ ‫اﻻﺧﻀﺮ‬ ‫اﻟﱪﺗﻘﺎﱄ‬ ‫اﻻﺻﻔﺮ‬ ‫أﺑﻴﺾ ﲞﻂ‬ ‫اﳊﺰام‬
‫اﺳﻮدﻳﻦ ‪1‬‬ ‫اﺳﻮد ‪2‬‬ ‫ﻛﻮب‪3‬‬ ‫اﲪﺮ ‪4‬‬ ‫ﻛﻮب‪5‬‬ ‫ﻛﻮب‪6‬‬ ‫ﻛﻮب‪7‬‬ ‫ﻛﻮب‪8‬‬ ‫أﺻﻔﺮ ﻛﻮب ‪9‬‬ ‫اﻟﺪرﺟﺔ‬
‫ﺎﺗرﻳﺦ اﳊﺼﻮل‬
‫ﻋﻠﻴﻬﺎ‬

‫‪2 -‬ﺻﻮر ﴰﺴﻴﺔ – ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ‪ -‬ﻋﻘﺪ اﻻزد�د ﺎﺑﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮﻳﻦ وﺗﺮﺧﻴﺺ وﱄ أﻣﺮﻩ‬

‫إﻣﻀﺎء وﺧﺎﰎ اﳉﻤﻌﻴﺔ‬ ‫إﻣﻀﺎء ﺻﺎﺣﺐ اﳉﻮاز‬

 ‫)‪Passeport (P2‬‬

‫اﻟرﯾﺎﺿﻲ‬ ‫طﻠب اﻟﺟواز‬

‫اﻟﺧﺎص‬
‫ﺑﺎﻟﺣزام اﻷﺳود اﻟﻣوﺳم اﻟرﯾﺎﺿﻲ ‪2023-2022‬‬
‫………………………………‬ ‫رﻗـﻢ اﳉـﻮاز‪:‬‬
‫‪LICE : ………………………….. CODE : …………………….. .‬‬

‫………………………………………………………………………………………‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻨﺎدي‪:‬‬

‫اﻟﻌﺼﺒــﺔ‪…………………………………………………………………..………………………… :‬‬

‫اﻻﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‪ ………..…………………. :‬اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‪……………………… :‬‬

‫ﺎﺗرﻳﺦ اﻻزد�د‪……………………………… :‬ﻣﻜﺎن اﻻزد�د‪……………….……………… :‬‬

‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪……………………………………………………………………….....… :‬‬

‫اﳌﻬﻨ ــﺔ …………………………………………‪…………………….………………………..‬‬

‫اﳉﻨﺴﻴــﺔ‪…………………………………………………….…………………………….:‬‬

‫اﻟﻌﻨ ـﻮان‪………………………………………………….……….…………………… :‬‬

‫اﳍﺎﺗـﻒ‪ …………….………..………… :‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪….….….….….….….….….….….….….…. :‬‬

‫………………………………………………………………………‬ ‫اﻟﱪﻳﺪ اﻻﻟﻜﱰوﱐ ‪...………:‬‬

‫رﻗﻢ اﻟﺸﻬﺎدة اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ‪ ....................... :‬رﻗﻢ اﻟﺸﻬﺎدة اﻟﺪوﻟﻴﺔ ‪....................... :‬‬

‫دان ‪7‬‬ ‫دان ‪6‬‬ ‫دان ‪5‬‬ ‫دان ‪4‬‬ ‫دان ‪3‬‬ ‫دان ‪2‬‬ ‫دان ‪1‬‬ ‫اﻟﺪرﺟﺔ‬
‫ﺎﺗرﻳﺦ اﳊﺼﻮل‬
‫ﻋﻠﻴﻬﺎ‬

‫‪2 -‬ﺻﻮر ﴰﺴﻴﺔ – ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ‪ -‬ﻋﻘﺪ اﻻزد�د ﺎﺑﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮﻳﻦ وﺗﺮﺧﻴﺺ وﱄ أﻣﺮﻩ‬

‫إﻣﻀﺎء وﺧﺎﰎ اﳉﻤﻌﻴﺔ‬ ‫إﻣﻀﺎء ﺻﺎﺣﺐ اﳉﻮاز‬