RUMAH SAKIT HERMINA SOREANG “ Jn. Taras Al Fath No 8 Sartamping, Ko. 200001 ts ng Kel. Soresng, 3204375912000015 “p02 509525 ung Fox (022 SONS Ny ANE NUR FAIDAH (P) 001480 Pro dw Bart s9Tt ASESMEN LANJUTAN RISIKO JATUH PASKA TINDAKAN TUM RM 01.27.003 Rev. 1 1911272000121 Thn 6 Bin » Faktor Risiko Tat fablouha | 27/0. x P ‘Skor | P| S|M s|M s[m[p[s|m 1._Usia > 70 Tahun 2._Lingkungan Asing (Tidak Familiar) | 3. Gangguan Penilaian Dalam Ambulasi/Transfer__| ‘4, Mengalami Kejadian Jatuh 2 Minggu Terakhir 5._Delirium/Disorientasi 6. Gaya Berjalan Tidak Stabil/Keterbatasan Gerak 7._ Inkontinensia Urin (Terpasang Kateter/Infus Dll) @s_Adanya Pingsan Atau Hipotensi Ortostatik 9. Riwayat Gangguan Pola Tidur [ FeESS n 10, Gangguan Penglihatan/Pendengaran 11. Berjalan Dibantu Orang Lain 12, Keterbatasan Aktifitas/Post Operasi 13, Pusing Beri tanda cek (v), bila 14. Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini: » [s|—elololole|=le] of of— » [ol | cole Plolel- ada : skor hanya = 2 Psikotropika Diuretic Antihipertensi Anti-Parkinson Hipnotik Berhubungan dengan Kardiofaskuler Anti-Ansietas Laksatif v v v v Opioid (Golongan Narkotik) v v v v v 75, Kebutuhan alat : idak masuk skor) Beri tanda cek (v) pada alat yang dibutuhkan TOTAL SKOR (15/4 29) 29 TW ~ Tongkat Penyangga [Kurs roda Walker / Cane Alas kaki anti Licin Kategori Risiko Jatuh (dii 0 - 4 = Rendah(R) , 5-8 = Sedang (5), > q Nama Petugas R, SatauT) | Catatan : Isi hasil skor dengan angka, apabila tidak ditemukan risiko isi dengan angka 0 [ASM LARALTAN RS IATUN PASH TINDAKAN 3/2