Access 

Provided by:

The MD Anderson Manual of Medical Oncology, 3e

Chapter 39: Testicular Cancer

EXTRAGONADAL GERM CELL TUMORS
Patients with pure seminoma arising in the mediastinum have similar prognosis as patients with testicular seminomas and are treated with four cycles
of EP at our institution, provided they do not have extrapulmonary visceral metastasis. Nonseminomatous extragonadal GCTs represent a distinct
subset of GCTs and carry a poor prognosis. The most common origin is the mediastinum, but they can also arise in the retroperitoneum or pineal
region. Rare cases involve the vagina, prostate, liver, and orbit.

Case 39­4: Desperation Surgery

A 46­year­old man presented with back pain and was found to have an 11­cm retroperitoneal mass, biopsy of which revealed high­grade GCT (Fig.
39­11A). He underwent a left radical orchiectomy for a 2.8­cm mixed GCT (99% seminoma, 1% teratoma). Postoperatively, serum AFP was greater
than 10,000. He received six cycles of EP, followed by one cycle of VeIP but never achieved tumor marker normalization (Fig. 39­11B). At presentation
to MDACC, his serum AFP was 604. The patient received multiple additional cycles of rotating salvage chemotherapy, including actinomycin­D,
cyclophosphamide, and etoposide (ACE); TIP, cisplatin, vincristine, methotrexate, and bleomycin (POMB); doxorubicin, paclitaxel, and gemcitabine
(ATG); and cisplatin, cyclophosphamide, and doxorubicin (CisCA) (Fig. 39­11C). The patient developed renal insufficiency, recalcitrant anemia, and
grade 3 peripheral neuropathy and had transient normalization of serum tumor markers while awaiting surgical resection. At the time of surgery,
serum AFP was 46.9. The patient underwent RPLND with excision of retroperitoneal masses, left radical nephrectomy, and excision of retrocrural
lymph node masses. Pathology demonstrated metastatic mixed GCT, including areas of EST, mature teratoma, and focal areas suspicious for
embryonal carcinoma and choriocarcinoma. He remains disease free past 5 years from the time of his salvage surgery.

Comments: Four cycles of BEP and not EP is the standard for patients with intermediate­ and poor­risk NSGCT. In rare cases, where the tumor
markers do not normalize, even after exhausting all chemotherapeutic options, patients may be salvaged surgically. Patients who have primarily AFP
elevation and EST or teratoma benefit the most from such an approach.

FIGURE 39­11A

Baseline imaging of patient described in Case 39­4 with large retroperitoneal mass.

Downloaded 2023­4­4 8:50 A  Your IP is 46.199.50.207
EXTRAGONADAL GERM CELL TUMORS, Maryam N. Shafaee; Nizar M. Tannir; Lance C. Pagliaro Page 1 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

FIGURE 39­11A

Baseline imaging of patient described in Case 39­4 with large retroperitoneal mass.

FIGURE 39­11B

Repeat imaging of patient in Case 39­4 after six cycles of EP.

FIGURE 39­11C

Imaging of patient from Case 39­4 showing residual disease despite multiple lines of salvage chemotherapy prior to desperation
surgery.

Downloaded 2023­4­4 8:50 A  Your IP is 46.199.50.207
EXTRAGONADAL GERM CELL TUMORS, Maryam N. Shafaee; Nizar M. Tannir; Lance C. Pagliaro Page 2 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
FIGURE 39­11C Access Provided by:

Imaging of patient from Case 39­4 showing residual disease despite multiple lines of salvage chemotherapy prior to desperation
surgery.

Mediastinal extra­gonadal germ cell tumors (EGCT) appear as large anterior masses on radiographs. This subset is characterized by prominence of EST
and teratoma histology compared to primary testicular GCTs (50). Initial diagnosis may be aided by elevations of AFP or hCG. Klinefelter syndrome is
associated with increased risk of primary mediastinal NSGCTs (51). Additional associations include acute megakaryoblastic leukemia, acute myeloid
leukemia, myelodysplastic syndrome, and malignant histiocytosis. Some of these cases represent malignant transformation of immature teratoma
elements.

Case 39­5: Germ Cell Tumors With Occult Primary

A 29­year­old man presented with weight loss and left supraclavicular lymphadenopathy (Fig. 39­12A) but had a negative testicular examination and
ultrasound. Imaging studies confirmed a 5­cm left supraclavicular lymph node and showed a small left pleural effusion. A biopsy of the
supraclavicular lymph node demonstrated poorly differentiated adenocarcinoma. Embryonal carcinoma could not be excluded. Immunostains for
PLAP and Ki­1 were positive but were negative for AFP and inconclusive for hCG. Laboratory evaluation revealed azoospermia but normal serum
chemistries and tumor markers. The patient was treated with three cycles of BEP and achieved a complete remission; he is now disease free for 5
years without surgical consolidation (Fig. 39­12B).

Comments: The case of unknown primary carcinoma in a young man, even if tumor markers are negative, should raise the diagnosis of GCT and
should be treated as such. Surgical consolidation is not always necessary when a clinical complete response is achieved with chemotherapy.

FIGURE 39­12A

Baseline imaging of patient described in Case 39­5 showing bulky left supraclavicular adenopathy.

Downloaded 2023­4­4 8:50 A  Your IP is 46.199.50.207
EXTRAGONADAL GERM CELL TUMORS, Maryam N. Shafaee; Nizar M. Tannir; Lance C. Pagliaro Page 3 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Access Provided by:

FIGURE 39­12A

Baseline imaging of patient described in Case 39­5 showing bulky left supraclavicular adenopathy.

FIGURE 39­12B

Imaging after three cycles of chemotherapy.

Mediastinal NSGCTs are classified as poor­prognosis GCTs (2), and data suggest that long­term survival is approximately 50% (52,53,54). The aggressive
Downloaded 2023­4­4 8:50 A  Your IP is 46.199.50.207
nature of this entity is coupled with the surgical difficulty of resection of residual disease after therapy. Early diagnosis and aggressive resection of
EXTRAGONADAL GERM CELL TUMORS, Maryam N. Shafaee; Nizar M. Tannir; Lance C. Pagliaro Page 4 / 5
mediastinal NSGCTs may improve the outcome. At our institution, the treatment strategy for this rare entity includes presurgical chemotherapy to
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
optimum response and then consolidation surgery.
 Access Provided by:

Mediastinal NSGCTs are classified as poor­prognosis GCTs (2), and data suggest that long­term survival is approximately 50% (52,53,54). The aggressive
nature of this entity is coupled with the surgical difficulty of resection of residual disease after therapy. Early diagnosis and aggressive resection of
mediastinal NSGCTs may improve the outcome. At our institution, the treatment strategy for this rare entity includes presurgical chemotherapy to
optimum response and then consolidation surgery.

Downloaded 2023­4­4 8:50 A  Your IP is 46.199.50.207
EXTRAGONADAL GERM CELL TUMORS, Maryam N. Shafaee; Nizar M. Tannir; Lance C. Pagliaro Page 5 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility