SURAT KETERANGAN SAKIT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ................ ................... ............
Nomor : .................. ................... ..........

Yang bertanda-tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Yang bertanda-tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ______________________
Umur : ______________________ Nama : ______________________
Jenis Kelamin : ______________________ Umur : ______________________
Pekerjaan : ______________________ Jenis Kelamin : ______________________
Alamat : _ _____________________ Pekerjaan : ______________________
Alamat : _ _____________________
Setelah dilakukan pemeriksaan, maka yang bersangkutan dinyatakan : SAKIT
dan diharuskan isitrahat dari : Setelah dilakukan pemeriksaan, maka yang bersangkutan dinyatakan : SAKIT
dan diharuskan isitrahat dari :
Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _201... s.d. Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ 201...
Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _201... s.d. Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ 201...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 201
Bandung, 201

Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa