Martes 8 de Marzo 2022

Ingreso de embarazo en APS

Mat. Luisa Carvajal

Introducción (mucho texto, recomiendo partir leyendo en “objetivos de ingreso al control

prenatal” jeje)

El ingreso al control prenatal ¿Qué es para ustedes?

Es la primera vez que alguien va a consultar, pero ustedes ¿cómo van a ingresar a una
paciente, a control prenatal, (si es que les toca el ingreso, porque habitualmente esta es una
actividad que realiza la matrona a nivel público), hay que llenar un montón de documentos y
exámenes, en el público el tiempo que está destinado es aproximadamente 1 hora para un
ingreso por lo tanto tenemos que hacer un chequeo completo de esta paciente, ya que quiere
controlar su embarazo por lo tanto quiere ingresar.

¿Cuándo la ingresarán? Si llega una paciente con un test de embarazo positivo, realizado por
orina. ¿Qué dicen ustedes, la ingresan inmediatamente?

Compañera 1: me imagino que primero hay que confirmar con un examen de sangre y una
eco transvaginal.

Dra.: Ya, pongámoslo a nivel de APS, en que los recursos son escasos y de los pacientes
también, qué hacemos ahí, porque eso sería lo ideal, está bien lo que usted contestó. Si
solamente tiene la subunidad beta positiva de orina, que dice el resto del curso, ¿la
ingresamos o no?

Compañera 2: Pediría solo la eco transvaginal

Dra.: ¿El resto está de acuerdo?

Compañera 3: Yo creo que le haría más preguntas, como si lo sabía de antes, si se había
hecho un test en la casa.

Dra.: Ya, pero ¿ustedes confían en un test que la paciente trae desde la casa?

Compañera: No.

Dra.: no, porque yo incluso he visto problemas de embarazo psicológico, pacientes que
tienen problemas mentales y este pregnosticon puede ser de una amiga, a mí no me consta
que sea de ella.

Entonces, ¿qué hacemos cuando tenemos dudas? Hacemos que la paciente orine dentro del
box, y ahí mismo realizamos el pregnosticon. Si sale positivo, solamente nos dice que hay
secreción de hormona gonadotrofina coriónica, pero ¿Qué no me dice ese examen?

Respuestas de compañeros: que la causa es un embarazo, de cuántas semanas es.

Dra.: No me dice la edad gestacional, a menos que la paciente esté segura cuando fue la
FUR. Y tampoco me dice si el embarazo está dentro del útero, que es super importante,
porque en embarazos ectópicos también me sale positivo, pero no me dice si el huevo o el
embarazo está dentro del útero.

Quien me dice dónde está el huevo, cuantos huevos son, cuántos embarazos son, y si el
huevo tiene embrión o no, dependiendo de la edad gestacional, es la ecografía. Por eso es
que está esa costumbre de que la matrona pide una ecografía cuando una mujer está
embarazada, que sea muy precoz esta ecografía, y me la trae de vuelta y ahí uno se asegura
de hacerle un ingreso al control prenatal, esto se hace por lo mismo, porque hay muchos
embarazos que son ectópicos, huevos anembrionados, que no corresponden, entonces yo
con esto me ahorro problemas porque tengo que estar también informando que tengo un
aborto, ingreso que ha sido reciente. Por eso se acostumbra a hacer eso de la ecografía.

Ahora, a nivel de APS, ecografía van a ver más adelante que es complicado conseguir,
depende de los municipios, de la administración de este municipio. Cuando ustedes soliciten
examen de la embarazada del ingreso, muchas veces la jefatura de ese APS, ya sea
CESFAM o CECOF, te dice que no tiene programa, entonces hay que habituarse a la realidad
local.

Ingreso al control prenatal. Ingresamos a esta mujer, la citamos a una hora, y ponemos la
hora del ingreso, pero ¿para qué la ingresamos? ¿Cuál es el objetivo?

Hay varios estudios que dicen que se reduce la mortalidad en un 5%, no está medido, no está
randomizado pero sí hay varios estudios que justifican el control prenatal. Porque nosotros
vamos a definir el estado actual de salud de la mujer, vamos a definir cómo está ella de salud
y el feto. Lo ideal acá para nosotros es que esta mujer haya tenido previamente otra consulta
que se llama “consulta preconcepcional”.

Tiene que ver con que la mujer planifique el embarazo, ella se quiere embarazar por lo tanto
va con su pareja para que le den consejos de cómo embarazarse de la mejor forma, entonces
ahí uno le hace todo un chequeo, si la paciente fuma, toma alcohol, tiene sobrepeso, tiene
enfermedades preexistentes, la regula, le pide exámenes y le hace tomar ácido fólico, la está
preparando y es lo ideal, pero en Chile la cobertura de la consulta preconcepcional es muy
baja, es lo ideal para que se embarace en buenas condiciones físicas y mentales.

¿Entonces para qué se ingresa al programa? (Finalmente aquí parte la clase)

Objetivos del ingreso al control prenatal

a) Definir el estado actual de salud de la mujer y del feto.

b) Detectar factores de riesgo psicosocial.
• Muy importante, se aplica una encuesta, mucho papeleo. Si tiene apoyo en la
familia, redes de apoyo, etc.)
c) Determinar la edad gestacional.
• Obtener una ecografía precoz, es decir, cuando es antes de las 20 semanas.
Las guías perinatales son del 2015, muy atrasadas, en comparación con la
agenda de la mujer de chile crece contigo, que es del 2021.
d) Evaluar los posibles riesgos y eventualmente corregirlos,
 • Para eso se hace el ingreso, detectar si hay patologías y si es necesario
derivarlas, dado que tiene que dirigirse a nivel secundario o terciario según
corresponda.
e) Planificar el control prenatal en relación al riesgo asignado:
• Algunas embarazadas tienen que ir una vez al mes al alto riesgo y luego se
debe controlar con la matrona, con esto se va observando las indicaciones del
alto riesgo.
f) Entregar información para el autocuidado, beneficios legales.
• La paciente debe autocuidarse y si ella no sabe se le debe educar, entre ellos
hacer ejercicios dependiendo de la condición de la embarazada, llevar una
vida saludable (en guía GES).
• En cuanto a los beneficios son los prenatales, postnatales, derecho a sala
cuna, cambio de trabajo en caso que sea un trabajo pesado, etc.
g) Derivar a salud bucal (ver Guía GES), nutrición, salud mental, según corresponda.
• Se debe derivar a salud bucal porque periodontitis produce parto prematuro,
por tanto, a toda embarazada se debe hacer un chequeo bucal.
• La nutricionista es debido a que algunas embarazadas presentan sobrepeso
al momento de la gestación.

h) Se debe evaluar la salud mental, por ejemplo con las escala de edimburgo. Durante
el embarazo para evaluar alguna depresión o en el puerperio

Periodicidad de los controles

Según la OMS:
Embarazo sin riesgo= Controles abreviados (con matrona)
Embarazo con Alto Riesgo = Controles personalizados (en alto riesgo)

● Antes de las 28 sem: 1 control cada 4 semanas

● Desde las 28 sem hasta 36 sem: control cada 2 semanas (cada 15 días)
● Luego de las 36 semanas hasta el parto: una vez a la semana, para revisar si es un
embarazo en vía de prolongación o un embarazo prolongado después de las 42
semanas.

● Control Odontológico (GES) 14-20 semanas: Desde el ingreso hasta los 9 meses
del hijo o hija.

Asignación de riesgo de la embarazada

● La información obtenida durante la primera visita permite diagnosticar la edad

gestacional y predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y, eventualmente
disminuirlo o eliminarlo.
● Embarazo Normal o Alto riesgo

El cuadro de a continuación se debe tener bastante claro, dado que en base a esto se deben
derivar a las pacientes a nivel secundario y terciario.
Entonces la información que uno obtenga cuando se está ingresando, nos informará si esta
paciente presenta aborto habituales se debe referir antes de las 12 semanas al nivel
secundario.

Pregunta: ¿En qué influye el control odontológico, porque entra dentro del GES?
Una paciente que tiene una infección periodontal puede desencadenar parto prematuro,
por lo tanto, todas las pacientes deben ser evaluadas por dentistas, así poder tratar las
caries y que no quede con bacterias periodontal. Además para prevenir en los niños se
prolongó hasta los 9 meses.

● Bajo peso previo entre las 22-24 semanas

● Cicatriz uterina una o más a las 36 semanas
 ● Anemia menos del 28%, recordando que en el embarazo existe una hemodilución.
● enfermedades crónicas como diabetes, síndrome hipertensivo, colestasia
intrahepática.
● pielonefritis se deriva a nivel terciario de inmediato
● Rh negativo sensibilizada
● Embarazo múltiple
● Placenta previa con metrorragia o sin metrorragia
● Presentación distócica (podálica) se derivan al segundo nivel a las 36 semanas

Si una paciente tiene una colestasia intrahepática del embarazo y no la derivamos

oportunamente (colestasia del embarazo produce muertes intraútero en forma silenciosa),
ocurrirá que la guagua se va a ver bien en el control y posteriormente resulta que está muerta.
Esto por no derivarla.

Es necesario manejar muy bien esta tabla para saber cuándo hay que derivar a nivel
secundario o terciario, dependiendo de las patologías que detectamos al ingreso del control
de embarazo o también si aparecieron después tardíamente.

Cuando tenemos una paciente que consulta por otro motivo distinto a un embarazo, se realiza
una anamnesis o historia clínica. En el caso de un embarazo será similar, pero se dará
énfasis a algunas otras cosas. Es normal que al comenzar a evaluar pacientes embarazadas,
por falta de experiencia no se sepa priorizar en los puntos fundamentales y el tiempo se acaba
antes de poder siquiera realizar el examen ginecológico. Es fundamental determinar qué
puntos o elementos son más importantes que otros ya que el tiempo es limitado.

Historia clínica

Identificación de todos los aspectos que puedan potencialmente influir sobre el desarrollo
exitoso del embarazo, desde la realidad psicosocial y la actitud ante el embarazo, a la
pesquisa de enfermedades pre-existentes o que puedan adquirirse durante la gestación (ej:
ITS/VIH).

● Hay que hacer una historia clínica de la paciente, identificar a la paciente, nombre,
edad, etc.
● También evaluar qué factores pueden influir sobre el desarrollo exitoso del embarazo,
incluyendo siempre la realidad psicosocial de la paciente y la actitud de la paciente
ante el embarazo, esto es muy importante y se le aplicaran encuestas específicas
para esto. Preguntar si el embarazo era deseado o no
● También la pesquisa de enfermedades preexistentes o enfermedades que pueden ir
adquiriendo durante la gestación. Por ejemplo, el que tenga infecciones o infección de
transmisión sexual o sea VIH positivo.

● Antecedentes de riesgo en embarazos anteriores. Preguntar por:

- PP: Parto prematuro.
- RCIU: Retardo del crecimiento intrauterino
- SHE: Sd. Hipertensivo del embarazo. Hasta en un 40% de los casos se repite
Los antecedentes de riesgo en embarazos anteriores mencionados arriba son importantes ya
que son enfermedades o complicaciones que tienen tendencia a repetirse.
 ● Hábitos: Muy relevante, incluso desde el control preconcepcional, lo ideal es si la
paciente fuma, deja de fumar, si toma alcohol o si consume drogas también. Entonces
uno tiene que buscar los hábitos de riesgo para el embarazo, que son el tabaquismo,
el alcohol, el consumo de droga ilícita, depresión, conductas sexuales de riesgo
también. Todos se deben buscar de forma dirigida.

● Determinación de la historia menstrual: Esencial para establecer la edad gestacional.

Cuando la fecha menstrual no es confiable, el cálculo se hace mediante ecografía.
- FUR: El primer día de la última menstruación que sirve para calcular la EG.
Evaluar si concuerda con la ecografía. Si la paciente no recuerda bien la FUR,
o sea, esta no es segura y confiable, por ejemplo, porque quedó embarazada
en amenorrea de lactancia, mientras le daba pecho a otra guagua, se deberá
establecer el cálculo de la EG mediante una ecografía precoz

● Antecedentes familiares: Hipertensión, diabetes, restricciones de crecimiento

intrauterino, especialmente en la línea materna donde se sabe que son antecedentes
importantes de transmisión genética y que aumentan la probabilidad de aparición en
la paciente. Se buscan dirigidamente.

● Pesquisa y análisis de factores de riesgo psicosociales: Especial énfasis en embarazo

adolescente, embarazo no aceptado, escolaridad menor a 6to básico, falta de apoyo
en la casa, abuso sexual, VIF, depresión y abuso de sustancias que podrían ser
teratogénicas.

Examen físico general y segmentario

Se debe realizar un muy buen EF general y segmentario. Se debe inspeccionar a la paciente

desde que ingresa a la consulta. Ejemplo; si es una señora que es muy bajita o camina como
pato o de forma asimétrica, se debe pensar inmediatamente que esta señora tiene una pelvis
estrecha y asimétrica, es de talla baja y está caminando raro, por lo que necesitará
probablemente un parto por cesárea. Entonces es muy importante la evaluación inicial del
paciente en relación a cómo entra a la consulta, cómo camina, su talla, etc.

● Sistema cardiovascular: Siempre se debe auscultar el corazón debido a la sobrecarga

de volemia durante el embarazo; además que puede haber cardiopatía sin diagnóstico
previo.
● Boca: Siempre evaluarla, ya que las caries pueden producir PP. Algunas
enfermedades bucales pueden constituir un factor de riesgo de bajo peso al nacer.
● Indicios patología sistémica: Cualquier indicio de patología sistémica debe
complementarse con los exámenes adecuados y la interconsulta, si corresponde, al
especialista adecuado.
● Diagnóstico y tratamiento de patología dentaria:
● Peso y talla: Para posterior cálculo del IMC y posterior diagnóstico nutricional.
Examen obstétrico

● Evaluar mamas y genitales externos e internos.

● Si el control es precoz, el útero probablemente está aún en la pelvis, por lo que el
examen abdominal no entrega gran información.
● Evaluar la cabeza: pelo, facie, signos de anemia, hidratación de la piel y luego la boca
(caries) y la tiroides.

Es muy importante pedir el examen de TSH con respecto a la paciente embarazada, ya que
puede haber malformaciones del tubo neural (así como también déficit de ácido fólico) y
problemas en la lectoescritura del hijo.

● Dependiendo de la disposición y la característica de la mujer, parte o la totalidad del

examen vaginal puede diferirse de la primera consulta, considerando que gran parte
de información actualmente puede obtenerse a través del examen ultrasonográfico.
● En caso de que haya signos sugerentes de amenaza de aborto tales como
sangramiento, realizar examen ginecológico para evaluar dilatación cervical,
membranas o productos de la gestación en cuello o vagina.
● En el primer control se debe tomar muestra para citología, en todas las mujeres que
no tengan papanicolaou vigente. Este es vigente hasta los 3 años

Auscultación de latidos: ¿cuándo y con qué?

Dependiendo de la edad gestacional que tenga la paciente va a ser la conducta que uno va
a tener. Habitualmente se utiliza el doppler obstétrico qué permite escuchar los latidos del
feto, los cuales se pueden escuchar desde las 12 semanas.

Antiguamente se utilizaba el estetoscopio de Pinard el cual ha sido dejado de lado por el

doppler obstétrico, ya que incluso este último sirve para que la madre también escuché los
latidos del feto.

A partir de las 20 semanas se puede ocultar con el estetoscopio de Pinard utilizando las
maniobras de Leopold que se vieron anteriormente para saber dónde está el tórax y ubicarse.

*Una vez que ya se examinaron los puntos más importantes, se evalúa la parte ginecológica.
Se deben inspeccionar los genitales externos para ver si hay presencia de alguna lesión o
úlcera o alguna protuberancia, si se tiene alguna anomalía anatómica.

También en presencia de cualquier flujo sintomático, tratar según aspecto del flujo y estudiar
si no hay respuesta al tratamiento, especialmente a las mujeres portadoras de vaginosis
bacteriana por gardnerella (olor a pescado característico) o de estreptococo beta hemolítico
del grupo b, por su relación con parto prematuro, rotura prematura de membranas y sepsis
neonatal.
Por lo tanto, a partir de las clínicas qué nos aporta la paciente se puede tener una hipótesis
diagnóstica para saber el origen de este flujo.
 • La evidencia actual ha demostrado que el tratamiento de la vaginosis durante el
embarazo es útil solamente en población de alto riesgo, no así en población general.

¿Entienden el término vaginosis?

R: en la vagina existe una flora normal que es la que mantiene un pH específico para poder
mantener el equilibrio entre la flora que existe en la vagina, cuando hay un desbalance en
la flora vaginal aparecen estas vaginosis, porque se descontrola la flora, por ejemplo, a
causa de un tratamiento antibiótico de larga duración, las pacientes suelen tener aparición
de micosis por candida, entonces van a consultar porque les pica mucho, uno la estudia
con la especuloscopia y va a determinar qué tipo de vaginosis afecta a la paciente y
posteriormente se trata.

Pregunta de alumno: ¿la clínica siempre determina el tipo de patógeno?

R: Por lo menos a nivel de APS sí, pedimos flujo cuando son a repetición, cuando no se
pasa con el tratamiento, tiene 3-4 veces ya hacemos examen de flujo, lo que se tiene que
hacer de forma particular.

Examen obstétrico abdominal

El examen obstétrico abdominal adquiere importancia desde las 12 semanas, ya que el útero
estaría en ubicación suprapúbico. En estos casos la altura uterina, medida en cms, desde el
borde superior de la sínfisis púbica a la parte más alta del fondo uterino, debe encontrarse
entre el percentil 10 y 90 de la curva; esta medida nos entrega información referente al tamaño
del feto e indirectamente, de la edad gestacional.
• Aquí hay que tener cuidado porque si varias personas distintas miden la altura uterina
pueden medir distintos cms.
• Entre las 18 y 32 semanas la altura uterina medida en cms equivale a la edad
gestacional en semanas.

ECOGRAFÍAS DURANTE EL EMBARAZO

Dependerá de la edad gestacional y/o sospecha de patologías

Objetivos específicos:
- Certificación de edad gestacional
- Certificación de vitalidad fetal
- Número de fetos
- Ubicación placentaria
- Detección anomalías congénitas mayores

La recomendación es que en condiciones óptimas de recursos humanos capacitados y físicos

adecuados se realicen estos 3 exámenes ultrasonográficos:
- La primera a las 11-14 semanas
- La segunda entre las 18-24 semanas
- La tercera entre las 30-34 semanas

*Esto no siempre es así, existe controversia, quedarse con lo que dice el Dr. Herrera en la
clase de ecografías.
Exámenes de laboratorio en la mujer embarazada
La guía base de la toma de exámenes es la Guía Clínica Perinatal MINSAL

Además de los valores específicos que deben dominar para mujer embarazada y que son
diferentes de una mujer no embarazada, también tienen que saber los factores de alto riesgo
para derivar a nivel secundario o terciario.
➢ La proteinuria es fundamental pedirla en una embarazada debido a su relación con la
preeclampsia y eclampsia
Programa de cuidados prenatales
En la semana 35 - 37 se pide cultivo perianal para Estreptococo Grupo B, para evitar esta
infección y que cuando nazca por parto vaginal pueda desarrollar una sepsis perinatal.
Primer control, solicitar:
- Hemograma/Hematocrito - Hemoglobina
- Urocultivo y orina completa
¿Por qué también pedimos urocultivo? Para pesquisar infecciones urinarias
asintomáticas (bacteriuria asintomática), que tienen alta prevalencia en el embarazo
- Grupo sanguíneo y Rh/ Coombs indirecto
¿Por qué es importante? Por la posibilidad de incompatibilidad del factor Rh, que
después del parto puede observarse como una ictericia precoz debido a hemólisis
- VDRL-RPR
¿Para qué es? Detección de sífilis, se pide 4 veces durante el control de embarazo.
Es una prueba NO TREPONÉMICA (VDRL), por lo que si sale positivo después tengo
que pedir prueba TREPONÉMICA (RPR) para confirmar diagnóstico
- VIH
Al pedir el examen se debe realizar también consejería previa en la cual la paciente
firma un documento autorizando la realización del examen y en conjunto educar a la
paciente, explicándole para qué sirve, por qué se toma, qué pasa si sale positivo, si
tiene redes de apoyo. Todo esto queda registrado en donde se dice que se le entregó
consejería pre test a la paciente. Un mes después con la llegada del resultado también
se realiza una consejería post test donde se le entrega el resultado a la paciente.
(Existe todo un protocolo)
- Citología cervical
En el primer control se le toma PAP si no está vigente. Recordar que la edad de inicio
de actividad sexual más el tiempo que tarda en desarrollarse el cáncer cérvico uterino
(la presencia del papiloma virus y el tiempo que demora en desarrollar cambios en el
epitelio de transición) define cuándo es recomendado iniciar a tomar el PAP. La norma
obligatoria define que de los 25 a 64 años, pero esto siempre dependerá de la edad
de inicio de la actividad sexual.
En un ejemplo, si la paciente tiene 24 años, claro no debiese tomarse el examen por
edad, pero si noto un cuello raro y que comenzó su actividad sexual de manera precoz,
por la sospecha se toma igual.
- Glicemia (en ayunas)
Por la alta prevalencia de diabetes y por los riesgos de mortalidad fetal.
- Ultrasonido por indicación
- Examen de Chagas
Súper importante tenerlo considerado, especialmente en zonas endémicas (desde
Arica hasta la región de O’Higgins, es obligatorio) y según norma general técnica, que
puedan revisar Control y Prevención Nacional de Enfermedad de Chagas 2014.

Control de las 10 a 15 semanas:

- Ultrasonido 11 a 14 semanas por riesgo de aneuploidía. Se encuentran clasificadas
en la ecografía

Control de las 20 a 24 semanas:

- Ultrasonido anatomía y marcadores de aneuploidía
- Doppler de arteria uterina
 - Evaluación del cérvix, según disponibilidad. Para determinar si hay un cérvix corto
¿Cuándo hablamos de un cérvix corto, es decir, que tenga riesgo de parto prematuro?
Cérvix menor a 2 centímetros. También evaluarlo dentro del contexto de la paciente,
si ha tenido otros embarazos con término prematuro.
- VDRL-RPR

Control de las 26 a 28 semanas:

- Glicemia Post Prandial Tamizaje de diabetes. Importantísimo, ya que se hace la
pesquisa de diabetes gestacional
- Coombs indirecto en Rh no sensibilizada
- Administración inmunoglobulina anti Rho (Rh negativo no sensibilizadas),
según disponibilidad

Control de las 32 a 34 semanas:

- VDRL-RPR

Control de las 32 a 38 semanas:

- Ultrasonido
- Repetir Hematocrito - Hemoglobina. Para ir chequeando si existe anemia o si
disminuye aún más el hematocrito.

Control de las 35 a 37 semanas:

- Cultivo perianal Estreptococo grupo B. Para prevenir sepsis neonatal en mujeres
que son portadoras. Para también prevenir neumonías en el neonato.
Suplementos
o Se recomienda suplementar con ácido fólico, 3 meses antes y 12 semanas después
de la concepción. Recomendación A.
o Aunque la fortificación de la harina con ácido fólico, permite habitualmente un buen
nivel de ingesta de este nutriente.
o Indicar ácido fólico 4 a 5 mg/día en antecedente de malformaciones del tubo neural,1
mg al día sin antecedentes. entregar beneficios del Programa de
o Alimentación Complementaria (PNAC).

Si estoy en el ingreso del control, siempre tengo que preguntar si existe suplemento de ácido
fólico. Muchas mujeres saben ya, tanto embarazadas como quienes quieren embarazarse.
Lo ideal es iniciar 3 meses antes de embarazarse con la suplementación hasta las 12
semanas después de la concepción. ¿Dónde más hay ácido fólico?¿Qué alimentos tienen un
refuerzo de ácido fólico a nivel nacional? En las harinas. A pesar de esto nosotros igual lo
suplementamos para evitar malformaciones del tubo neural.
También, ¿Cuánto ácido fólico suplementamos? Dependerá si la paciente tiene antecedentes
de malformaciones del tubo neural en embarazos previos. En estos casos la dosis pasa de
ser de 1 mg al día (quien no tiene antecedentes) a 4 ó 5 mg al día quien sí presente
antecedentes.
Las presentaciones del mercado (cuando uno compra en la farmacia) son de 1 mg y de 5 mg,
pero nosotros indicamos el de 5mg.
Lo más precoz posible, porque estamos previniendo malformaciones del tubo neural que es
lo primero que se forma.

También vamos a referir a la paciente a la alimentación complementaria, al programa nacional

de alimentación complementaria.

Recomendaciones generales

Luego de efectuados la historia y el examen físico, solicitados los exámenes de laboratorio y

de ultrasonido, la embarazada debe ser estimulada para expresar sus dudas y temores, e
informada de los fenómenos normales que acompañan al embarazo como náuseas,
eventuales vómitos, sensación de somnolencia y otros.
o Si los vómitos son muy abundantes, están generando pérdida de peso, son seguidos,
puede ser emesis gravídica que puede estar escondiendo un embarazo molar o
gemelar.
o La duda más frecuente es si puede o no tener relaciones sexuales.

Debe además ser instruida acerca de hábitos alimentarios:

Existen guías alimentarias para la población chilena, que incluyen alimentación sana.
(Guías alimentarias para la población Chilena, anexo 7).
- Incluyendo alimentación sana.
- Dieta no cariogénica e higiene bucal
- ejercicio
- medicamentos
- trabajo
 - relaciones sexuales placenteras y seguras
- baño
- tabaco
- medicamentos
- ingesta de alcohol o drogas

En caso de existir se debe dar a conocer su estado de riesgo y la planificación de los cuidados
recomendados durante su gestación.
Indicar a las mujeres que presenten antecedentes de parto prematuro y niños de bajo peso
al nacer, la importancia de realizar un diagnóstico odontológico al inicio del embarazo, para
minimizar los riesgos que pudieran ser de este origen.

Consulta: ¿Por qué no se recomiendan los baños de tina?

R: Los baños de tina son super malos para todas las personas porque aumentan las
infecciones urinarias, debido a la contaminación de la vía fecal hacia la vía urinaria, y la
embarazada es mucho más susceptible y también porque son muy calientes.

Educación

Educar a la paciente sobre síntomas o signos por los cuales debe consultar inmediatamente:
o En el primer trimestre son derivados de flujo hemático vaginal.
o ¿Qué puede suceder en el primer trimestre? Aborto espontaneo, si la paciente
tiene flujo hemático vaginal debe consultar.
o En el segundo y tercer trimestre pérdida de líquido por los genitales, es decir, líquido
amniótico, dolor abdominal o contracciones frecuentes, entre otros.

También en el primer control se debe educar a la paciente sobre la protección laboral y

permisos, hay varios fueros y descansos de maternidad.

El trabajo debe ser compatible con la salud del embarazo, es decir, no puede haber trabajo
pesado ni nocturno, dependiendo de cómo evolucione el embarazo.
Fueros y descansos:
o Fuero maternal de 34 semanas.
o Permiso prenatal de 6 semanas. (42 días antes de la fecha de parto)
o Permiso postnatal, 12 semanas posterior al parto.
o Postnatal parental, descanso de 12 semanas a jornada completa o 18 semanas a
media jornada.
o Hay un fuero maternal que se extiende hasta el año después de expirado el descanso
de maternidad.
o Hay un postnatal suplementario si hay enfermedad como consecuencia del parto
o También hay un prenatal prorrogado o suplementario si se adelanta o atrasa la fecha
del parto
o Prenatal prolongado si la mujer presenta una enfermedad a causa del embarazo
anterior a las 6 semanas del permiso prenatal.
o También hay un permiso para el padre que es el parental, que se puede conversar si
cederlo más tiempo a la madre o lo tiene el padre.

Talleres de educación grupal prenatal:

Actividad educativa para un grupo no mayor a 10 mujeres y sus parejas o acompañantes, que
tiene como finalidad el apoyo (programa de apoyo al Desarrollo biopsicosocial “Chile crece
contigo''). Estos talleres van de acuerdo a la edad gestacional.

Contenidos educativos, según Edad Gestacional (EG):

o Entregar educación en Salud Bucal (1° y 3° control).

o Promover el vínculo madre e hijo (3° control)
o Reforzar las propias capacidades de llevar a término la gestación, nacimiento (4°
control)
o Fomento de la lactancia materna (5° control).
o Importancia de cumplir las indicaciones de tratamiento y/o derivación a niveles de
mayor complejidad.
o Reforzar síntomas y signos del trabajo de parto, parto y signos de alerta.
o Entrega de licencia prenatal (5° control).
o Reforzar ejercicios para el piso pelviano (6° control)
o Educación para el parto a la gestante y su pareja o persona significativa: estimulación
prenatal, refuerzos de ejercicios físicos, relajación y respiración en todos los controles
según corresponda.
o Importancia del control precoz de la puérpera y recién nacido/a (antes de los 7 días
de vida).
o Orientaciones sobre regulación de fertilidad.

Todos estos contenidos educativos son obligatorios.

El enfoque familiar en el control prenatal se evidenciará en una preocupación por comprender

el contexto de la mujer y estando atentos a la influencia que la condición de gestación produce
en la familia.
Talleres de educación prenatal

o Primera sesión educativa: 16 a 18 semanas: “Iniciando a las madres en el

conocimiento de la gestación y el parto como un evento normal”.

o Segunda sesión educativa: 22-23 semanas. “Reforzando estilos de vida saludable

y cuidados de gestación

o Tercera sesión educativa 27 a 28 semanas. “Aprendiendo a reconocer el trabajo de

parto y parto.

o Cuarta sesión educativa: 32-33 semanas de gestación. “Aprendiendo a amamantar,

cuidado del recién nacido y del puerperio”.

o Quinta sesión educativa: 36 semanas de gestación en la maternidad.

“Reconociendo el lugar del parto y nacimiento, a través de visita guiada a la
maternidad”

o Sexta sesión educativa: 38 semanas de gestación en la maternidad. “Participando

en el proceso del trabajo de parto y parto.

Resumen de aspectos más importantes:

La semiología obstétrica se basa en la adecuada anamnesis y el examen físico dirigido de la

paciente embarazada.
❖ Anamnesis: información completa de los antecedentes mórbidos generales (médicos
y quirúrgicos), ginecológicos, hábitos, medicamentos y alergias. Enfásis en los
antecedentes obstetricos como hisotria de embarazos, partos y abortos previos. Como
fueron sus partos, fueron prematuros o no, si hubo aborto y si fue provocado o no, si
hubo estudio de cariotipo, etc.
Respecto al embarazo actual preguntar fecha del inicio de la última menstruación
síntomas normales y anormales del primer trimestre, y los exámenes de laboratorio
inicial y ecografías. Importante preguntar por la primera ecografía obstétrica para
establecer la edad gestacional con seguridad.

❖ Examen físico general: Se dirige a establecer la normalidad en la progresión de la

gestación. Evaluación seriada de variables evolutivas como la PA, el peso materno y
la altura uterina. El examen segmentario y ginecológico se realiza en el primer control
y cuando se pesquisa algún síntoma patológico.

❖ Examen obstétrico abdominal: en cada control del embarazo y posee características

propias según la edad gestacional

o Embarazos desde las 12 semanas: auscultación LCF mediante Doppler

obstétrico
 o Después de las 20 semanas: medición de altura uterina y auscultación de
LCF con estetoscopio de Pinard o Doppler

o Embarazos mayores a 28 semanas: auscultación de LCF, estimación de

peso fetal, maniobras de Leopold para conocer la actitud, situación,
posición y presentación fetal.

❖ Examen obstétrico vaginal: no se efectúa de modo rutinario en cada control prenatal,

sino que cuando sea necesario, como por ejemplo contracciones frecuentes o
embarazo de término para estimar cercanía al parto.

Para calcular yo si corresponde con la edad gestacional por clínica.

Síntomas normales y anormales del primer trimestre, dolor, cefalea, vómitos para descartar
una hiperémesis gravídica.

Es importante preguntar por la primera ecografía obstétrica, entre más precoz más certera, a
menor edad gestacional más certera y menos variabilidad.

El examen físico general se dirige a establecer la normalidad en la progresión de la gestación.

Importante que hay variables evolutivas como la presión arterial, siempre debe tomarse,
también el peso materno y la altura uterina, luego se relacionan y clasifican según
corresponda (sobrepeso, normal, bajo peso) y la altura uterina con el percentil.

El examen segmentario se centra en lo ya mencionado, y el ginecológico se realiza cuando

se pesquisa algún síntoma patológico como por ejemplo un sangrado o que la paciente esté
abortando.

El examen obstétrico abdominal se debe realizar en cada control del embarazo y posee
características propias de acuerdo a la edad gestacional, porque si puedo aplicar las
maniobras de Leopold las aplico, de lo contrario no lo hago.

Después de las 20 semanas mido la altura uterina, antes se pone “en evolución”. Auscultamos
latidos cardiacos con estetoscopio de Pinard o Doppler dependiendo de la edad gestacional.
En embarazos mayores a 28 semanas auscultación de latidos cardiacos, estimación del peso
fetal, maniobras de Leopold (sobre 23 semanas) para conocer la actitud fetal.

El examen obstétrico vaginal no se efectúa de modo rutinario en cada control prenatal excepto
que haya cambios o modificaciones cervicales que me hagan sospechar que la paciente tiene
algún grado de dilatación o borramiento del cuello uterino. Sobre todo, cuando está cercano
al periodo del parto.

Ahora a la acción…

o Lee la ficha electrónica en el programa informático y se interioriza del caso

o Saluda y se presenta
o Pregunta el motivo de consulta. Anota lo que la paciente le dice “ “
o Solicita agenda de control de la mujer, la lee
o Realiza anamnesis dirigida dependiendo si es ingreso o control prenatal
o Incluye examen físico y segmentario y signos vitales, énfasis en PA
 o Temperatura solo si es necesario (sospecha de infección, puerperio)
o Solicita exámenes de acuerdo a edad gestacional (incluye ecografía)
o Realiza consejería según el caso
o Refiere a médico si es necesario de acuerdo a normativa vigente
o Entrega educación y beneficios legales
o Registra en todos los documentos.

¿Qué tengo que ver en la ficha electrónica? Que sea la misma paciente que estoy llamando.
Y antes de que entre la paciente aprovecho de leerla para tener antecedentes de que es lo
que ha tenido esa paciente, por ejemplo, si ha ido repetidas veces a dentista, si ha ido al
médico por bronquitis, comorbilidades como diabetes e hipertensión. De esta manera se le
saluda, se corrobora la identidad (con cédula de identidad)

El motivo de consulta se anota como la paciente lo dice. Ej: vengo porque parece que estoy
embarazada. O Vengo porque estoy sangrado.

La agenda de control se solicita, si es ingreso no ya que no la tendrá.

La anamnesis dirigida depende de la edad gestacional.

La presión arterial (tomada por médico), la paciente no debe tener contracciones cuando
controlo la presión arterial, se palpa el abdomen para ver si tiene contracciones.

Respecto a la temperatura cuando sospecha de endometritis por ejemplo ahí si se toma la

temperatura, también en paciente con resfrío que sospecho neumonía.

Exámenes de acuerdo a la edad gestacional que incluye ecografía, de acuerdo a la tabla

antes vista.

Siempre se hace educación y consejería, si pido por ejemplo el VIH se realiza una consejería
pre test VIH.

En caso de ser referida al médico debemos pedir la agenda para ver por qué razón la matrona
las derivó con nosotros.

Entrega educación y beneficios legales, es decir prenatal 42 días post natal 84 días o parental.

Todos los documentos se registran, de lo contrario la atención queda abierta el sistema no se

puede cerrar y no se puede contabilizar el REM (registro de los consultorios).
Agenda de salud de la mujer

Esta es la agenda de salud de la mujer gestante, que se actualizó el 2021.

o Si los datos no están deben ser rellenados al ingreso.

o N° de ficha clínica viene de los datos del sistema informático.

Esta agenda debe pedirse, lo que sucede frecuentemente es que al no controlar el embarazo
de forma constante (médicos generales) no saben dónde encontrar los datos, por eso es
importante que la veamos.

Es importante rellenar la información de los pueblos

originarios ya que por un lado el ministerio pide esta
información y por otro lado hay que respetar las
culturas y creencias de la paciente.

Respecto al teléfono es deseable que no cambien

constantemente el número ya que cuando no asisten
a algún control y se les llama no hay manera de
notificarles. Al estar inasistente se programa una
visita domiciliaria y si la dirección no coincide se
pierde toda la mañana incluyendo el funcionamiento
del vehículo. Si cambia de teléfono o correo
electrónico se debe avisar en el SOME.

• La ocupación es importante por los factores de

riesgo que tiene el trabajo.
• La Escolaridad es importante, porque menos de
sexto básico tiene asignado un riesgo.
 • El carnet debe solicitarse ya que puede ser otra paciente con patología psiquiátrica
que quiere controlar su embarazo.

Antecedentes familiares de
morbilidad

Fíjense que se volvió a incorporar la

tuberculosis por el aumento de esta.
Eclampsia cuando ya tiene
convulsiones la paciente.
Patologías importantes que tienden
a repetirse.

Preeclampsia vs Eclamsia, ambas

corresponden a un Sd hipertensivo
del embarazo. La diferencia radica
en que la primera no presenta
convulsiones y la segunda si.

Antecedentes personales: Diabetes,

Infertilidad, TBC, Alteraciones del
colesterol (NUEVO), Obesidad,
Hipotiroidismo, HTA, Epilepsia,
Trombofilias, Cáncer, Enfermedad al
corazón, Alergias, Salud mental
(NUEVO), ITS, Enfermedades
infecciosas, Infección urinaria,
Antecedentes de Cx, COVID-19
(NUEVO), Cx en mamas,
Enfermedad bucal y Otros.

*** La agenda nos guía a la hora de

recabar la mayor información posible
de la paciente.
Otros datos

Busca recabar y completar el examen físico ginecológico obstétrico, es decir, indagar

sobre la última mamografía con su fecha y resultados respectivos. Lo mismo para PAP y
EMP.
Menarquía (edad), ritmo menstrual (días) e hipoplasia mamaria, esta debe
analizarse en conjunto con la lactancia, según sea el caso.
EPSA (evaluación psicosocial abreviada), esta evalúa si la paciente necesita
derivación a COSAM y/o Asistente social.
Escala de Edimburgo: Escala de pesquisaje para la depresión en la que se analiza
la primera evaluación del embarazo asignando puntaje, fecha e indicaciones. Lo mismo para
su segunda evaluación. [Para poder entenderla se debe pasar por Recién nacido (R.N.)]

Los medicamentos usados actualmente (NUEVO), intentan analizar las diversas

interacciones farmacológicas con el proceso de gestación.

Información de la mujer gestante

Este anexo determina si la paciente necesita o no un cambio de trabajo, o bien, puesto

de trabajo. Se añaden cosas nuevas, tales como, Relación, ficha de protección social y
asignación familiar.
 Además en consecuencia, se indaga sobre la información del padre del feto.
Indagando en: Nombre y edad, escolaridad, trabajo, tipos de trabajo y antecedentes
mórbidos.

Antecedentes de otras gestaciones

Hijos e hijas anteriores

LME: Lactancia materna exclusiva

Embarazo actual
Dato que busca indagar si el embarazo fue deseado o no

Edad gestacional
- Fecha de última regla indaga el primer día de última regla.
- FUR operacional: Se usa cuando no se recuerda de la FUR, para ello se usa un
método ecográfico para determinarla.
- Fecha probable de parto: 280 días posteriores a la FUR.
Seguimiento de consumo de drogas

Exámenes a solicitar

Generales: Grupo RH,

Aglutininas, orina completa por
la bacteriuria asintomática,
urocultivo, hematocrito,
hemoglobina, prueba de
tolerancia a la glucosa, cultivo
estreptococo tipo B, TSH y T4
libre, recuento de plaquetas,
flujo vaginal y otros.
Glicemias: Se debe pedir
glicemias, fechas y resultados
son muy importantes de
consultar.

Tamizaje enfermedad de
Chagas: Para la enfermedad
de Chagas, resultados
positivos o negativos, fecha de
recepción del informe, fecha de
solicitud del examen.
Tamizaje Sífilis: Los VDRL
(son 4 solicitados).
 Pregunta: ¿TSH está cubierto por el sistema de salud?
Todavía no es norma general, esto es lo ideal. Igual como les decía anteriormente, cuando
se le solicita a la paciente un examen que no está cubierto, se pide que lo pague por su
cuenta y si no tiene los recursos, se deriva a asistente social para que la municipalidad
pueda pagar por el examen que no se cubre, porque es importante.

Tamizaje de Hepatitis B:
Tiene fecha de recepción
solicitud del examen y
resultados, pues tiene
transmisión vertical y se
busca evitar esto.
VIH: se pide al ingreso con
consejería, la cual queda
registrada y se pide
autorización de la
paciente, también se hace
entre semanas 32 y 34 y
en el preparto. Idealmente
hacerlo en esos 3
momentos.

Ecografías:
• Medir la edad gestacional (EG)
• Cervicometría doppler que verifica el tamaño del cuello y ver si está corto o largo, cuyo
límite son 2 mm. (Nota editora: creo que debería ser 2 cm)
• Longitud cráneo-nalga (LCN), diámetro biparietal (DBP), percentil, edad gestacional
por eco (EGxECO), ubicación o madurez de la placenta y líquido amniótico (LA) con
la medición de los bolsillos.

Registro de controles prenatales

Por el grado de obesidad de las pacientes, se agregó el peso máximo al final de la gestación,
para mantener la salud de la madre, de acuerdo a la talla y estado nutricional.

En esta ficha de registro de controles prenatales se agrega la fecha en que se toma:

• Edad gestacional de la criatura
• Peso, IMC y diagnóstico nutricional de la embarazada (enflaquecido, normal,
sobrepeso u obesa)
• Incremento de peso desde el último control, incremento total e incremento esperado
para el próximo control
• Presión arterial
• Altura uterina (si es que es medible, sino se pone en evaluación)
 • Latidos cardíacos fetales (LCF) solo si se pueden auscultar (desde las 12 semanas
con el Doppler). Los primeros latidos comienzan a los 28 días, los que se pueden
escuchar por eco solamente.
• Presentación del feto: cefálica, podálica, transversa.
• Movimientos fetales: ¿Ha sentido movimientos fetales? Anotar con cruces lo que dice
la paciente, aunque las primigestas los detectan más tardíamente.
• Edemas pretibiales o generalizados.
• Acompañante, profesional tratante, fecha de la próxima citación y derivación.

En respuesta a una pregunta:

Hay un aumento de peso esperado de acuerdo a la clasificación del estado nutricional de
la mujer (enflaquecida, normal, sobrepeso u obesa), lo que está clasificado por el MINSAL.
Durante todo el embarazo se debe educar sobre el peso que debe tener la mujer, e informar
que la puérpera baja de peso por el gasto de energía que supone dar pecho.
 En la tabla se indica el incremento de peso semanal y total de la embarazada según su
estado nutricional.

Tabla de altura uterina según edad

gestacional
Me sirve para ver en qué percentil se
encuentra la altura uterina, según las
semanas de gestación.
Lo ideal es que esté en percentil 50, si está
en P90 está grande para la edad
gestacional y P10, quiere decir que es
pequeño para la edad gestacional.

Nota editora 😊
Acá se acaba la clase, pero hay un montón de diapos que no pasó y que estaba emocionada
con mostrarnos, pero señora ya se acabó la clase oiga.
De todas formas, son las diapos 37 a 84 (sip, si no la paraban la clase seguía 4 horas xd)
Estas diapos se dividen así:
• Continuación agenda de salud de la mujer (diapos 37 a 43)
• Ficha perinatal (diapo 44 a 49) corresponde a las fichas de los consultorios, pero son
como la agenda de salud de la mujer, pero en versión fea.
• Programa Chile Crece contigo: Diapos 50 a 56
• Dijo que había que leer lo del consentimiento de VIH (diapos 59 a 65)
• Está como se piden los exámenes y sus códigos (diapos 57 y 58), también cómo hacer
interconsulta y derivaciones a otros niveles de atención (diapos 68 a 70), y cómo hacer
interconsulta GES (diapos 77 y 78)
• Diapos 79 a 82: Es como se ve Rayen.