SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : MAFSAR
Tempat/Tgl lahir : SUI ASAM,08-11-1958
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah HALIMAH
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah HOSNA
d. Barat berbatasan dengan : Tanah JALAN
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak PUSADIN
Tahun 2014 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : SANALI / 62 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : SAMIYAH / 53 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
1. SANALI (............................)

2. SAMIYAH (............................) = MAFSAR =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Tjung Lui Tjung
Tempat/Tgl lahir : Teluk Pakedai, 10-06-1937
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : IRM
Tempat tinggal : RT.002/RW.006 Parit Setya
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Setya
a. Jalan RT / RW : Parit Setya RT.002/RW.006
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 90 M2 ( Panjang 15 mx Lebar 6 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah Bapak Manaf
b. Timur berbatasan dengan : Tanah Bapak Kacong
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah Perusahaan /DRM
d. Barat berbatasan dengan : Tanah SD N32
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian dari Lim Yam Seng
Tahun 2003 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : ELISABET / 43 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT.002/RW.008 Parit Setya
b. Nama / Umur : HENDRA /25 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.002/RW.008 Parit Setya
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 17 November 2020

Yang Menyatakan
2. ELISABET (............................)

2. HENDRA (............................) = DARWIS =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 17 / 11 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : MAHIYEH
Tempat/Tgl lahir : SUNGAI ASAM,04-01-1982
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah SALIMUN
b. Timur berbatasan dengan : Tanah DULLA
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah HOSIN
d. Barat berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak DULLA
Tahun 2016 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : HEDI / 54 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : SUMARDI / 58 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
3. HEDI (............................)

2. SUMARDI (............................) = MAHIYEH =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SUHEDEK
Tempat/Tgl lahir : SEI ASAM,20-11-1967
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah MAHMUDI
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah JALAN PERMATA JAYA
d. Barat berbatasan dengan : Tanah PURI
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak SUDI
Tahun 2015 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : PURI / 54 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : MAHRAWI / 58 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
4. PURI (............................)

2. MAHRAWI (............................) = SUHEDEK =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : MAHRAWI
Tempat/Tgl lahir : SUI ASAM,12-03-1968
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah ZAINAB
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah SIDIK
d. Barat berbatasan dengan : Tanah HADIN
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak HADIN
Tahun 2014 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : SIDIK / 45 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : KOSIM / 38 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
5. SIDIK (............................)

2. KOSIM (............................) = MAHRAWI =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SITTINA
Tempat/Tgl lahir : SEI ASAM,23-04-1946
Jenis kelamin : Prempuan
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : IRT
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah MASKUR
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah MAHRUFAT
d. Barat berbatasan dengan : Tanah MASKIM
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak MASTUR
Tahun 2015 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : NASIR / 45 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : MAHRUFAT / 43 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
6. NASIR (............................)

2. MAHRUFAT (............................) = SITTINA =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : RAHMAT
Tempat/Tgl lahir : SEI ASAM,20-11-1971
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah MARHALI
b. Timur berbatasan dengan : Tanah MAT JURI
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah AHMAD WAFI
d. Barat berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak MANSUR
Tahun 2015 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : AHMAD WAFI / 54 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : FATIMAH / 58 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
7. AHMAD WAFI (............................)

2. FATIMAH (............................) = RAHMAD =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : MISNADI
Tempat/Tgl lahir : SEI ASAM,05-06-1979
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah MAT JURI
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah ABDUL LATIF
d. Barat berbatasan dengan : Tanah ARSAH
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak ARSAH
Tahun 2015 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : BERI / 54 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : MAT JURI / 52 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
8. BERI (............................)

2. MAT JURI (............................) = MISNADI =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : AHMAD SALIM
Tempat/Tgl lahir : SUNGAI ASAM,15-09-1979
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah HATIMAH
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah ROSIDI
d. Barat berbatasan dengan : Tanah H. BAIDAWI
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak H. BAIDEWI
Tahun 2015 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : ROSIDI / 32 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : FAISAL / 35 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
1. ROSIDI (............................)

2. FAISAL (............................) = AHMAD SALIM =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : PURI
Tempat/Tgl lahir : SUNGAI ASAM,14-06-1958
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah WAKAF MASJID
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah KOSIM
d. Barat berbatasan dengan : Tanah HADIN
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak HADIN
Tahun 2015 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : MAHRAWI / 50 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : NASIYEH / 58 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
1. MAHRAWI (............................)

2. NASIYEH (............................) = PURI =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : HATIMAH
Tempat/Tgl lahir : PONTIANAK,10-10-1953
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : IRT
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah MARZUKI
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah AHMAD SALIM
d. Barat berbatasan dengan : Tanah H.BAIDAWI
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak H. BAIDAWI
Tahun 2015 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : MARZUKI / 58 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : USMAN / 60 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
2. MARZUKI (............................)

2. USMAN (............................) = HATIMAH =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHARAM
Tempat/Tgl lahir : SUNGAI ASAM,12-09-1945
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah ASNAN
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah AHMAD
d. Barat berbatasan dengan : Tanah MUNADI
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Ganti usaha Oleh Bapak HASAN
Tahun 2014 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : AHMAD / 68 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : ASNAN / 47 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
3. AHMAD (............................)

2. ASNAN (............................) = MUHARAM =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SAID
Tempat/Tgl lahir : SUNGAI ASAM,06-09-1979
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah SUMARDI
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah DULLA
d. Barat berbatasan dengan : Tanah NURHEDI
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak SUMARDI
Tahun 2014 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : NURHEDI / 30 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : DULLA / 52 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
4. NURHEDI (............................)

2. DULLA (............................) = SAID =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : MARHALI
Tempat/Tgl lahir : MADURA,07-01-1948
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah ABDUL BARI
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah RAHMAD
d. Barat berbatasan dengan : Tanah MAT JURI
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak SYAFI’I
Tahun 2014 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : ABDUL BARI / 54 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : RAHMAT / 51 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
5. ABDUL BARI (............................)

2. RAHMAT (............................) = MARHALI =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : WARDI
Tempat/Tgl lahir : SUNGAI ASAM,04-04-1960 Jenis kelamin
: Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah HADIR
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah WAKAF SEKOLAH
d. Barat berbatasan dengan : Tanah ROSIDI
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak H BAIDAWI
Tahun 2014 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : MARZUKI / 59 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : FAISAL / 32 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
6. MARZUKI (............................)

2. FAISAL (............................) = WARDI =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SAHIRIN
Tempat/Tgl lahir : SUNGAI ASAM,17-09-1945
Jenis kelamin : LAKI LAKI
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : BURUH TANI
Tempat tinggal : RT.003/RW.003 Kampung Sanggau
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.003/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah MARSA’I
b. Timur berbatasan dengan : Tanah H SAMAN
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah SUNGGAI KAPUAS
d. Barat berbatasan dengan : Tanah ISMA
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bpk PUSADIN
Tahun 2014 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : ABDURRAHIM / 53 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : ISMAIL / 58 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : RT.003/RW.003 Kampung Sanggau
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
1. ABDURRAHIM (............................)

2. ISMAIL (............................) = SAHIRIN =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SUMIYEH
Tempat/Tgl lahir : SUNGAI ASAM,19-03-1958
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : IRT
Tempat tinggal : RT.003/RW.003 Kampung Sanggau
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.003/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 200 M2 ( Panjang 20 mx Lebar 10 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah SAHIDAN
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah LAJI
d. Barat berbatasan dengan : Tanah SAHIDAN
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bpk PUSADIN
Tahun 2014 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : ARBAI / 31 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.003/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : MAFSAR / 51 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : RT.003/RW.003 Kampung Sanggau
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
2. ARBAI (............................)

2. MAFSAR (............................) = SUMIYEH =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SYAIYATI
Tempat/Tgl lahir : SEI ASAM,24-02-1977
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : IRT
Tempat tinggal : RT.002/RW.003 Parit Percis
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Percis
a. Jalan RT / RW : Parit Percis RT.002/RW.003
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 8100 M2 ( Panjang 180 mx Lebar 45 m )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah MASULI
b. Timur berbatasan dengan : Tanah JALAN PARIT PERCIS
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah HADI
d. Barat berbatasan dengan : Tanah BATAS WILAYAH TELUK
BAKONG
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Pemberian Oleh Bapak H BAIDAWI
Tahun 2014 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : MASULI / 50 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
b. Nama / Umur : HOMSIN / 32 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : RT.002/RW.003 Parit Percis
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini tidak
benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 20 Maret 2020

Yang Menyatakan
7. MASULI (............................)

2. HOMSIN (............................) = SYAIYATI =

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 20 / 03 / 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=