SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ABDULLAH PASARIBU

Umur : 70 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sidua-dua
Kec. Kualuh Selatan, Kab. Labuhanbatu Utara

2. Nama : SALMAH BR SAGALA

Umur : 68 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Sidua-dua
Kec. Kualuh Selatan, Kab. Labuhanbatu Utara

Dengan ini kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa :

- Benar kami telah menikah di Desa Sidua-dua pada tahun 1970.
- Benar Surat Nikah kami telah hilang sekitar bulan Desember tahun 1975.
- Apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut atau dihukum sesuai dengan
peraturan dan perundang undangan yang berlaku dan segala sesuatunya yang menimbulkan kerugian
adalah tanggung jawab saya sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain dan
saya didalam membuat pernyataan ini dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani.

Sidua-dua, 05 Pebruari 2016

Yang membuat Pernyataan
Saksi :
1. Alwin Munthe :( )
2. Iyan Marpaung : ( )

ABDULLAH PASARIBU SALMAH BR SAGALA

Diketahui :
PJ Kepala Desa Sidua-dua

MALIK MUNTE
NIP. 198208062009041002