SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : KARTEM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Sidua-dua, 10 Mei 1970
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Desa Sidua-dua

2. Nama Lengkap : SRI SUMANTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Sidua-dua, 05 Oktober 1974
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Desa Sidua-dua

Dengan ini kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa :

- Benar kami telah bercerai di Desa Sidua-dua pada tahun 2008.
- Apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut atau dihukum sesuai dengan
peraturan dan perundang undangan yang berlaku dan segala sesuatunya yang menimbulkan kerugian
adalah tanggung jawab saya sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain dan
saya didalam membuat pernyataan ini dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani.

Sidua-dua, 24 Maret 2016

Yang membuat Pernyataan

KARTEM SRI SUMANTI

Diketahui :
Sekretaris Desa Sidua-dua

ASPAN MURIDAN
NIP. 196605052007011041