VIRREY sous @> No.1 10618219 AUTORIZACION CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN UA TPS Pagina 1 Namero Autorizacién: Autorizado sin utilizar __ Fecha y Hora: 03 ine 2023 12:09 TITTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO a Hombre, Salud Total EPS Cog PSU TUFORMACTON DEL PRESTADOR Tits SOORDATTT eg E— Direccion. Cra 40 Ho, 49-24 Piso 4 Oficina 401 y 40 Teléfono: Departamento: (05) ANTIOQUIA Municiplo: (001) Medel ‘DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: Cedula de Giadadaria Documante: se6Ga674 Nombre: JUAH GUILLERMO MONTOYA MONTES Fecha de Nacimiento: ? Nay 1977 Direccidn: CR 79 € 8 SUR 50 Teléfono: 0 ’ Departamento: (05) ANTIOQUIA Municipio: (001) Medetins Email: MONTES@GINAIE Con Teléfono Celular: 3236541019 DATOS DE TA TRANSACCION Tipo: Lamar a solicitar Autorizacion(HAP) Regimen: ContibutiveCAPITADO > Hodelo PGF Motivo: Fecha Vencimiento: 03 Ene 2024 Diagnéstico: F33.9- 200.0 - £65 Nap Anterior: 02018-2260.981042 Ubicacin del Paciente: Consulta Externa No, Solicitud. 01032022) 11990 Origen det servicio: Enfermedad General SERVICIOS AUTORIZADOS TODIGO CRIT-DETALLE TRANSACCION(SERVICION Fa07sTOTDO 1 CONSULTA EXTERNA - INGRESO MODELO INTEGRAL Di PST Lo servicios son objeto de cobro CM 0 copago sequin Ac 260/04 RCO CONPARTIDOS SSO Tipo de Recaudor Cuota Moderadora’ 7 valor: Semanas Cotizadas: 459 THFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Hombre? Lucila Carolina Arenas Bonfante Teléfono: — Cargo 0 Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular: Ips que Prescribe: VS UAB VILLANUEVA Teléfono: 4438295 Direccién: (Medellin) CL 57 49 44 LC 9900 CC VILLA NUEVA. ‘OBSERVACIONES, = ‘SOLO FARA ORDENES Ox COMPRA DE SERVICIOS = SSE OT ane Seana when pata Ga es Oh Eyes 9a oreo fe CT Zara caachou sno saste ta rerea rues nee wpwen wa wcwerron wet fo rove vty Tan sae8 Firma - Virrey Solis LPS. S.A. Firma Usuario Luforcteotnararenae Gontane: REGISTRO, tO47ASB240 pete pers of e19 Ge I cuowia a Vey Sols PS S.A Fe RSMAS Cert: toutve: 485 45 58 = Nacional O1 8000 114 624 Blogott Subsiciada: Inormacign 485 18 51 = Autoriznciones 495 46 66 - Nacional 01 6000 122 219 a Powered by {9 CamScanner