PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS / UPT……………………………………..
Jl……………………………………………………………
SUMENEP
Kode Pos 69417
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS / UPT
KABUPATEN SUMENEP
NOMOR:
TENTANG
...................................................
...................................................
KEPALA PUSKESMAS / UPT………………….KABUPATEN SUMENEP
Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………….
b. bahwa…………………………………………………………….
c. bahwa…………………………………………………………….
d. dst………………………………………………………………...
Mengingat : 1. Undang-Undang…………………………………………………
2. Peraturan Pemerintah…………………………………………..
3. Dsb………………………………………………………………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS / UPT……SUMENEP
KESATU : ………………………………………………………….
KEDUA : ………………………………………………………….
KETIGA : ………………………………………………………….
KEEMPAT : ………………………………………………………….
Ditetapkan di ………………
Pada tanggal ………………

KEPALA PUSKESMAS / UPT…

KABU. SUMENEP,

NAMA
 PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No Dokumen
No. Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama Nama Kepala
Puskesmas Puskesmas
Tanda tangan Kepala Puskesmas NIP.

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah…………………………

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah…………………..

3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor……tentang…………….
4. Referensi a. ……………………………………………………………….
b. Dst……………………………………………………………
a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ……………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………..
5. Prosedur
3. ……………………………………………………………..

4. ……………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………..

6. Dst

7. Diagram Air
8. Unik Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Diberlakukan
1.
1.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS / UPT……………………………………..
Jl……………………………………………………………
SUMENEP
Kode Pos 69417
NOTULEN
Sidang/rapat : …………………………………………………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………..
Waktu Panggilan : …………………………………………………………………..
Waktu Sidang/rapat : …………………………………………………………………..
Acara `: 1. …………………………………………………………………
2…………………………………Dan Seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/rapat
Ketua
Sekretaris
Pencatat/notulis

Peserta Sidang/rapat
1. …………………………………………………………………
2…………………………………Dan Seterusnya
3. Penutup
Kegiatan Sidang rapat
1. …………………………………………………………………
2…………………………………Dan Seterusnya
3. Penutup
1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
 NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS / UPT……………………………………..
Jl……………………………………………………………
SUMENEP
Kode Pos 69417

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR…………………………..

Dasar : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

MEMRINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : …………………………………………..

Pangkat/Gol : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
2 Nama : …………………………………………..
Pangkat/Gol : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..

Untuk : 1…………………………………………………………………
2…………………………………………………………………
3…………………………………………………………………

Di tetapkan di……………
Pada tanggak……………
 KEPALA PUSKESMAS / UPT
KABUPATEN SUMENEP

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS / UPT……………………………………..
Jl……………………………………………………………
SUMENEP
Kode Pos 69417

NOTA DINAS

Kepada ..............................................
Dari ....................................................
Tanggal..............................................
Nomor ................................................
Sifat ...................................................
Lampiran............................................
Hal .....................................................

_____________________________
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS / UPT

KABUPATEN SUMENEP
Tembusan :
1. Yth. ……………………. NAMA DAN GELAR
2. Yth. ……………………. Pangkat
NIP