MATRIKS AP5 LA

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

AP.5 1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan 0
pengaturan pelayanan laboratorium secara
terintegrasi. (R)
2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 0
24 jam. (O,W)
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik 0
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)

4 Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak 0

ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium 0

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
laboratorium RS. (D,W)

AP.5.1 1 RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga 0

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi 0

regulasi. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium 0
sesuai regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. 0
(D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. 0
(D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 0
semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

AP.5.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf 0

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)
 2 Staf laboratorium yang membuat interpretasi, 0
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
KKS.10 ). (D,W)
3 Staf laboratorium dan staf lain yang 0
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
juga KKS.4, EP 1). (D,W)

4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan 0

laboratorium di RS. (D,W)

AP.5.3 1 Ada program manajemen risiko menangani 0

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko 0
sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi
(D,W)
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling 0
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W)

4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan 0

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

AP.5.3.1 1 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan 0

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS (D,W)
2 Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang 0
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)
3 Ada bukti unit laboratorium menjalankan 0
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan (D,W)
 4 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, 0
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan (D,W)

AP.5.3.2 1 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif 0

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
lanjutnya. (R)
2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam 0
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
(D,W)
3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil 0
laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 0

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
(D,W)

AP.5.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian 0

pemeriksaan laboratorium. (R)
2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu 0
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)

3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu 0

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
AP.5.5 1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan 0
peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d
h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji 0

fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 0

inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
 4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 0
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W)

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 0

kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) 0

7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 0

terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)

8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses 0

penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

9 Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan 0

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
(D,W)
AP.5.6 1 RS menetapkan pengelolaan logistik 0
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

2 Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 0

disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 0

reagen. (D,W)
AP.5.7 1 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, 0
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan
spesimen (R)

2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan 0

oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, 0

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
dengan regulasi (D,W)
 4 Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 0
penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai
dengan regulasi (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan penerimaan, 0

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
dengan regulasi. (D,W)
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan 0
jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan 0

laboratorium rujukan. (D)
AP.5.8 1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi 0
rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan
hasil laboratorium klinis. (R)

2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi 0

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis. (D,W)
3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi 0
dengan rentang nilai normal. (D)
AP.5.9 1 RS menetapkan program mutu laboratorium klinik 0
meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) 0

3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan 0

pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) 0
5 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan 0
dokumentasinya terhadap masalah yang timbul.
(D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) 0

2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) 0

AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium 0

rujukan. (D,W)
 2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 0
(D,W)

3 Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan 0

menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium
yang diberikan. (D,W)
4 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan 0
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP.5.11 1 Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 0
darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(R)
2 Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan 0
dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah
mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah
dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP
4, SKP 1 EP 4)

3 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi 0

pemberian transfusi darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
(Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

AP.5.11.1 1 Seorang profesional yang kompeten dan 0

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk
pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2 Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan 0
tujuan.(D,W)

AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R) 0

2 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. 0

(D,W)
 MATRIKS AP5 LAB - SNARS

Fakta dan Analisis Rekomendasi

R : SUDAH ADA KEBIJAKAN PELAYANAN kalau sempat direvisi
LABORATORIUM, PEDOMAN PELAYANAN DAN
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
O: DAFTAR JAGA 24 JAM SUDAH ADA Jadwal jaga

W: SUDAH ADA DAFTAR SPESIALIS Sudah ada

DIAGNOSIS KHUSUS LABORATORIUM
( MIKROBIOLOGI, PARASITOLOGI, PATOLOGI
ANATOMI, LAB CANGGIH)
D : SUDAH ADA MOU DENGAN LAB BIOMED Rekomendasi Pemilihan Lab rujukan
DAN RSSUD DRAJAT/ SERANG DAN
SERTIFIKAT MUTU

D : BELUM LENGKAP (BARU ADA BUKU SETIAP PEMBERIAN INFORMASI

RUJUKAN), DOKUMENTASI PEMBERIAN
INFORMASI TERHADAP PASIEN DAN
KELUARGA BELUM ADA
PEMERIKSAAN LAB KELUAR RS HARUS DI
DOKUMENTASIKAN (OLEH PERAWAT) ke
rekam medis pasien, MASUKKAN KEDALAM
KEBIJAKAN/ SPO (MAU DIIISI DI LEMBAR
EDUKASI REKAM MEDIS ATAU MAU TTD DI
BUKU SURVEILANCE RUJUKAN
LABORATORIUM)

R : SUDAH ADA SK PENGANGKATAN KEPALA Ada

INSTALASI LABORATORIUM BESERTA
URAIAN TUGAS

D : SUDAH ADA BUKTI UAN (RAPAT BULANAN) Notulen rapat sejak th 2020, setiap 2 bulan sekali
(tiap sabtu mgg ke 4)
Laporan bulanan pencapaian SPM Lab

LAPORAN BULANAN BIDANG PENUNJANG Laporan Jumlah tes, Supervisi adm

MEDIS (LABORATORIUM)
LAPORAN BULANAN BIDANG PENUNJANG Program Mutu
MEDIS (LABORATORIUM)
LAPORAN EVALUASI KEGIATAN INSTALASI Laporan Evaluasi Instalasi Lab tahun 2020
LABORATORIUM TAHUN 2018

ANALISIS PERHITUNGAN KEBUTUHAN SDM Analisa Pola Ketenagaan

LABORATORIUM MENURUT RUMUS ILYAS
SPK DAN RKK SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
SPK DAN RKK ANALIS, SERTIVIKAT POCT
SK pendelegasian kewenangan Analis Validasi
hasil,cantumkan pada SPK dan RKK analis, SPK
dan RKK dr. Dewi
Perawat dan Bidan yang melaks POCT Glukosa
stik memiliki sertifikat training Accucheck dan
tercantum pada RKK dan SPK nya:
melaksanakan pemeriksaan POCT glukosa darah

BUKTI CEKLIS SUPERVISI KEGIATAN, NAMUN Ceklis supervisi analis dan adm. Buat kesimpulan
BELUM ADA REKAP DAN KESIMPULANNYA

PROGRAM MANAJEMEN RESIKO, RISK Program Manajemen Resiko Laboratorium.

REGISTER RUMAH SAKIT (BAGIAN laporan insiden dikumpulkan
LABORATORIUM)
LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN Tindak lanjut penyelesaian insiden
PENGENDALIAN YANG ADA DI RISK
REGISTER LABORATORIUM

LAPORAN TAHUNAN LABORATORIUM, Lap evaluasi Lab 2020

NAMUN BELUM ADA DISPOSISI OLEH YANG
MENERIMA LAPORAN (KABID PENUNJANG
DAN DIREKTUR)
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN
PELATIHAN PENGELOLAAN B3 RS, SPILL KIT
LENGKAP, pelatihan APAR, daftar hadir dan foto
training keselamatan kerja di Lab, PELATIHAN
PROSEDUR BARU (SERTIFIKAT PELATIHAN,
daftar hadir, foto)) --> UNTUK PENGGUNAAN
ALAT Nycocard dan StartMax
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN
PELATIHAN PENGELOLAAN B3 RS, SPILL KIT
LENGKAP, pelatihan APAR, daftar hadir dan foto
training keselamatan kerja di Lab, PELATIHAN
PROSEDUR BARU (SERTIFIKAT PELATIHAN,
daftar hadir, foto)) --> UNTUK PENGGUNAAN
ALAT Nycocard dan StartMax

LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN AGAR DI BUAT LAPORAN PELAKSANAAN

PENGENDALIAN YANG ADA DI RISK TINDAKAN PENGENDALIAN YANG ADA DI
REGISTER LABORATORIUM RISK REGISTER LABORATORIUM
LAPORAN PAJANAN SPO Pajanan (minta PPI), sosialisasi ke staf lab
(daftar hadir, foto, notulen)

D : PENGENDALIAN PAPARAN AIR ROSOL (+), Foto ruang sampling antigen dengan LEMARI BIO
PENGGUNAAN JAS LABORATORIUM(+), SAFETY, SPO sampling swab, SPO pembuangan
LEMARI BIO SAFETY (-), SPO PELAKSANAAN limbah medis, penggunaan APD di lab
LIMBAH MEDIS (+), PENGUMPULAN
SPESIMEN DAN TRANSPORTASI SECARA
AMAN (+)
LAPORAN PAJANAN Buku koreksi cepat (insiden, kerusakan alat)

SK PENETAPAN NILAI KRITIS DAN SK Penetapan Nilai kritis, SPO Pelaporan Nilai
PELAPORAN HASIL KRITIS Kritis,

PELAPORAN HASIL KRITIS DI CPPT UNTUK hasil lab ber nilai kritis di tandatangani oleh DPJP
RAWAT INAP DAN DI LEMBAR KONSUL DI IGD dimasukkan dlm CPPT dan lembar konsul IGD

PELAPORAN HASIL KRITIS DI CPPT UNTUK

RAWAT INAP DAN DI LEMBAR KONSUL DI IGD

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI
Buku Laporan Nilai kritis (minta format ke kramat)
sbg BUKTI PELAPORAN KE DOKTER
PATOLOGI KLINIK DAN REKOMENDASINYA,
DAN KE DOKTER DPJP DAN
REKOMENDASINYA TERMASUK JAMNYA,
SERTA STEMPEL KONFIMASI VERIFIKASI
(Tbak)

Janji pelayanan lab/ TAT tercantum dalam Pedoman Pelayanan Laboratorium

PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM
LAPORAN TAT CITO DAN NON CITO Laporan TAT Cito dan Non cito,

Analisa laporan TAT Cito dan non Cito ditambahkan pada laporan pencapaian SPM Lab

PROGRAM PENGELOLAAN ALAT MEDIS Minta ke IPSRS

RUMAH SAKIT

Bukti pelaksanaan uji fungsi dari vendor, sertifikat UJI FUNGSI HARUS DI LAKUKAN SEBAGAI
training alat, SERIFIKAT USER, BERITA ACARA BERIKUT: 1. SEBELUM UJI FUNGSI USER
uji fungsi, DAN SERTIFIKAT VENDOR HARUS DI LATIH (ADA BUKTI SERTIFIKAT
PELATIHAN) 2. PADA WAKTU UJI FUNGSI,
VENDOR HARUS MENUNJUKAN
SERTIFIKATNYA DAN DI BUAT BERITA ACARA

BUKTI INSPEKSI BERKALA (BUKU KONDISI MINTA SERTIFIKAT VENDOR YANG

ALAT LAB) NAMUN BELUM ADA SERTIFIKAT MELAKUKAN INSPEKSI, minta ceklis perawatan
VENDOR YANG MELAKUKAN INSPEKSI harian/mingguan/bulanan alat ke teknisi vendor
BUKTI PEMELIHARAAN BERKALA (BUKU kartu maintanance diisi oleh vendor, MINTA
KONDISI ALAT LAB) NAMUN BELUM ADA SERTIFIKAT VENDOR YANG MELAKUKAN
SERTIFIKAT VENDOR YANG MELAKUKAN INSPEKSI
INSPEKSI
D : SUDAH ADA BUKTI SERTIFIKAT KALIBRASI MINTA SERTIFIKAT VENDOR YANG
NAMUN BELUM ADA SERTIFIKAT STAF/ MELAKUKAN KALIBRASI
VENDOR YANG MELAKUKAN KELIBRASI

D : SUDAH ADA BUKTI DAFTAR INVENTASI

LAB
D : SUDAH ADA BUKTI PEMELIHARAAN MINTA SERTIFIKAT VENDOR YANG
BERKALA (BUKU KONDISI ALAT LAB) NAMUN MELAKUKAN INSPEKSI
BELUM ADA SERTIFIKAT VENDOR YANG
MELAKUKAN INSPEKSI
LAPORAN PENARIKAN ALAT Penarikan alat hematology analyzer lama,
Penarikan mikropipet rusak

LAPORAN PROGRAM PENGELOLAAN ALAT (3 BUAT LAPORAN EVALUASI PROGRAM

BULANAN) PENGELOLAAN ALAT 3 BULANAN
(KOORDINASI DENGAN IPSRS)
DAFTAR REAGENSIA ESENSIAL DAN SPO Pemesanan reagen, tercantum bagaiaman
ALTERNATIF bila terjadi kekosongan

LABELISASI DAN PENYIMPANAN (BERUPA PELABELAN DI REAGEN HARUS RESMI

FOTO), BUKTI PENCATATAN SUHU (TIDAK BOLEH PAKAI SPIDOL YG LANGSUNG
DILABELI DIKEMASANNYA) YANG MEMUAT 1.
NAMA BAHAN, 2. TGL KADAR LUASA, 3. SUHU
PENYIMPANAN, 4. STIKER B3

LAPORAN AUDIT REAGEN LAPORAN AUDIT REAGEN

R : SPO TERDAPAT 37 DI BUATKAN DAFTAR SPO (URUTKAN

PERNOMER) DAN DI JILID, harus ada SPO
tentang Pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen

FORM PERMINTAAN LABORATORIUM yang FORM PERMINTAAN LABORATORIUM yang

ditandatangani oleh Dokter, tercantum dalam ditandatangani oleh Dokter
Kebijakan Pelayan Lab bahwa pem Lab harus
atas permintaan dokter
BUKTI PELAKSANAAN PENGAMBILAN, SEMUA PELAKSANAAN HARUS SELARAS
PENGUMPULAN DAN IDENTIFIKASI SPESIMEN DENGAN SPONYA, Foto sedang flebotomi
(FOTO)
BUKTI PELAKSANAAN PENGIRIMAN (KE LAB
LUAR RS), PEMBUANGAN, PENYIMPANAN,
PENGAWETAN SPESIMEN
BUKU PENERIMAAN SAMPLE DARI RUANGAN, DI BUAT SPO TRACKING. Buku penolakan
PENYIMPANAN (FOTO), BELUM ADA SPO sampel, buku penerimaan sampel
TRACKING
PERMINTAAN PEMERIKSAAN PATOLOGI,
KEMASAN UNTUK PENGIRIMAN
PATOLOGI(FOTO)
SPO LABORATORIUM RUJUKAN, FORM
PEMERIKSAAN RUJUKAN
KEBIJAKAN PENETAPAN NILAI RUJUKAN
BUKTI FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM BUKTI FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
D : SUDAH ADA BUKTI FORM PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PROGRAM Mutu berisi PEMANTAPAN
LABORATORIUM : INTERNAL (QC/ VALIDASI
REAGEN) EKSTERNAL (PME DENGAN PIHAK
KE 3)
BUKTI PELAKSANAAN HASIL LABORATORIUM
DI VALIDASI
PENCATATAN HASIL LABORATORIUM TERUS
MENERUS MELALUI SIMRS
Validasi reagen
BUKU KOREKSI CEPAT
D : SUDAH ADA SERTIFIKAT PME
D : SUDAH ADA SERTIFIKAT PME
SOSIALISASI SPO PENGAWETAN KE
SELURUH STAF TERKAIT (KAMAR OPERASI).
BUKU PASIEN UNTUK PENGIRIMAN SAMPLE
AGAR DI LENGKAPI KOLOM KURIR PENGIRIM,
DAN PETUGAS LAB YANG MENERIMA, DAN
JAM HASIL SAMPAI DI RS KURNIA. SEMUA
PELAKSANAAN HARUS SELARAS DENGAN
SPONYA. Foto packing sampel PA dan PCR
Formulir PA dan sampel di beri PELABELAN
HARUS MENGUNAKAN BARCODE, TIDAK
BOLEH DI TULIS DENGAN SPIDOL
SPO LABORATORIUM RUJUKAN, FORM
PEMERIKSAAN RUJUKAN
KEBIJAKAN PENETAPAN NILAI RUJUKAN
Di Icha, setiap hasil lab, harus ada nilai rujukan. Kl
ada yg belum, lapor Irfi/ dokter
PROGRAM Mutu berisi PEMANTAPAN
LABORATORIUM : INTERNAL (QC/ VALIDASI
REAGEN) EKSTERNAL (PME DENGAN PIHAK
KE 3)
Validasi reagen
Buku regis pemeriksaan laboratorium
SPO Validasi reagen
COVER BUKU2 REGISTER HARUS SERAGAM
DAN TERSTANDAR
Sertifikat PME dan Laporan PME 2020
Tindak lanjut hasil PME dilaporkan ke Direktur
MOU Biomed
 Sertifikat PME Biomed, QC biomed utk parameter
Calsium, Amilase lipase, magnesium

EVALUASI MOU dan PENUGASAN STAF YANG AGAR DI BUAT SURAT PENUNJUKAN (SK)
BERTANGGUNG JAWAB STAF YANG BERTANGGUNG JAWAB
MEREVIEW MOU (Administrasi lab)
Laporan tahunan PME Laporan PME tahun 2020

PANDUAN PELAYANAN DARAH DAN SPO Panduan Pelayanan Darah (ada di komputer
dokter, folder BDRS)

BUKTI INFORM CONCENT PEMBERIAN DARAH Minta bukti informed consent pemberian transfusi
darah ke keperawatan

BUKTI MONITORING SELAMA PEMBERIAN lembar monitoring transfusi darah (minta

DARAH, JIKA ADA REAKSI TRANSFUSI DI keperawatan)
CATAT DI SIM RS DAN LEMBAR MONITORING
DAN CPPT

SK PENGANGKATAN PENANGGUNG JAWAB SK Pengangkatan Penanggung jawab pelayanan

PELAYANAN DARAH Darah (sudah ada)

LAPORAN TRANSFUSI DARAH YANG Laporan reaksi transfusi

MEMBUAT PERMINTAAN, ADANYA REAKSI
TRANSFUSI
R : SUDAH ADA PROGRAM MUTU PELAYANAN Program Mutu Pelayanan Darah
DARAH (REAKSI TRANSFUSI)
Pencapaian SPM BDRS: Reaksi transfusi <0.1%, Laporan Pencapaian SPM Lab
CTR <2.5
 PIC Capaian AP

dr. Dewi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

dr. Dewi

dr. Dewi