VALVULOPATIILE

Prof. Dr. Maria Dorobanţu

 Parametrii fiziologici
mm HG
AD: presiune medie 3-4
VD: -presiunea sistolică la vârf 20-25
-PTD 4
a.P.: -PAPs 20-25
-PAPTD 8-9
-PAPmedie 13-15
PCP ,,blocată’’ medie 9
AS: presiunea medie 9
VS: -presiunea sistolică la vârf 130
-PTD 8-12
Aorta: -presiunea sistolică maximă 130
- presiunea telediastolică 70
-presiunea medie 85
Rezistenţa vasculară (dyne/sec/cm5):
-RVS=1100
-rezistenţa pulmonară=70
VALVA MITRALA

AS

VMA VMP

VS

VMA

VMP
STENOZA MITRALA
 Definiţie
• îngustarea orificiului mitral sub 3
cm2 cu afectare consecutivă a
umplerii VS

• Asocieri:
– cu insuficienţa mitrală (boală mitrală)
– insuficienţa aortică
– DSA (sd Lutembacher)
 Etiologie
• reumatismală (90%)
• cauze rare:
– congenitală
– infiltrare neoplazică
– afecţiuni inflamatorii: LES, PAR
– mucopolizaharidoze
– amiloidoză
– tratament cu metysergide
 Fiziopatologie
• SMPAS:
– gradient de presiune AS-VS în diastolă 
curgere turbulentă
– creşterea presiunii în venele şi capilarele
pulmonare  HTP venocapilară
•  PCP:
– 18-20 mm Hg  edem interstiţial
– 30 mm Hg  edem alveolar (EPA)
– cronic >20 mm Hg  iniţial v-c (HTP arterială
reactivă), ulterior remodelarea peretelui
arteriolar (HTP arteriolară fixă, de rezistenţă)
• HTP  HVD iar ulterior dilatare VD  IVD
(din acest moment riscul de apariţie al
EPA se reduce)
 Fiziopatologie

•Nu exista insuficienta

ventriculara stanga in SM
AD AS pura
•Dilatatie de AS Dilatatatie
de VD Dilatatie de AD +/-
VMA VMP insuficienta tricuspidiana
functionala
•HTP precapilara
VD (reversibila) HTP mixta
VS
pre si postcapilara (partial
reversibila sau ireversibila)
 Clinica I
• Simptome:
– poate fi asimptomatică (→20 ani de la
instalarea leziunii), descoperită la un ex. clinic
de rutină
– boală dispneizantă, embolizantă, hemoptoizană:
• dispnee de efort
• tuse de efort
• EPA
• fatigabilitate
• palpitaţii
• hemoptizii
• complicaţii
 Clinica II

• Semne:
– inspecţie:
• facies mitral
• cianoză periferică
• turgescenţă jugulară
• edeme
– palpare N sau:
• semn Hartzer
• freamăt diastolic apexian
• pulsaţie sistolică pulmonară
• Z1 sau componenta P a Z2 palpabile
 Clinica III

– auscultaţia (=diagnostic):
• Z1 întărit la vârf
• Z2 dedublat în P
• clacment de deschidere
– 0,04-0,12’’
– indicele Well: (Q-Z1)-(A2-CD)
• uruitura diastolică
• ±suflu de insuficienţă pulmonară (Graham-
Steel)
• ± suflu de insuficienţă tricuspidiană
funcţională
 Diagnostic diferenţial
• suflul Carey-Coombs
• mixom atrial
• vegetaţii mari în cadrul E.I.
• uruitura Austin-Flint
• stenoza tricuspidiană
• DSA
• Cor triatriatum
 Paraclinic
• EKG
• Rx. toracic
• Ecocardiografia
• angiografia şi cateterismul
cardiac
 ECG:

• Hipertrofie de AS: P mitral

• Hipertrofie de VD: unde r ample in V1, BRD incomplet

• Tulburari de ritm supraventriculare : ESSV, FlA, FiA

Rx toracic
Rx. toracic
Ecocardiografie 2D- parasternal ax lung
 Ecocardiografie în mod M
normal

Stenoza mitrala

SIV
VMA
VMP
18

19
Ecocardiografie Doppler-valva mitrala
Ecocardiografie 2D-apical 4 C
 Ecocardiografie 2D-apical 4C

VD VS

Regurgitare
tricuspidiana

AS
AD
 COMPLICATII
•  PAS şi HTP:
• dispnee
• EPA
• hemoptizie
• dilatare AS:
• aritmii
• embolism
• HTP de rezistenţă  IVD
• structură anormală a valvelor şi
turbulenţa = risc de endocardită
infectioasă
 Clasificare fiziopatologică

SVM PCP de
DC
Clasa repaus Simptome
(cm2) (R)
(mmHg)

I: uşoară >2 <10-12 N asimptomatic sau dispnee uşoară

dispnee uşoară sau moderată;

II: moderată 1,1-2 >11-17 N
EPA

III: severă 0,8-1 >18  dispnee de repaus ± EPA

IV: foarte HTP severă, IVD, dispnee de

<0,8 >20-25 
severă repaus, cianoză
 Tratament

• Curativ = intervenţional:

1. Valvuloplastie mitrală (PMC)

2. Valvulotomia(rara)+/- repararea
aparatului subvalvular

3. Protezarea valvulară
1. atunci cand exista CI la valvuloplastie
2. cat mai timpuriu dupa esuarea PMC
 Selectarea pacientilor in
vederea PMC:

Evaluarea morfologica prin

ecocardiografie e foarte
importanta pentru decizia
efectuarii PMC
 Tratament:
indicatiile de valvuloplastie mitrala in SM stransa ≤ 1,5 cm2
Clasa
Pacienti simptomatici cu caracteristici favorabile PMC IB
Pacienti simptomatici cu CI sau risc crescut pentru IC
chirurgie
Ca tratament initial la pacienti simptomatici cu anatomie IIaC
neadecvata, dar cu caracteristici clinice adecvate

Pacienti asimptomatici cu caracteristici favorabie si risc

crescut tromboembolic sau de decompensare IIaC
hemodinamica:
Istoric anterior de embolism
Contrast spontan intens in AS
Fibrilatie atriala recenta sau paroxistica
PAPS>50 mmHg in repaus
Necesitatea chirurgiei non-cardiace
Dorinta unei sarcini
 Tratament:
Contraindicatiile de valvuloplastie mitrala in SM

1. Suprafata valvei mitrale > 1,5 cm 2

2. Tromb la nivelul AS
3. Regurgitare mitrala severa
4. Calcificare severa sau bicomisurala
5. Absenta fuziunii comisurale
6. Boala aortica severa concomitenta, sau
sau stenoza si regurgitare tricuspidiana
severa
7. Boala vasculara coronariana ce necesita
by-pass
 Tratament
• Medical = simptomatic şi al
complicaţiilor:

– diminuarea congestiei pulmonare (diuretice,

nitraţi)
– profilaxia embolismului (anticoagulante orale)
– profilaxia şi tratamentul E.I.: antibiotice
– profilaxia şi tratamentul FA (ŞEE, digoxin,
beta-blocant)
– EPA:
• diuretic
• morfină
• O2
• ± digitală (dacă este FA cu frecvență rapidă)
Interventii curative in SM
Proteze valvulare
INSUFICIENŢA MITRALĂ
• Definiţie: închidere incompletă a orificiului
mitral în sistolă cu regurgitare VS→AS
• Etiologie:
– boli inflamatorii:
• RAA
• LES
• Sclerodermie
– boli degenerative
• degenerescenţa mixomatoasă (boala Barlow)
• calcificări valvulare şi de inel (degenerescenta fibro-elastica)
– post E.I.
– alterări structurale:
• ruptură de cordaje tendinoase şi/sau muşchi papilari
• dilatare de inel mitral
• CMHO
• paraprotetic
– ischemie
– congenitale
 Fiziopatologie
• Regurgitare  supraîncărcare de
volum a VS şi AS:
– dilataţie, creșterea complianţei, creșterea
moderată a presiunii AS
– HVS excentrică  dilatare de inel agravarea
IM

• prognostic sever:
– FE<40%
– VTSVS>80 ml/m2 (valoarea critică: >55ml/m2)
– diametrul TD al VD> 70 mm
 Fiziopatologie

AD AS •Insuficienta ventriculara
stanga cronica progresiva
(VS+ HVS de tip
VMP excentric cu dilatarea
VMA
progresivă a VS)

VD
VS
 Clinica
• Simptome:
• asimptomatic/simptome datorate etiologiei bolilor
reumatismale
• fatigabilitate ± dispnee
• Obiectiv:
– IM uşoară:
• suflu holosistolic I-III/VI
• ştergerea Z1
• iradiere: axilă/baza cordului
– IM severă:
• facies anxios, transpiraţii
• cardiomegalie
• suflu gr. IV-VI/VI cu echivalent palpator apical
• Z1 şters
• accentuarea sau dedublarea Z2
• ±Z3, Z4
• ±raluri de stază pulmonară, semne de tardive de IVD
 Paraclinic
• EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburări
nespecifice ST-T
• Rx. toracică:
• dilatare AS/auricul AS ± VS (în funcție de
severitatea IM)
• redistribuţia circulaţiei pulmonare
• Ecocardiografia:
• ex. Doppler confirmă IM
• poate sugera etiologia pe baza anomaliilor
de arhitectură
• apreciază gr. de dilatare a cavităţilor
• apreciază funcţia VS
• apreciază severitatea (existenţa şi gradul
HTP)
• Angiografia şi cateterismul cardiac
Rx. toracic
Doppler color- parasternal ax lung
1

2
 Diagnostic diferenţial
• stenoza aortică
• DSV
• insuficienţa tricuspidiană

Complicaţii
• E.I.
• aritmii
• IVS cronicăsau acută până la EPA
• IC globală
 Managementul pacientilor cu IM
cronica severa:
IM cr. severa

nu simptome da

FEVS ≤ 60% da FEVS>30% nu

nu VSTS ≥ 45 mm da

Refractar la terapie medicamentoasa

FiA sau PAPs>50mmHg in repaus da
da nu
nu
Reparatia valvulara durabila este
Probabilitate inalte de reparatie probabila si comorbiditate scazuta
durabila, risc chirurgical scazut da nu
si prezenta factorilor de risc da Terapie medicala

nu
Chirurgie Terapie medicala
Urmarire (Reparare valvulara cand e posibil) Transplant
 Tratament

• Medical (patogenic):

– vasodilatatoare în caz de IVS cronică

– diuretice
– tonicardiace in caz de IVS cr cu FiA

– Betablocante
– profilaxia endocarditei infecțioase
indiferent de severitate, cu
antibiotice
 Tratament:
• Chirurgical (corectiv):
– electiv în IM cronică
– tipuri de intervenţie:

• reconstrucţia de VM ± anuloplastie-ori
de cate ori este posibila este
preferabila protezarii
• protezare (valva metalică/biologică)
• Reparare valvulara mitrala percutana
PROLAPSUL DE VALVĂ
MITRALĂ
• Definiţie: balonizarea sau căderea uneia
sau ambelor foiţe ale valvei mitrale în AS
în timpul sistolei ventriculare
• Etiologie:
– primar (degenerescenţa mixomatoasă a valvei
mitrale)
– secundar:
• sd. Marfan
• sd. Ehler-Danlos
• distrofia musculară
• BCI
• boli de colagen
• CMH
• boli congenitale cardiace
• mixom atrial
VM mixomatoasa
 Fiziopatologie
• mecanism:
– degenerescenţa mixomatoasă a
valvelor/cordajelor   laxitatea 
balonizarea valvelor în AS
– ruptura de cordaje sau pilieri
– diskinezia de pilieri
• Regurgitare mitrală variabilă (nu este
obligatoriu)
– IM poate fi cronică sau acută
 Clinica
– Asimptomatic → IVS de diferite grade:
Simptome variate şi nespecifice:
• dureri toracice atipice
• palpitaţii
• dispnee
• intoleranţă la efort
• vertij
• sincope
• atacuri de panică sau tulburări anxioase
• hipoestezii/parestezii
• anomalii scheletale
• Sinonime:
– Sdr. clic-suflu mezotelesistolic
– Sdr. Barlow
 Clinica
• Semne:
– clic mezotelesistolic
– suflu tele/pansistolic (în funcție de
severitatea prolapsului)
• iradiere axilară
• iradiere spre baza cordului (prolapsul
valvei posterioare)  !!! la dg.
diferenţial cu S.A.
 Paraclinic
• EKG N sau modificări de repaus/la efort:
– aritmii
– QT lung
– modificări nespecifice de undă T (negativă în DII, DIII,
aVF)
• Rx. toracica: modificări doar dacă există IM importantă
• Ecocardiografia:
– deplasarea VM față de planul inelului mitral cu >3 mm
în PVM telesistolic
– deplasarea VM față de planul inelului mitral cu >5 mm
în PVM pansistolic
– cordaje rupte
– Regurgitarea mitrala (examen Doppler)
PROLAPSUL DE VALVĂ
MITRALĂ
Prolapsul de valva
mitrala
Ecocardiografia M
Ecocardiografie 2D-apical 4C
Doppler color
14

15
PVM prin ruptura de
muschi papilar
 Complicaţii
• IM progresivă
• EI (numai dacă prezintă IM)
• aritmii:
– TPSV
– TV
– FV
• moarte subită (cei cu intervalul QT alungit)
• IC progresivă
• embolii sistemice (frecvent AIT)
 Tratament
• Medical (profilaxia complicaţiilor):
– betablocante
– Antiaritmice
– Profilaxia endocarditei daca are IM

• Chirurgical
– Reconstrucţie valvulară /aparat subvalvular
– Protezare valvulară
 Plastia (repararea) de VM
in PVM
• Pentru cei cu VM mixomatoasa:
– Repararea este posibila in majoritatea cazurilor
(mai ales cand e afectata VMP)
– Rezultate excelente pe termen lung si
scurt:supravietuire 70-80% la 8-10 ani si 71% la
15 ani de la interventia de plastie mitrala.

• Prognostic mai rezervat pentru cei cu PVM

acut (prin ruptură de cordaje sau muschi papilari)
– Mortalitate perioperatorie crescuta
INSUFICIENŢA MITRALĂ
ACUTĂ
Etiologie
• Cuspe — ruptura traumatica, EI,
mixom AS
• Cordaje tendinoase — ruptura
traumatica sau spontana, EI,
ruptura in cadrul RAA
• Muschi papilari — disfunctie sau
ruptura datorita IMA sau ischemiei
severe, ruptura traumatica,
dilatatie acuta VS
• Disfunctie de proteza valvulara
metalica sau biologica —
deteriorarea tesutului cuspelor,
fracturi inel sau schelet, leak
perivalvular prin suturi rupte, EI,
dislocare, disfunctie (fixare in
pozitie deschisa) deteriorare disc,
cupsa sau bila
• Tumori valvulare
• Post-valvuloplastie mitrala
 Diferente IM acuta/IM cronica:
IM acuta IM cronica
Etiologie -EI - Degenerescenta mixoida
-Ischemica - Degenerescenta fibro-elastica
-traumatism - RAA
-Functionala
+/- ischemica(frecvent akinezia peretelui inferior VS)
Fiziopato- -↑pres. in AS fara dilatare→ ↑ pres la -dilatare cu crestere progresiva a pres. in AS si
logic niv. capilarului pulmonar capilarul pulmonar
-dilatare cu hipertrofie excentrică a VS

Clinic -debut brusc cu EPAC sau șoc -debut insidios cu insuficienta ventriculara stanga
cardiogen cronica
Rx -sindrom alveolar masiv bilateral -aspect in dublu contur al arcului inferior drept si
(plamani albi) sau f rar unilateral la convexitate a arcului mijlociu stang (dilat AS)
dreapta (in cazul rupturii unui pilier -cardiomegalie cu varful VS subdiafragmatic (dilat VS)
al VMP) -sdr. interstitial, ulterior alveolar
-amprenta esofagiana
Tratament -chirurgical de urgenta -medicamentos/chirurgical (interventie programata)

Diagnosticul e transat de ecocardiografie care

pune in evidenta leziunea/mecanismul !
Tratament-Indicatiile chirurgicale
– Se indica interventie chirurgicala de urgenta la pacientii
simptomatici cu IM acuta severa
Clasa

Pacienti simptomatici cu FEVS>30% si VSTS<55 mm IB

Pacienti asimptomatici cu disfunctie de VS (VSTS>45mm si/sau IC

FEVS≤60%)
Pacienti asimptomatici cu functie sistolica conservata si FiA sau HTP IIaC
(PAPs in repaus>50mmHg)
Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si/sau VSTS >55 mm) IIaC
refractari la terapia medicamentoasa cu probabilitate mare de
reparare valvulara durabila si comorbiditate scazuta
Pacienti asimptomatici cu functie sistolica conservata probabilitate IIbB
mare de reparare valvulara durabila si risc chirurgical scazut
Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si/sau VSTS >55 mm) IIbC
refractari la terapia medicamentoasa cu probabilitate scazuta de
reparare valvulara durabila si comorbiditate scazuta