Prezado Professor (a) e/ou Coordenação Pedagógica Conto com a

colaboração para o preenchimento deste formulário, cuja

finalidade é ajudar no processo de diagnóstico deste aluno, para
juntos, chegarmos a um bom resultado.
Desde já agradeço o apoio.

Nome do Aluno (a):

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Série: _______ Turno:_______
Data de nascimento: ____/____/______
Idade: ______ anos e _______ meses
Sexo: F ( ) M( )
Informações do(a) Professor(a) Informante:
Nome:___________________________________________
E-mail:___________________________________________
Assinatura:_______________________________________
Informações da Escola:
Nome:___________________________________________
________________________________________________
Endereço:________________________________________
________________________________________________
CEP:____________________________________________
Telefone:________________________________________
Coordenador(a):_________________________________
E-mail:__________________________________________
COGNIÇÃO
1 – Segue instruções dadas individualmente?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às Vezes
2 – Segue Instruções dadas em grupo?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às Vezes
3 – Apresenta iniciativa frente a situações novas? ( )
Sim ( ) Não ( ) Às Vezes
4 – Sabe receber informações e sabe solicitá-las em tempo
oportuno?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às Vezes
5 – Mantém a concentração ouvindo ou lendo histórias e sabe
reproduzi-las?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às Vezes
6 – Assimila e aplica o que é ensinado?
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7 – Tem desejo de aprender?
_______________________________________________
8 – Consegue expressar seus pensamentos?
_______________________________________________
9 – Necessita de auxílio para realizar as tarefas escolares?
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10 – Necessita de recuperação paralela?
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11 – Sua compreensão é rápida?
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12 – Qual o raciocínio? (Abstrato ou concreto)?
_______________________________________________
13 – Tem dificuldade de memorizar?
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14 – Tem alguma dificuldade de aprendizagem?
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Em que?
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________________________________________________
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EMOCIONAL

1- Apresenta ou apresentou dificuldade de adaptação?

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2- Aparentemente demonstra ser uma criança contente?

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3- Chora facilmente?
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4- Reclama muito?
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5- Resolve sozinho os problemas que lhe são apresentados?
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6- É agressivo?
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7- É calmo e não excessivamente instável?
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8- É razoavelmente pacífico, não provocando as crianças?

9- É cooperador, não se negando a fazer as coisas?

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10- É suficientemente independente, não precisando do
auxílio da professora?
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11- É suficientemente confiante, não pedindo aprovação?
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12- É satisfatoriamente sociável, não sendo muito egoísta ou
exibicionista?
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13- Quer ser o 1º?
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14- Preocupa-se em tirar boas notas?
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15- Ajusta-se facilmente à novas situações?
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16- Apresenta concentração necessária para tarefas escolares?
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17- É irrequieto em sala de aula?
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18- Participa normalmente de atividades em grupo?
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19- Sabe esperar a sua vez?
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20- Obedece a ordens dadas na primeira vez?
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21- Deseja e participa de atividades que não sejam pura
recreação?
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22- É disciplinado, lembrando de suas obrigações rotineiras
(regras)?
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23- Conversa sobre si?
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24- Apresenta algum comportamento diferente?
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25- Apresenta algum tipo de tensão ou ansiedade?
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26- Tem algum tipo de manipulação, tic ou cacoete?
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27- Veste-se sozinho?
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28- Amarra o cadarço sozinho?
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29- Come sozinho?
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30- Necessita sair várias vezes para ir ao banheiro?
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MOTORO- VISUO ESPACIAL

1- Utiliza a mão esquerda, direita ou ambas para escrever?

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2- Sua coordenação motora em relação às outras crianças é
normal, melhor ou pior?
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3- É ágil com seu corpo em atividades físicas e no recreio?
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4- Ordena gravuras em sequência lógica?
_________________________________________________
5- Diferencia formas, tamanhos?
_______________________________________________
6- Seu ritmo de trabalho é lento, normal ou rápido?
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ESCRITA

1- Troca letras?
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Quais?
________________________________________________
2- Omite letras?
_______________________________________________
Quais?
________________________________________________
3- Inverte ou deforma letras?
____________________________________
Quais?
_______________________________________________
4- Escreve de trás para frente?
________________________________________________
5- Tem uma “boa caligrafia”?
___________________________________________________
6- Sabe ocupar corretamente a linha?
________________________________________________
7- Respeita as margens?
_________________________________________________

8- Usa o lápis com facilidade?

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9- É capaz de copiar o seu nome?
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10- Seus desenhos são estruturados?
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11- Conhece a sequência das letras do alfabeto?
________________________________________________
12- Reconhece as letras do alfabeto quando essas estão
misturadas?
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MATEMÁTICA

1- Conhece a sequência dos números?

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Até quanto?
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2- Reconhece esses números dentre outros?
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3- Escreve números espelhados (invertidos)?
________________________________________________
Quais?
________________________________________________
4- Realiza cálculo mental?
________________________________________________
envolvendo números até 9 ou maior?
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5- Realiza operações?
________________________________________________
Quais?
________________________________________________
6- Resolve problemas?
__________________________________________
Através de que maneira?
________________________________________
7- Compõe e decompõe numerais?
__________________________________________

LINGUAGEM

1- Omite letras?
_______________________________________________
Quais?
________________________________________________
2- Gagueja?
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3- Troca letras?
_______________________________________________
Quais?
________________________________________________
4- Aproxima muito os olhos para fazer a leitura?
________________________________________________
5- Usa óculos?
________________________________________________
6- Fala e entende bem o português?
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7- Em casa, fala somente o português?
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SITUAÇÃO FISICA DO ALUNO

1- Já desmaiou?
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2- Tem tonturas?
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3- É de seu conhecimento se o aluno fez um tratamento
específico?
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Qual?
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4- Queixa de dores constantes?
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Que tipo de dores?
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7- Qual a sua atitude frente a doenças e dores?
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8- Falta muito às aulas por motivo de saúde?
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9- Toma algum medicamento no horário de aula?
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10- Cai com frequência, machucando-se?
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9- É “estabanado”?
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10- Participa com desenvoltura das aulas de educação física?
________________________________________________
11- É ágil com seu grupo em atividades físicas, recreio, corridas?
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12- Como é sua postura ao sentar-se na carteira?
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13- E a postura ao realizar as atividades propostas?
_______________________________________________
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FAMÍLIA
1- Fala da família?
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2- Denota alguma preocupação específica?
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3- De que maneira os pais cooperam com o
desenvolvimento escolar de seu filho?
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4- Os pais comunicam-se com a direção e coordenação?
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5- Os pais frequentam as reuniões na escola?
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6- Justificam as faltas?
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7- São de fácil contato?
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São de fácil diálogo?
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8- Qual a expectativa familiar a respeito do aluno?
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9- Você tem conhecimento se o ambiente familiar
proporciona ao aluno, elementos de experiências de
vida, passeios, revistas, jogos, conversas?
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Como o (a) professor (a) percebe o aluno em sala de aula?
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Assinatura do responsável:

Data ______________________________________