FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-4J3LRGBS

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 03-10-2022
No. Tiket : P-4J3LRGBS
NIK : 8105124612120001
Nama Sasaran : NI KADEK IRAWATI
Tanggal Lahir : 06-12-2012
Faskes : BANGGOI - 04420007
Alamat : Waiketambaru
No. Handphone : 081248020393
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

puskesmas NI KADEK IRAWATI

03/10/2022 18:50:58 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: