Republica Federativa do Brasil Ministério da Sadde FICHA DE NOTIFICACAO. DAS PESSOAS EM TRATAMENTO DA ILTB () Reentrada apés mudanga de esquema () Reingressoapésabandono_()Reexposicio sFeminino ()Sim () N30 sabe {N30 ()lanorado '8) Raga/cor*: ( ) Branca () Amarela () indigena (Preta_pfParda_() enorado aoa tae 10) Nacionalidade: UFBrasileira Labclane> 15) Logradouro*: — LOO 18) Complemento (apto., casa,.): 21) Descartado TB ativa*: pisim () Nao MLNVESTICNG: 22) Cato aT ativan tenha so descata, jstque a realzao do Watamemo d= LTB" 23) BCG*: pf Sim () No () ignorado 24) Radiografia do Térax*: () Normal (J Ateragio sugestiva de 8 ativa (aiteragio ndo sugestiva de TB ativa_() N3o realzada 25)HIVE:() Positive FEM andamento () Negative () Nao realizado 26) IGRA*:() Positive ()Indeterminado 27) Data da coleta do IGRA: (Negativo () N3o realizado Sim (} N30 () N3o sabe () Ignorado 35} Murighlo da tratampsto™ 28) Prova Tuberculinica (PT)*: | 28) Dafa da aplicago ga Gltima PT: 30) Resultado da altima PT™ mim Asim () Nao L Bie cet 31) Contato de TB*: '32) Nome do ca 333) Nimero do Sinan: J. Sor '36) Regional de Saude: 37) Unidade de saiide de tratamento*: 39) Principal indicago para tratamento da LTB: PT. sem IGRA realizado (a) Recém-nascidos coabitantes de caso fonte confirmado por ertério laboratorial (2) Pessoas vivendo com HIV contatos de TB pulmonar com confirmagdo laboratorial (3) Pessoas vivendo com HIV com contagem de células CD4+ menor ou igual a 350 cel! (4) Pessoas vivendo com HIV com registro documental de ter tdo PT > ‘5mm ou IGRA positive e no submetido ao tratamento daILTB na ocasiéo (6) Pessoas vivendo com HIV com Radiografia de térax com cleatre radiolégica de TB, sem tratamento anterior para TB. ‘PT. 5mm ou IGRA postive (6) Contatos adultos e criangas, ndependentemente de vacinacio prévia com BCG (7) Pessoas vivendo com HIV com CD4+ mator que 350 cel/ul (a) Alteragdes radioldgeasfibréticas sugestivas de sequela de T8 (9) inividuos em uso de inibidores do TNF-a ou corticosteroides (615mg de Prednisona por mals de um més) 20) ndividuos em pré-transplante em terapia imunossupressora ‘PT2 10mm ou IGRA positivo (21) siicose (22) Neoplasias de cabeca e pescoro infomas e outras neoplasias hematolégicas (23) Neoplasia em terapiaimunossupressora (24) insfieiéneia renal em dilise (15) Diabetes mellitus (26) Indviduos bako peso (< 85% do peso ideal) (17) ndviduos tabagistas (o1 maso/¢ia) (28) Indviduos com caliicagéoisolada (sem fibrose) na radografia ‘Conversio (segunda PT com incremento de 10mm em relacfo 18 PT) (19) indvidvoscontatos de TB confrmada por crtrio aboratoril (20) Profisionais de sade (21) Trabalhadores de instuigBes de longa permantncia (2) outra: 40) Se houver, registre o cédigo da indicago 41) Medicamento™: isoniazida () Rifampicina secundaria para tratamento da ILTB: E 0, ASSINE E NOTIFIGUED CASON ™ Campo obrigatério ** Campo obrigatério condicionado 8 pergunta anterior iG TUTBTAPGS 0 ENCERRAMENTO, ContinuaReplica Federativa do Brasil FICHA DE NOTIFICAGKO Da Ministero da Saude DAS PESSOAS EM TRATAMENTO DA LT 43) N® de doses tomada: 45) Situagdo de encerramento*: ()Tratamento completo () Suspenso por reacéo adversa (Transferido para outro pais) Obito (abandono {1Suspenso por PT< 5mm em quimioprofilaxia priméria__() Tuberculose ativa Observagies: eee * Campo obriatrio Campo obrigatciocondietnade 3 felguna anterioé