Hipertensão

Arterial
Sistêmica
Relevância: Muito Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Hipertensão Arterial Sistêmica

Mas doutor não vai me dar nenhum remedinho? Minha pressão está 17 por 10! Quem nunca ouviu
essa queixa de um paciente previamente hipertenso que aparece às 4 da manhã no plantão?
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um assunto importantíssimo em nossa prática clínica,
devido sua prevalência e suas possíveis complicações. Nas provas de residência não é diferente.
Os assuntos mais importantes neste tema são: definições diagnósticas, lesões de órgão alvo,
tratamento, hipertensão secundária e crises hipertensivas. Ao final deste módulo você será capaz de
acertar a grande maioria das questões. Então prepare o coração e vamos com tudo!

O que você precisa saber?

Definições
Fatores de risco
A maioria de nós está cansado de saber os fatores que aumentam a probabilidade do desenvolvimento
de HAS, mas os que são dignos de nota no contexto da prova de residência são os seguintes:

a) Idade ≥ 55 anos no homem e ≥ 65 anos na mulher

b) Doença cardiovascular prematura em parentes de 1º grau (< 55 anos em homens e < 65

anos em mulheres

c) Circunferência abdominal > 102 cm no homem e > 88 cm na mulher

Rastreamento
Sabe-se que a HAS é uma doença silenciosa, apresentando sintomas (geralmente) somente após
anos da sua implementação. Por isso o rastreio ou screening está indicado na seguinte frequência:

a) A cada 2 anos: adultos normotensos

b) Anualmente: adultos pré hipertensos

c) Nas consultas de puericultura: em crianças após 3 anos de idade

Assim parece até fácil, né? “É só fazer o rastreio que diagnosticamos certinho…!”
Infelizmente não é assim… Um estudo publicado na JAMA em 2017 estudou 159 estudantes
de medicina e descreveu que apenas 1 foi capaz de seguir todos os passos para uma aferição
correta da pressão arterial. Este artigo descreve 11 elementos para uma técnica adequada mas
os que estão abaixo são os essenciais para a sua prova (presentes na IV Diretriz Brasileira
sobre HAS):

a) Paciente deve estar em repouso

b) A posição deve ser sentada

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c) Não deve ter fumado, tomado café ou substância pressórica ou se exercitado nos 30 minutos
prévios a mensuração

d) Manguito deve ser adequado ao tamanho do braço (envolvendo pelo menos 80% do
comprimento e a bolsa de borracha - a parte que infla - deve corresponder a 40% da
circunferência do braço)

Tamanho mínimo adequado: manguito ocupando no mínimo 80% do comprimento do braço e bolsa inflável ocupando
no mínimo 40% da largura do braço.

Obs: Não faz parte do Pareto, mas se te interessar, acesse o artigo da JAMA na íntegra neste link:
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653029

Diagnóstico da HAS
Da mesma forma que a técnica de aferição da pressão arterial, os critérios diagnósticos de HAS não
são tão simples e diretos assim.
Devemos ter ao menos duas aferições em duas consultas diferentes realizadas metodicamente a
partir da técnica de mensuração adequada para que tenhamos dados fidedignos o bastante quanto
ao nível pressórico do paciente.
A partir daí, utilizamos a média obtida de todas as mensurações e comparamos com a tabela que
nos mostra as categorias possíveis de acordo com os valores. Repare que neste ponto há bastante
divergência entre guidelines nacionais e internacionais. Americanos e europeus. Por isso, vale a pena
conferir no seu edital de prova qual a referência utilizada para a prova.
A seguir, encontramos os valores diagnósticos da AHA 2017 (American Heart Association) e da IV
Diretriz Brasileira:

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Classificação da HAS de acordo com os critérios da AHA 2017

Classificação da HAS de acordo com os critérios da IV Diretriz Brasileira

E para os valores obtidos a partir do MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial)?

Tem alguma diferença?
Boa pergunta! Tem sim! Dá uma olhada na tabela abaixo =)
Ahhh, para quem não lembra, essa técnica consiste na aferição da pressão arterial do paciente
durante 24 horas de maneira intermitente, geralmente a cada 15 minutos. Um aparelho automático é
colocado por um profissional preparado e somente é retirado no dia seguinte ou pelo próprio paciente
paciente caso este precise entrar em contato com água (tomar banho por exemplo).

AHA 2017 IV DIRETRIZ BRASILEIRA

Média nas 24 horas 125/75 130/80

Média período diurno 130/80 135/85

Média período noturno 110/65 120/70

Valores diagnósticos para HAS aferidos através do MAPA

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Barreto, tem alguma situação em que eu posso dar diagnóstico com apenas UMA aferição da
pressão arterial?
Segundo a IV Diretriz Brasileira, se o paciente 1) se apresentar com níveis pressóricos muito altos
(180/110) ou 2) estiver ligeiramente hipertenso (140/90) mas possuir um risco cardiovascular alto
estamos mais que permitidos a diagnosticar hipertensão arterial sistêmica.
Nesses casos, atrasar o diagnóstico costuma ser deletério considerando a alta probabilidade da
doença e a elevada taxa de complicações cardiovasculares.

ATENÇÃO!!!
Na prática e na sua prova existem umas condições extremamente comuns mas geralmente de fácil
identificação teórica. Vamos lá:

a) Hipertensão do jaleco branco: comum naqueles pacientes estressados, ansiosos que ficam
nervosos quando vêem um médico. Mas quando estão fora do serviço de saúde apresentam
níveis pressóricos dentro dos limites.

b) Hipertensão mascarada: essa é o contrário. Nesse caso o paciente tem níveis pressóricos
bons dentro do consultório, mas fora dele possui valores altos.

c) Hipertensão sistólica isolada: comum também nos doentes com dor e ansiosos na fase
aguda e também em idosos cronicamente. Diagnosticamos a partir de uma PAS (sistólica)
> 140 mmHg com uma PAD (diastólica) < 90 mmHg.

d) Hipertensão resistente: aqui temos um paciente que faz uso de ao menos 3 drogas
anti hipertensivas (sendo obrigatoriamente uma delas um diurético), com boa adesão
medicamentosa e ainda assim apresenta valores pressóricos descontrolados.

Fechei o diagnóstico de HAS. Qual o próximo passo?

Uma vez que temos segurança do diagnóstico certeiro, devemos realizar a investigação da presença
de lesões de órgãos alvo e comorbidades (dislipidemia, insuficiência renal, diabetes, sobrecarga
cardíaca, entre outros…). Para isso, uma investigação clínica e laboratorial se faz necessária. Os
elementos da avaliação mais importantes são:

a) Glicemia de jejum
b) Lipidograma
c) Ácido úrico plasmático
d) Creatinina
e) Potássio
f) Exame de urina tipo 1 (EAS)
g) Eletrocardiograma

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Lesões de órgão alvo

A HAS pode gerar o aparecimento de complicações diversas. Quando esta leva ao desenvolvimento
de uma lesão específica do ciclo natural da doença, chamamos de lesão de órgão alvo.
Vale lembrar que não são todos os pacientes que complicam com o aparecimento dessas
lesões. Alguns possuem características genéticas predisponentes, uns não têm uma aderência
terapêutica adequada enquanto outros não sabemos nem explicar porque passaram a sofrer tais
complicações.
Mas o fato é: pacientes diabéticos, com HAS estágio III e com lesões de órgão alvo são considerados
portadores de alto risco cardiovascular. E por isso, devem ter uma atenção redobrada no cuidado.
Abaixo vamos discutir os links mentais que devem estar na sua cabeça para que esse tema não seja
mais um problema na hora da prova.

Coração
Os principais danos aqui são a progressão da coronariopatia (angina, infarto agudo do miocárdio) e da
cardiopatia hipertensiva (hipertrofia de ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca).
Discutiremos mais sobre esse assunto na aula de Infarto Agudo do Miocárdio e na aula de
Insuficiência Cardíaca.

Cérebro
Nesse caso, devemos lembrar é claro das doenças cerebrovasculares (acidente vascular
encefálico, malformações arteriovenosas…) mas também doenças neurológicas como a própria
demência.
Discutiremos mais sobre esse assunto na aula de Acidente Vascular Encefálico.

Doença arterial periférica

A aterosclerose não ocorre somente nos vasos coronarianos mas também na vascularização
periférica. O paciente pode se apresentar inicialmente com dor durante o exercício físico que melhora
ao repouso (claudicação intermitente). Com o avançar da doença, a isquemia pode ser tão intensa
que o próprio membro do paciente entra em risco de necrose.

Retina
A retinopatia hipertensiva pode ser enquadrada através da classificação de Keith-Wagener-Barker.
“Caramba! Até para falar o nome é difícil, imagina decorar os critérios!” Concordo contigo. Mas ainda
bem que na hora da prova a grande maioria das vezes a única fase que precisas saber é a classificação
IV. Conforme descrito na tabela a seguir:

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Classificação da retinopatia hipertensiva de KWB

Grupo I Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar leves

Grupo II Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar mais acentuado e cruzamento arteríolo-venular

Grupo III Alterações do Grupo II, hemorragia retiniana e exsudatos

Grupo IV Alterações do Grupo III e papiledema

Classificação da retinopatia hipertensiva

O papiledema (edema de papila óptica) encontrado no grupo IV de KWB deve ser pesquisado através
da fundoscopia (um procedimento utilizado para avaliar o fundo de olho). Nesse cenário podemos
encontrar o “inchaço do disco óptico”, uma estrutura brancacenta para a qual convergem os vasos
retinianos.
Um modo prático de notar essa alteração patológica é perceber o borramento de sua margem:
geralmente o disco óptico tem uma margem bem definida. No caso do seu edema, essa margem fica
borrada:

Disco óptico bem definido: normal Disco óptico com borda borrada: papiledema

Vale lembrar a diferenciação na gênese de cada uma dessas alterações ao fundo de olho. O
Estreitamento arteriolar, alteração do reflexo arteriolar e cruzamento arteríolo-venular (grupos I e II)
costumam ser alterações originadas da hipertensão arterial de longa data.
Por outro lado, a hemorragia retiniana, exsudatos algodonosos e papiledema são (grupos III e IV)
característicos das crises hipertensivas (aumento expressivo e súbito dos níveis pressóricos).

Nefropatia
Assim como a retinopatia, esse aqui é um tema importantíssimo!
Nefroesclerose é o termo mais frequentemente utilizado para designar o quadro histológico renal
relacionado às fases benigna e maligna da hipertensão arterial essencial.
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Nesse caso são cobradas as duas formas de alterações histopatológicas que podem estar presentes:
a nefroesclerose benigna e maligna.

a) Nefroesclerose benigna: geralmente associada a hipertensão crônica, alguns pacientes

apresentam maior chance de desenvolver esta complicação como a população negra.
O achado precoce desta manifestação é a microalbuminúria (excreção urinária de albumina em
24h entre 30-300 mg) enquanto o achado histopatológico clássico é a arterioloesclerose hialina.

b) Nefroesclerose maligna: causada por níveis pressóricos altíssimos (crises hipertensivas).

Clinicamente, devemos suspeitar desta condição quando houver uma insuficiência renal
progressiva, associada a hematúria e proteinúria.
O achado histopatológico clássico é arterioloesclerose hiperplásica (“bulbo de cebola”)

Microscopia renal demonstrando as duas arterioloescleroses: hiperplásica (maligna) e hialina (benigna)

Tratamento
Este passo pode ser dividido em terapia não medicamentosa (dieta equilibrada, prática regular de exercícios
físicos, redução de estresse…) que deve ser prescrita para todos. E terapia medicamentosa que apresenta
algumas características específicas que costumam ser cobradas em provas (veremos abaixo quais).

Metas pressóricas
Uma informação breve mas que muito candidato bom pode se esquecer na hora da prova são as metas
pressóricas após início do tratamento. É isso mesmo! Os valores das metas ótimas de tratamento são
diferentes dos valores para diagnóstico de HAS. Checa a tabelinha abaixo:

Metas pressóricas de acordo com a IV Diretriz Brasileira

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Terapia medicamentosa
Existem inúmeras classes medicamentosas disponíveis para o tratamento da HAS. Mas há de se
lembrar que algumas dessas classes vêm apresentando nos últimos ensaios clínicos, melhores
resultados em relação à redução da mortalidade e progressão de complicações como lesão de órgão
alvo. Classificamos esses fármacos como droga de primeira linha. Ou seja, aquelas que devem ser
preferidas, via de regra, para o início do tratamento medicamentoso.
Por outro lado, existem aquelas que na população geral, não devem ser escolhidas logo de cara
pois não são tão efetivas quanto às de primeira linha. Chamamos esses medicamentos de drogas de
segunda linha. Por outro lado, estas ainda continuam disponíveis para casos específicos, quando o
paciente apresenta uma comorbidade ímpar que faz com que essas drogas de segunda linha, tornem-
se de primeira neles. Vamos entender melhor mais abaixo!

Fechei diagnóstico de HAS no meu paciente. Qual droga devo iniciar como de primeira escolha?
Isso aqui é importantíssimo, viu? Veja a listinha das drogas de primeira escolha:

a) Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA): Captopril, enalapril, lisinopril

b) Bloqueador do receptor de angiotensina (BRA): Losartana, valsartana
c) Bloqueador do canal de cálcio (BCC): Nifedipino, anlodipino
d) Diuréticos tiazídicos: Hidroclorotiazida, clortalidona

Beleza! Mas na prática, começo somente uma droga em dose máxima, posso começar logo com
duas, três...?
Aproveita e leva essa orientação para a sua prática clínica inclusive. Existem duas possibilidades: em
um paciente com diagnóstico de HAS podemos 1) iniciar a monoterapia com um dos medicamentos
de primeira linha ou 2) iniciar terapia combinada com dois medicamentos de primeira linha em dose
baixa. Esta última estratégia é válida à medida que tenta reduzir os efeitos adversos que costumam
aparecer com o aumento das doses prescritas.
Mas tome cuidado! Em um paciente com risco cardiovascular alto e naqueles com HAS estágio II
e III, já está indicado iniciarmos a terapia combinada (pelo menos duas drogas). Nesses casos pode
esquecer a monoterapia!

E como faço o seguimento do tratamento?

O médico assistente deve acompanhar o paciente acerca de efeitos colaterais indesejáveis e resposta
terapêutica nos níveis pressóricos. Vale lembrar que o paciente deve estar fazendo uso da medicação
por pelo menos 90 dias para afirmar que não houve boa resposta terapêutica.
Munido destas informações, o médico pode trocar o medicamento prescrito (caso haja aparecimento
de efeito colateral intolerável), aumentar a dose prescrita ou até mesmo adicionar uma nova droga
adjuvante (caso o alvo pressórico não seja alcançado).

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Hipertensão Arterial Sistêmica

Meu paciente já está fazendo uso de 3 drogas anti hipertensivas em dose máxima. Qual o
próximo passo?
Se o seu paciente faz uso de 3 medicamentos diferentes em dose máxima (e um deles é um diurético)
podemos afirmar que se trata de uma hipertensão resistente.
Afastando a possibilidade de uma hipertensão secundária, a 4ª droga a ser escolhida deve ser a
espironolactona.

Obs: Discutiremos com mais detalhes a hipertensão secundária na próxima seção.

ATENÇÃO

Vamos relembrar então essa abordagem:

1º. Devemos ter certeza do diagnóstico da hipertensão arterial, seja fazendo a

mensuração da pressão arterial no consultório repetidas vezes, seja solicitando
uma mensuração ambulatorial (MAPA) ou até mesmo residencial (MRPA).

2º. Prescrevemos a terapia não medicamentosa e a medicamentosa, em busca de

alvos pressóricos específicos.

3º. Nos preocupamos em escolher medicamentos tidos como de primeira escolha.

Podendo iniciar em monoterapia (se forem pacientes de baixo risco) ou em terapia
combinada (alto risco).

4º. Fazemos o seguimento, ajustando as medicações de acordo com a resposta

terapêutica apresentada e as reações adversas deflagradas. Ou seja, a
individualidade do paciente em questão.

Agora vamos entrar em uma parte quentíssima desse tema:

Quais são as características (riscos e benefícios) de cada um desses medicamentos para que entenda
de forma global meu paciente e saiba qual droga devo prescrever?
Vou te demonstrar isso através de uma tabela que demonstra em qual tipo de paciente há benefício
da droga em questão além dos riscos associados ao seu uso.

Ela pode parecer grande, mas realmente é bastante importante. Vou deixar bandeiras amarelas e
vermelhas nos pontos mais prevalentes nas provas mas não deixe de estudar o resto.

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Benefícios Negros, hipercalciúria idiopática

Diuréticos
Tiazídicos Riscos Câncer de pele não melanoma, hipovolemia, hiponatremia, hipocalemia,
hipomagnesemia, hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperuricemia

Benefícios Negros
BCC
Riscos Edema maleolar (principal), dermatite ocre, cefaleia
Drogas de
primeira
linha Nefropatas, Insuficiência cardíaca congestiva com fração de ejeção
Benefícios
IECA reduzida e IAM anterior extenso

Mulheres grávidas (teratogênicos), potássio > 5.5, estenose bilateral das

Riscos
artérias renais, tosse seca

Nefropatas, Insuficiência cardíaca congestiva com fração de ejeção

Benefícios
BRA reduzida e IAM anterior extenso

Mulheres grávidas (teratogênicos), potássio > 5.5, estenose bilateral das

Riscos
artérias renais
Benefícios
Cardiopatia isquêmica, taquiarritmias, enxaqueca
Beta bloqueador
Riscos Broncoespasmo, bradicardia (lembre-se também das contraindicações:
Asma, DPOC, intoxicação por cocaína e BAV de 2º e 3º graus)

Benefícios Doença renal crônica avançada (ClCr < 30 ml/min)

Diurético de alça
Riscos Hipovolemia

Hiperaldosteronismo primário, 4ª escolha para associação na Hipertensão

Benefícios
Drogas de Espironolactona Arterial Resistente
segunda
linha
Riscos Hipercalemia, ginecomastia

Benefícios Tratamento crônico da HAS na gestação

Metildopa

Riscos Reações autoimunes (ex: anemia hemolítica)

Benefícios Tratamento das crises hipertensivas na gestação

Hidralazina

Riscos Taquicardia reflexa

Benefícios e riscos associados aos principais medicamentos utilizados no tratamento da hipertensão arterial sistêmica
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Veja como isso pode ser cobrado de você!

(UNIFESP-2016) Mulher de 60 anos de idade hipertensa, diabética e dislipidêmica em

acompanhamento ambulatorial em uso de metformina 850 mg 2x ao dia, sinvastatina 20 mg/dia,
AAS 100 mg/dia, losartana 50 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia e anlodipino 5 mg/dia. Refere
que tem apresentado edema em membros inferiores e crise recorrente de gota. Quais medicamentos
seriam responsáveis respectivamente pelo edema e pela gota?

(A) Sinvastatina e losartana.

(B) Sinvastatina e hidroclorotiazida.
(C) Losartana e metformina.
(D) Anlodipino e losartana.
(E) Anlodipino e hidroclorotiazida

GABARITO: E

CCQ (Conteúdo chave da questão)

Reconhecer os principais efeitos colaterais dos bloqueadores de canais de cálcio e tiazídicos

O bom dessa questão que já traz logo duas importantes drogas usadas na terapêutica dessa doença
para serem discutidas. Ela tenta nos confundir citando uma paciente que tomava várias medicações,
uma situação clínica bem comum no nosso dia a dia, por isso a importância de diferenciar seus
principais efeitos adversos.

Hipertensão secundária
A maioria dos casos de hipertensão arterial sistêmica que vamos nos deparar na prática clínica é
considerada essencial ou primária. Esta é considerada idiopática, ou seja, até sabemos os critérios
multifatoriais que aumentam a sua probabilidade de aparecimento, mas a causa “preto no branco”
ainda é desconhecida.
Por outro lado, menos de 5% dos casos de HAS tem uma causa sobrejacente que explica os valores
pressóricos. E que se corrigida, pode, virtualmente levar à cura da hipertensão. A isso denominamos
hipertensão secundária.

Qual é o tipo de paciente em que eu devo investigar uma hipertensão de causa secundária?
O paciente com hipertensão resistente “verdadeira” (por hipertensão essencial - primária) costuma
ter uma evolução clínica progressiva: É aquele idosinho que trata HAS há 20 anos. Começou com
um captopril 25mg, mas de 10 anos para cá vem aumentando a dose e adicionando outras drogas
adjuvantes. Agora está tomando 3 anti hipertensivos (sendo um deles a hidroclorotiazida) para
conseguir compensar sua doença.
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Hipertensão Arterial Sistêmica

Por outro lado, um paciente jovem pré-púbere, ou adulto jovem sem fatores de risco ou até mesmo
um idoso previamente hígido que passa a apresentar uma hipertensão lábil com níveis altíssimos de
uma hora para outra… Ahhhh, querido mentorando… Esse é quem devemos investigar!

Idoso Jovem

Se essa hipertensão for resistente então, temos que suspeitar ainda mais! Ex: “Idoso de 87 anos,
diabético em uso de metformina e insulinoterapia. Chega ao seu consultório pois há 6 meses começou
a apresentar aumento dos níveis pressóricos. Conta que uma vez chegou a ir para a emergência com
220x130 de pressão. Já está iniciando a quarta droga anti hipertensiva neste período de 6 meses e
mesmo assim não consegue controlar os valores pressóricos...”

Então se liga no CCQ: Hipertensão resistente em paciente diagnosticado recentemente = suspeitar

de hipertensão secundária!

Agora vamos ver quais são as principais etiologias e o que você precisa saber sobre a sua clínica,
diagnóstico e tratamento para a prova:

Doença parenquimatosa renal

Deve ser suspeitada quando o paciente apresentar sinais além da hipertensão, insuficiência renal,
edema (anasarca) e proteinúria. Nesses casos, a doença renal em si é a própria causa da hipertensão
pelo acometimento dos mecanismos regulatórios.
O ultrassom de vias urinárias pode investigar a redução do diâmetro renal e perda da diferenciação
córtico medular, características da insuficiência renal. Além disso, uma taxa de filtração glomerular
baixa e a quantificação da proteinúria de 24 horas aumentada também suportam este diagnóstico.

Hipertensão renovascular
A gênese está especialmente na estenose de artéria renal. Este tipo de doente pode se apresentar
com sopro abdominal, hipocalemia e edema agudo de pulmão súbito. Vale lembrar que quando há
estenose de artéria renal, os IECA e BRA não devem ser usados pois há uma piora de função renal
súbita. Por isso, se em uma questão, o seu paciente apresentar esse tipo de complicação, suspeite
de estenose de artérias renais.
O diagnóstico baseia-se na visualização da estenose através de angiotomografia, angiorressonância
ou arteriografia.

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Hipertensão Arterial Sistêmica

Estenose de artéria renal por aterosclerose

Hiperaldosteronismo primário
Apresenta hipocalemia da mesma forma que a hipertensão renovascular. A diferença aqui está no
fato do paciente apresentar um nódulo adrenal (virá descrito na questão).
A investigação por exames de imagem pode ser feito através da tomografia computadorizada ou
ressonância de abdome.
Além disso temos um meio laboratorial de buscar esse diagnóstico...
Pense assim: geralmente a renina é o pontapé inicial que causará uma produção aumentada (no final
do metabolismo) de aldosterona. Ou seja, NORMALMENTE para se produzir aldosterona, precisa-se
de mais renina.
Só que nos portadores de hiperaldosteronismo primário, tem-se um tumor produtor de aldosterona que
não depende do estímulo metabólico via renina. Dessa forma, o tumor secreta bastante aldosterona
no sangue (aldosterona sérica > 15 ng/dL) apesar da atividade da renina plasmática estar baixíssima
pelo feedback negativo que a própria aldosterona exerce (relação aldosterona/atividade de renina
plasmática > 30).

Feocromocitoma
Quando este tumor produtor de catecolaminas cai em provas é acompanhado do seu quadro
clássico. Caracterizado por episódios paroxísticos de hipertensão arterial associado a uma descarga
catecolaminérgica: cefaleia, sudorese e palpitações.
A investigação por exames de imagem pode ser feito através da tomografia computadorizada ou
ressonância de abdome.
Mas também pode-se fazer a investigação laboratorial. Aqui é bem simples. Basta lembrar que deve
ser feita a mensuração das catecolaminas e de seus metabólitos no plasma e na urina de 24 horas.
O tratamento inicial deve ser feito com alfa 1 bloqueadores (fentolamina ou prazosin) sendo permitido
a associação de betabloqueadores após a introdução dos alfa bloqueadores. Mas lembre-se que o
tratamento definitivo baseia-se na ressecção cirúrgica (atenção ao enunciado das provas “qual o
tratamento inicial - definitivo?”
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Hipertensão Arterial Sistêmica

ATENÇÃO

Não se deve iniciar o tratamento com beta bloqueadores pelo risco de complicações graves e estímulo
aumentado dos receptores alfa! Dá uma olhada como esse conceito caiu na UERJ ano passado…

(UERJ - 2019) No preparo pré-operatório dos pacientes com feocromocitoma, a droga que NÃO deve
ser utilizada no início do controle da pressão arterial é:

(A) Fenoxibenzamina
(B) Metoprolol
(C) Nifedipina
(D) Prazosin

GABARITO: B

CCQ (Conteúdo chave da questão)

Conhecer a contraindicação dos beta bloqueadores no pré-operatório do feocromocitoma

Aborda o clássico CCQ sobre contraindicações importantes do uso de beta bloqueadores, tal como
no pré-operatório de feocromocitoma, uma causa de hipertensão secundária que frequentemente
cai nas provas. Pode ser cobrado dessa forma ou contando um caso clínico e perguntado o seu
diagnóstico. Aproveite e lembre da históra da intoxicação por cocaína, onde os beta bloqueadores,
por situação fisiopatológica similar, também são contraindicados.

Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

Extremamente comum em pacientes obesos e com alterações anatômicas cervicais (pescoço curto
e alargado), deve ser suspeitada naqueles doentes que se queixam de sonolência diurna e roncos. O
diagnóstico é fechado através da polissonografia.

Ilustração da obstrução de via aérea superior comum aos pacientes com SAOS

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Hipertensão Arterial Sistêmica

Coarctação de aorta
Apesar de poder ser encontrada em indivíduos adultos, na sua prova será descrita uma criança com
pulsos díspares entre membros superiores e inferiores (classicamente pulsos femorais diminuídos).
O diagnóstico baseia-se em ecocardiograma ou tomografia computadorizada e o tratamento é
cirúrgico.

Coarctação de aorta

Acidente cerebrovascular
Temos uma aula especialmente realizada para esse tema. Mas o que eu quero te lembrar nesse
momento é que os valores pressóricos nem sempre podem e devem ser reduzidos quando a
emergência hipertensiva se tratar de um acidente cerebrovascular. A explicação é pela existência
daquela zona de penumbra, lembra?

Há bastante divergência na literatura quanto aos limites, mas grava o seguinte:

a) Isquêmico sem indicação de trombólise: Tratar se PA acima de 220/120 mmHg

b) Isquêmico com indicação de trombólise: Tratar se PA acima de 185/110 mmHg
c) Hemorrágico: Tratar se hipertenso

Área central de necrose (azul), zona de penumbra ao redor (laranja) e uma região de isquemia leve sem necrose
(vermelho)
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Hipertensão Arterial Sistêmica

Crises hipertensivas
São aquelas situações nas quais, temos doentes com níveis pressóricos altíssimos ou
complicações graves relacionadas ao aumento de pressão. Podemos classificar em 3 situações
específicas, veja só:

Classificação

a) Pseudocrise
Situação em que ocorre aumento expressivo da pressão arterial (> 180/120 mmHg) devido
a uma causa tida como “artificial”. Ou seja, devido a dor ou estresse elevado por exemplo.
Uma causa frequente é a cefaleia tensional. Muitos pacientes se apresentam na emergência
com cefaleia leve a moderada e hipertensão. Nesses casos, uma hipótese é o aumento da
pressão arterial devido à dor vigente.
Para o tratamento da pseudocrise deve-se prescrever a terapia para a causa básica, que no
caso da dor é a analgesia apropriada, por exemplo.

b) Urgência hipertensiva
Define-se simplesmente pelo aumento dos valores pressóricos em >180/120 mmHg SEM
lesão de órgão alvo (infarto, dissecção aórtica, acidente vascular encefálico…). É aquele
típico paciente que entra na emergência assintomático, mas se queixando de “pressão de
200/130 mmHg em exame de rotina no trabalho”.
O tratamento dessa condição se baseia em anti hipertensivos orais, objetivando a
normalização da pressão arterial em 24-48 horas. Repetindo, não há necessidade da
normalização dos níveis pressóricos para alta hospitalar do paciente que chega com uma
urgência hipertensiva na emergência.

c) Emergência hipertensiva
Aqui os valores pressóricos não são tão importantes. Basta que haja hipertensão COM lesão
de órgão alvo. Nesse caso, devemos prescrever anti hipertensivos parenterais, a fim de
diminuir a pressão arterial média (PAM = (PAS+2PAD)/3) em torno de 10-15% na primeira
hora e no máximo 25% nas primeiras 24 horas. Esses valores se alteram de acordo com os
guidelines e condição clínica específica, mas os números apresentados são os mais usados
nas provas de residência de forma geral.

Releia novamente essas três classificações acima e tente acertar a questão a seguir!

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Hipertensão Arterial Sistêmica

(UERJ - 2015) João, 72 anos, hipertenso de longa data, em uso irregular de medicação, traz seu amigo
Carlos à unidade de saúde da família onde é cadastrado. Carlos, 70 anos, apresenta náuseas, tonteira,
cefaleia intensa, dificuldade de fala, fraqueza em dimídio direito e PA = 170 x 106 mmHg. Enquanto
Carlos é consultado, a enfermeira avalia João. Ela relata ao médico que ele está assintomático,
apesar da sua PA estar 180 x 110 mmHg. Sobre as impressões diagnósticas e condutas relacionadas
a esses pacientes, é CORRETO afirmar que:

(A) João apresenta elevação da pressão arterial e Carlos uma emergência hipertensiva; João
deverá ser submetido a uma redução rápida da PA.
(B) Carlos e João apresentam emergência hipertensiva e devem ser acompanhados na própria
unidade com anti-hipertensivos orais.
(C) João apresenta elevação da PA; Carlos apresenta emergência hipertensiva e deverá ser
transferido rapidamente para UPA.
(D) Carlos e João apresentam emergência hipertensiva e devem ser transferidos para UPA e
medicados com drogas parenterais.

GABARITO: C

CCQ (Conteúdo chave da questão)

Diferenciar a urgência da emergência hipertensiva
Mesmo sendo uma questão mais antiga (2015) fiz questão de inseri-la no material por caracterizar de
forma clara e direta a diferença entre urgência e emergência hipertensiva, tema que as bancas adoram
perguntar e muita gente acaba confundindo esses importantes conceitos. Além disso, exige também
o conhecimento sobre o tratamento imediato de cada um desses tipos de crises hipertensivas.

Barreto, o que eu preciso saber sobre as lesões de órgão alvo nas emergências hipertensivas?
Vou te passar agora as principais complicações, como identificá-las, os critérios diagnósticos e seu
tratamento específico. É o que cairá na sua prova!

Lesões específicas
a) Infarto agudo do miocárdio (IAM)
Basta lembrar que o tratamento da hipertensão nesse contexto deve ser feito com um anti
hipertensivo parenteral específico: a nitroglicerina! Isso ocorre pois o nitroprussiato pode
causar o fenômeno de “roubo coronariano”, piorando o prognóstico desse tipo de doente.

b) Edema agudo de pulmão (EAP)

O paciente apresenta dispneia com sinais de congestão importante, estertores crepitantes
bilaterais e possivelmente ortopneia. Lembre-se de manter uma alta suspeição clínica
principalmente naqueles pacientes com disfunção ventricular esquerda (insuficiência
cardíaca congestiva).
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Hipertensão Arterial Sistêmica

O tratamento baseia-se em morfina, diurético de alça (furosemida), nitroglicerina (tridil) ou

nitroprussiato. Tenha cuidado na prescrição do nitroprussiato caso o EAP esteja relacionado
com um IAM.

Radiografia de tórax demonstrando infiltrado bilateral compatível com edema pulmonar e

hipotransparência em seios costofrênicos sugerindo derrame pleural. Repare o “sitting” (sentado) no canto
superior direito possivelmente pela atitude ortopneica do paciente em questão.

c) Encefalopatia hipertensiva
Quadro caracterizado por alteração do nível de consciência, cefaleia e edema de papila (na
fundoscopia). O papiledema é causado pelo aumento da pressão intracraniana gerado pelo
pico hipertensivo. Vale lembrar que a ausência de sinais focais neurológicos é peça chave
na diferenciação de um acidente vascular encefálico (AVE).
O diagnóstico baseia-se geralmente na realização de uma tomografia de crânio para
diferenciar de um AVE. E o tratamento pode ser realizado com nitroprussiato, nicardipina
ou labetalol.

d) Dissecção aórtica
A clínica característica é a dor retroesternal de grande intensidade que irradia classicamente
para o dorso (interescapular). Pode-se encontrar também aparecimento de um sopro de
insuficiência aórtica (diastólico) e diferença de pulsos entre os membros superiores.
Para o diagnóstico, podemos prescrever ecocardiograma (transtorácico é de mais fácil
realização mas o transesofágico possui acurácia maior) caso o paciente esteja instável ou
até mesmo uma tomografia/ ressonância caso o paciente se encontre estável.
A classificação da dissecção aórtica é de extrema importância e frequentemente cai nas
suas provas:

• Quando acomete a aorta ascendente chamaremos de Stanford A.

• Quando não acomete a aorta ascendente chamaremos de Stanford B ou De Bakey III.
• As dissecções de Stanford A podem ser divididas em dois tipos: aquelas que acometem
apenas a aorta ascendente (De Bakey II) e aquelas que acometem simultaneamente
a aorta ascendente e descendente (De Bakey I).

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Hipertensão Arterial Sistêmica

Para o tratamento desta condição clínica devemos prescrever beta bloqueadores e

nitroprussiato. No caso de uma dissecção Stanford A o tratamento é sempre cirúrgico
enquanto no caso de uma dissecção Stanford B, podemos tentar o tratamento conservador
caso o paciente esteja estável.

#JJTop3

Qual medicamento deve ser escolhido para o tratamento da HAS essencial.

Tratamento das complicações hipertensivas.

Critérios diagnósticos da HAS.

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